Решение от 29 марта 2024 г. по делу № А11-413/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, 19, http://vladimir.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А11-413/2024
г. Владимир
29 марта 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена

18.03.2024

Решение в полном объеме изготовлено

29.03.2024

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Шпагиной С.А., рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Центральная городская больница города Коврова» (601915, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (115035, г. Москва, муниципальный округ Якиманка, наб. Кадашёвская, д. 30, ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 220 912 руб. 52 коп.,

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>),

без вызова лиц, участвующих в деле;

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Центральная городская больница города Коврова» (далее – истец, ГБУЗ ВО «Центральная городская больница города Коврова») обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ответчик, ООО «Капитал МС») о взыскании пени в сумме 220 912 руб. 52 коп. за период с 21.01.2021 по 08.09.2021 за нарушений условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.12.2018 № 059/19.

Ответчик в отзыве вх. от 15.02.2024 возразил против удовлетворения заявленных требований, при этом указал, что общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», в полном соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, утвержденным Правилами ОМС, обращалось в ТФОМС за выделением средств из нормированного страхового запаса, в связи с чем, сроки оплаты медицинской помощи согласно Порядку оплаты медицинской помощи, отраженному в Правилах ОМС, ставились в зависимость от даты получения Страховой медицинской организацией целевых средств, для оплаты оказанной медицинской помощи по ОМС из нормированного страхового запаса Территориального фонда, что в том числе, в полной мере согласуется с условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункты 5.1 и 14 договора). С учетом изложенного, в отсутствие целевых средств, полученных от Территориального фонда в достаточном объеме по дифференцированным подушевым нормативам, исполнение обязательств по оплате становится для Страховой медицинской организации - невозможным, по причинам от нее не зависящим, до получения от Территориального фонда средств из нормированного страхового запаса. Одновременно подпунктом 4.1. пункта 4 договора, закреплено, что страховая медицинская организация направляет средства оплату медицинской помощи в медицинскую организацию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования, путем перечисления указанных средств на расчетный счет Медицинской организации. Из материалов дела, следует, что указанные сроки, ответчиком - не нарушены.

Третье лицо (Территориальный фонд) в отзыве от 14.02.2024 № 05-771 указало, что расчеты за оказанную медицинскую помощь произведены в рамках действующего законодательства. Средства обязательного медицинского страхования, которыми располагал фонд в спорный период, направлены в страховые медицинские в полном объеме, средства нормированного страхового запаса в фонде отсутствовали. Средства, которыми располагала страховая медицинская организация также направлены в медицинскую организацию в полном объеме. Кроме того, заявило ходатайство о снижении суммы неустойки в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Стороны надлежащим образом извещены о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

Согласно части 5 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судья рассматривает дело в порядке упрощенного производства без вызова сторон после истечения сроков, установленных судом для представления доказательств и иных документов в соответствии с частью 3 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение арбитражного суда по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, принимается немедленно после разбирательства дела путем подписания судьей резолютивной части решения и приобщается к делу (часть 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации мотивированное решение арбитражного суда изготавливается в течение пяти дней со дня поступления от лица, участвующего в деле, соответствующего заявления или со дня подачи апелляционной жалобы

18.03.2024 суд подписал резолютивную часть решения по делу.

22.03.2024 в материалы дела от истца поступило заявление об изготовлении мотивированного решения.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Между ГБУЗ ВО «Центральная городская больница г. Коврова» (организация) и ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.12.2018 № 059/19, согласно пункту 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощьзастрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательногомедицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуетсяоплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии стерриториальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 4.1, 4.2 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно. До 25 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора (пункт 7.1 договора).

Срок действия настоящего договора с 01 января 2019 года по 31декабря 2019 года. Действие настоящего договора продлевается на следующийкалендарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении затридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Во исполнение условий договора в декабре 2020 года ГБУЗ ВО «Центральная городская больница г. Коврова» была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в ООО «Капитал Медицинское Страхование» в рамках программы ОМС.

11.01.2021 выставлены счета, и предъявлены реестры на оплату на сумму 39 904 095 руб. 99 коп.

Страховой медицинской организацией был проведен медико-экономический контроль за декабрь 2020 года, в результате которого с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 2 109 614 руб. 03 коп.

Таким образом, стоимость оказанной медицинской помощи застрахованным лицам в ООО «Капитал МС» в декабре 2020 года составила 37 794 481 руб. 96 коп.

