Постановление от 8 февраля 2023 г. по делу № А56-28465/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru




ПОСТАНОВЛЕНИЕ


08 февраля 2023 года

Дело №

А56-28465/2022



Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Малышевой Н.Н., Константинова П.Ю., Куприяновой Е.В.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» ФИО1.(доверенность от 10.01.2022), от общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» ФИО2 (доверенность от 31.12.2022), от государственного учреждения «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» ФИО3 (доверенность от 04.07.2022),

рассмотрев 08.02.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 13.07.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.10.2022 по делу № А56-28465/2022,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго», адрес: 196084, Санкт-Петербург, Киевская ул., д. 5, корп. 4, пом. 20-Н, ОГРН <***>, ИНН <***> (далее – Общество), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», адрес: 115035, Москва, Пятницкая ул., д. 12, стр. 2, ОГРН <***>, ИНН <***> (правопреемник общества с ограниченной ответственностью «Капитал-полис Медицина», адрес: 190013, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, лит. З, каб. 201, ОГРН <***>, ИНН <***>; далее – Компания), о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи за 2021 год в сумме 5 626 580 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», адрес: 196006, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А, ОГРН <***>, ИНН <***> (далее – Фонд).

Решением суда от 13.07.2022, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 20.10.2022, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на незаконность и необоснованность судебных актов, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, нарушение судами норм материального права, просит решение и постановление отменить, исковые требования удовлетворить.

Податель жалобы утверждает, что судами дана ненадлежащая оценка его доводам. Общество, по его словам, объективно не имело возможности регулировать поток пациентов и не имело права отказать в медицинской помощи или перенаправить их в иную организацию. Общество считает, что добросовестно и в полном объеме исполнило свои обязательства. Следовательно, его услуги должны быть полностью оплачены.

В судебном заседании представитель Общества поддержал доводы кассационной жалобы, а представители Фонда и Компании, указав на правомерность судебных актов, просили оставить их без изменения.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Судами установлено и из материалов дела следует, что 28.01.2021 между Фондом, страховыми медицинскими организациями акционерным обществом «Городская страховая медицинская компания» (далее – АО «ГСМК»), обществом с ограниченной ответственностью «Капитал-полис Медицина», акционерным обществом «МАКС-М», обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», обществом с ограниченной ответственностью «Капитал МС», акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с одной стороны и Обществом с другой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) № 780361/2021 (далее – Договор), согласно которому Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу (которому выдан полис обязательного медицинского страхования) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации обязались оплачивать оказанную застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой медицинскую помощь.

Согласно пункту 7.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Обществом застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Обществу решением комиссии (далее – Комиссия), указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Обществом в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25-го числа месяца (включительно).

Общество обязано обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Обществу Комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Общества (пункт 8.1 Договора).

В силу пункта 8.8 Договора Общество обязуется представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС).

Приложением № 2 к Договору установлены объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год по всем шести страховым медицинским организациям в сумме 29 450 634 руб.

В течение 2021 года Комиссией неоднократно корректировались установленные для Общества объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств. В результате неоднократной корректировки в течение 2021 года решением Комиссии от 17.12.2021 № 9 были выделены объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств в размере 34 054 443 руб.

В рамках заключенного Договора в 2021 году Общество бесплатно оказало застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томография (МРТ) исследования за счет средств ОМС, в том числе 1392 исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема.

За 2021 год Общество оказало медицинскую помощь по ОМС на общую сумму 7 218 440 руб.

Общество в счет оплаты оказанной медицинской помощи, в установленный Договором срок направляло в адрес Компании соответствующие счета и реестры счетов пролеченных больных с перечнем проведенных исследований.

Страховая медицинская организация перечислила на расчетный счет Общества денежные средства в размере 1 591 860 руб. за оказанную Обществом в 2021 году медицинскую помощь по ОМС.

Таким образом, на 11.03.2022 сумма задолженности страховой медицинской организации, по расчетам Общества составила 5 626 580 руб.

Общество направило в адрес Компании претензию от 10.02.2022 № 2202.

Поскольку направленная Обществом претензия оставлена без удовлетворения, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, указав, что законодательством не предусмотрена возможность производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для Общества решением Комиссии, в удовлетворении исковых требований отказал.

Апелляционный суд с решением суда первой инстанции согласился, оставил его без изменения.

Изучив материалы дела, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения жалобы в силу следующего.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Принимая во внимание взаимосвязанные положения части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктов 121, 151 Правил ОМС, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации на квартал решением Комиссии, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям на квартал решением Комиссии, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС.

По условиям заключенного Договора на страховой медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных Обществу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом.

Судом первой инстанции установлено, что в результате неоднократной корректировки в течение 2021 года решением Комиссии от 17.12.2021 № 19 были выделены в общем итоге объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств (оказываемой в медицинской организации гражданам, застрахованным в Санкт-Петербурге) в размере 34 054 443 руб.

Общество согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и финансовых средств и не обжаловало решение Комиссии в установленном порядке.

Таким образом, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами в сфере ОМС уполномоченным коллегиальным органом определены виды и условия оказываемой Обществом медицинской помощи и установлены объемы их предоставления и финансовых средств на их оплату, в рамках которых Общество вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС, а Компания обязана оплачивать оказанные медицинские услуги.

Судами установлено, что в пределах распределенных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 2021 год, с учетом контроля счетов Фондом, страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме.

В силу пункта 4.3 Договора Компания при выявлении нарушений Обществом обязательств, установленных Договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Обществом медицинскую помощь по территориальной программе.

Исходя из материалов дела, Фонд в соответствии с пунктом 6.4. Договора и статьи 40 Закона № 326-ФЗ провел медико-экономический контроль полученных от Общества реестров счетов, по результатам которого отказал в оплате оказанных медицинских услуг в спорной сумме в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации.

Из положений Закона № 326-ФЗ и условий заключенного Договора следует, что оплата медицинской организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС осуществляется страховой медицинской организацией за счет целевых средств, предоставляемых ей территориальным фондом ОМС.

Страховая организация не располагает собственными денежными средствами на оплату услуг медицинской организации по ОМС, оплата производится исключительно после получения денежных средств от Фонда.

Учитывая изложенное, суды верно указали, что страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение как условий Договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

При таком положении суды правомерно отказали Обществу в удовлетворении иска.

Ввиду изложенного оснований для отмены обжалуемых судебных актов по приведенным в кассационной жалобе доводам не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в любом случае основаниями для отмены судебных актов в силу части 4 статьи 288 АПК РФ, судом кассационной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах кассационная жалоба Общества не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа.

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 13.07.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.10.2022 по делу № А56-28465/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» – без удовлетворения.



Председательствующий


Н.Н. Малышева


Судьи


ФИО4

ФИО5