Страховой медицинской организацией на авансирование медицинской помощи в организацию были перечислены денежные средства платежным поручением от 02.12.2020 № 4463 на сумму 14 700 000 руб.; платежным поручением от 24.12.2020 № 4843 на сумму 14 800 000 руб. Оплата медицинской помощи по ОМС на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов за декабрь 2020 года произведена в следующем порядке: 20.01.2021 платежным поручением № 268 на сумму 2 517 909 руб. 28 коп.; 01.09.2021 платежным поручением № 4214 на сумму 4 216 898 руб. 06 коп.; 08.09.2021 платежным поручением № 4496 на сумму 1 559 674 руб. 62 коп.

В связи с нарушением ответчиком условий договора в виде несвоевременного оплаты медицинской помощи истцом в адрес ООО «Капитал МС» была направлена претензия от 15.12.2023 № 12/2867 с требованием оплатить пени, предусмотренные пунктом 7.1 договора в сумме 220 912 руб. 52 коп. за период с 21.01.2021 по 08.09.2021.

Ответчик в ответе на претензию от 22.12.2023 № 5035 указал, что на основании п. 3.5 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2018 заключенного между ТФОМС по Владимирской области и филиалом, страховая организация вправе обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи. По результатам окончательного расчета за декабрь 2020 года, филиал обратился в ТФОМС за выделением дополнительных целевых средств из средств нормированного страхового запаса, для оплаты оказанной медицинской помощи (письмо исх. № 248 от 25.01.2021).

Письмом Территориального фонда ОМС №02-591 от 08.02.2021 Филиалу было отказано в предоставлении средств нормированного страхового запаса в соответствии пунктом 4.8.3. договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ввиду отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда ОМС для оплаты оказанной медицинской помощи за декабрь 2020 года.

Письмом №3197 от 13.08.2021 Филиал повторно обратился в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области за выделением целевых средств из нормированного страхового запаса для оплаты медицинской помощи за декабрь 2020 года.

Целевые средства из нормированного страхового запаса территориального фонда для оплаты медицинской помощи за декабрь 2020 года были получены Филиалом 01.09.2021 (платежное поручение №560081 от 01.092021) и 07.09.2021 (платежное поручение №633819 от 07.09.2021).

В соответствии с пунктом 2.15 договора о финансовом обеспечении, Филиал направил в течение трех рабочих дней целевые средства нормированного страхового запаса на оплату медицинской помощи за декабрь 2020 года в полном объеме.

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив представленные доказательства, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим обстоятельствам.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Правила настоящей главы применяются, в частности, к договорам оказания медицинских услуг.

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326- ФЗ) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 7 статьи 39 Закон N 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с пунктом 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (пункт 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 7.1 договора, заключенного между истцом и ответчиком, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора.

Истец считает, что ответчик несвоевременно оплатил оказанные медицинские услуги, в связи с чем, начислил неустойку за период с 21.01.2021 по 08.09.2021 в размере 220 912 руб. 52 коп.

Вместе с тем, в спорный период действовали Правила ОМС, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Предусмотренным в Правилах ОМС порядком оплаты (раздел IX) закреплено, что страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование) и заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (п. 123).

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования (пункт 124 Правил ОМС).

Территориальный фонд, в свою очередь, согласно п. 128 Правил ОМС, осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда) в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на авансирование, в размере, указанном в заявке на авансирование, но не более 50 процентов от размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанного в соответствии с пунктом 139 Правил ОМС, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование; со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов (с учетом остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды).

Пунктом 132 Правил ОМС закреплено, что при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства страховой медицинской организации предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда. Для получения средств из нормированного страхового запаса страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как следует из материалов дела, ответчик направил 18.01.2021 заявку в Территориальный фонд о выделении целевых денежных средств, на оплату реестров счетов ГБУЗ «Центральная городская больница города Коврова», в размере: 37 794 481,96 руб., о чем свидетельствует заявка на получение целевых денежных средств № 67.

При этом, Территориальный фонд, перечислил в страховую медицинскую организацию целевых денежных средств меньше, чем требовалось для оплаты медицинской помощи, оказанной ГБУЗ «Центральная городская больница города Коврова» в декабре 2020 года, то есть счетов было выставлено больше, чем полагалось Страховой медицинской организации по подушевым дифференцированным нормативам.

В качестве оплаты реестра счетов за декабрь 2020 года, Территориальный фонд, перечислил в ООО «Капитал МС» целевых денежных средств в размере 2 517 909,28 руб. (авансирование было произведено в декабре 2020 года на общую сумму 29 500 000 руб.). Таким образом, недостаток денежных средств ОМС, для окончательного расчета за декабрь 2020 года составил 5 776 572,68 руб.

Протоколом заседания комиссии Территориального фонда по проверке обоснованности обращения ООО «Капитал МС» за дополнительным финансированием на оплату медицинской помощи от 05.02.2021 № 39 было отказано в выделении дополнительного финансирования ввиду отсутствия финансового обеспечения, о чем письмом от 08.02.2021 № 02-593 третье лицо сообщило ответчику.

ООО «Капитал МС», начиная с марта 2021 года обращалось в Территориальный фонд за предоставлением средств из нормированного страхового запаса на погашение задолженности по договорам за декабрь 2020 года, в том числе в отношении ГБУЗ «Центральная городская больница города Коврова», о чем свидетельствуют обращения от 09.03.2021 № 918; 29.03.2021 № 1291; 24.05.2021 №2111/1; 04.06.2021 № 2263; 09.07.2021 №2780.

Таким образом, ответчик согласно требованиям порядка оплаты медицинской помощи по ОМС, утвержденным Правилами ОМС, обращался в Территориальный фонд за выделением средств из нормированного страхового запаса, в связи с чем, сроки оплаты медицинской помощи согласно порядку оплаты медицинской помощи, отраженному в Правилах ОМС, ставились в зависимость от даты получения страховой компанией средств для оплаты оказанной медицинской помощи по ОМС из нормированного страхового запаса территориального фонда, что в том числе, в полной мере согласуется с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 5.10.1 договора).

С учетом изложенного, в отсутствие целевых средств, полученных от территориального фонда в достаточном объеме по дифференцированным подушевым нормативам, исполнение обязательств по оплате становится для страховой компании невозможным по причинам от нее не зависящим до получения от территориального фонда средств из нормированного страхового запаса.

При этом обращение страховой компании в территориальный фонд, в том числе, с заявкой на выделение средств из нормированного страхового запаса, свидетельствует о том, что ответчик принял все меры для надлежащего исполнения обязательства по договорам в максимально кратчайшие сроки, а также для предотвращения (минимизации) возможных рисков. Фактически сроки оплаты медицинской помощи обусловлены объективной невозможностью осуществления ее в более ранние сроки.

Одновременно пунктом 142 Правил ОМС закреплено, что страховая медицинская организация направляет средства оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона об ОМС в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда.

В соответствии с пунктом 4.1 спорного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - комиссия) (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Протоколом заседания комиссии фонда по проверке обоснованности обращения страховой медицинской организации за дополнительным финансированием на оплату медицинской помощи от 27.08.2021 № 47 дополнительные средства были выделены и перечислены ООО «Капитал Медицинское Страхование» на основании распоряжений от 01.09.2021 № 262 и от 07.09.2021 № 265 платежными поручениями от 01.09.2021 № 560081, 07.09.2021 № 633819.

Страховая медицинская организация перечислила денежные средства медицинской организации за оказание спорных услуг 01.09.2021 и 08.09.2021.

Поскольку, получив 01.09.2021 и 07.09.2021 от Территориального фонда денежные средства ОМС, страховая медицинская организация перечислила их на счет медицинской организации 01.09.2021 и 08.09.2021, то есть в срок, установленный пунктом 4.1 договора и пунктом 142 Правил ОМС, то в рассматриваемой ситуации у медицинской организации отсутствуют правовые основания для начисления неустойки за нарушение страховой медицинской организацией срока оплаты медицинской помощи, оказанной по договору.

Данная позиция в отношении неустойки нашла свое отражение и в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515 по делу № А60-55881/2021.

Следовательно, арбитражный суд, оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

На основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на истца.

Руководствуясь статьями 17, 28, 65, 71, 110, 226 - 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

1. В иске отказать.

2. По заявлению лица, участвующего в деле, по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Заявление о составлении мотивированного решения арбитражного суда может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Решение арбитражного суда первой инстанции по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в арбитражный суд кассационной инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

С.А. Шпагина