Постановление от 29 января 2026 г. ФАС СКО (ФАС Северо-Кавказского округа)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА

Именем Российской Федерации


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А63-1652/2023
г. Краснодар
30 января 2026 года
Резолютивная часть постановления объявлена 29 января 2026 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 января 2026 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Посаженникова М.В., судей Герасименко А.Н. и Гиданкиной А.В., в отсутствие в судебном заседании заявителя – государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» – (ИНН <***>, ОГРН <***>), заинтересованного лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН <***>, ОГРН <***>), третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, – общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания "Ингосстрах-М"» (ИНН <***>, ОГРН <***>), надлежаще извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе посредством размещения информации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 27.06.2025 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.10.2025 по делу № А63-1652/2023, установил следующее.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (далее – учреждение, заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением (с учетом уточнения) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд) о признании недействительным решения от 10.11.2022 № 08/07-1144К в части признания необоснованными замечаний, отраженных в актах ЭКМП и экспертных заключениях СМО от 01.08.2022 № 1992912, № 1992556 по картам № 8929, № 10472, применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей неоплаты и обоснованным применения кода дефекта 3.2.2 и соответствующей неоплаты и штрафа; необоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО от 01.08.2022 № 1987000 по карте № 7640, применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплате, обоснованным применения кода 3.11 и соответствующей неоплаты; обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертных заключениях СМО от 01.08.2022 № 1987032, № 1992588, № 1986830, № 1992854 № 1992850, по картам № 9347, № 10146, № 10008, № 8493, № 10229, обоснованным применения кода дефекта 3.2.1 по указанным картам и соответствующей ему неоплаты.

Решением суда первой инстанции от 27.06.2025, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 06.10.2025, заявленные учреждением требования удовлетворены.

В кассационной жалобе фонд просит решение суда первой и постановление суда апелляционной инстанций отменить, принять по делу новый судебный акт.

Изучив материалы дела и доводы, изложенные в кассационной жалобе, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между фондом, учреждением и страховой медицинской организацией ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» заключен договор от 13.01.2021 № 260085 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховой медицинской организацией (далее – СМО) проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМПЦ) медицинских карт стационарных больных № 7640, № 8493, № 8929, № 9347, № 10008, № 10146, № 10229, № 10472.

Соответствующие экспертные заключения от 01.08.2022 направлены в учреждение 23.08.2022.

Учреждением в СМО направлены протоколы разногласий к указанным экспертным заключениям.

Письмом от 12.09.2022 № 2341 СМО уведомила заявителя о рассмотрении протоколов разногласий и отказе в пересмотре кодов дефектов

Не согласившись с указанным решением, заявитель 30.09.2022 направил в фонд претензии по экспертным заключениям СМО от 01.08.2022 № 1986830-ЭКМП, № 1992912-ЭКМП, № 1992556-ЭКМП, № 1992850-ЭКМП, № 1992588-ЭКМП, № 1992854-ЭКМП, № 1987000-ЭКМП, № 1987032-ЭКМП.

Согласно решению от 10.11.2022 № 08/07-1144К фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза), в результате которой, в частности, по картам № 7640, № 8929, № 10472 признаны необоснованными замечания, отраженные в акте ЭКМП и экспертных заключениях СМО, коды дефектов изменены, суммы неоплаты увеличены, применены штрафы; по картам № 8493, № 9347, № 10008, № 10146, № 10229 признаны необоснованными замечания, отраженные в акте ЭКМП и экспертных заключениях СМО, коды дефектов не изменены.

Учреждение, не согласившись с решение фонда в оспариваемой части, обратилось за защитой нарушенных прав в арбитражный суд.

Согласно частям 1 – 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно части 12 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу частей 3 – 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи, являющемуся приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок), отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи – относится к коду 3.11; невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица – относится к коду 3.2.1, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) – относится к коду 3.2.2.

Суды первой и апелляционной инстанций полно и всесторонне исследовали фактические обстоятельства дела и представленные лицами, участвующими в деле, доказательства.

Судебными инстанциями исследованы разногласия между лицами, участвующими в деле, относительно качества, объемов и порядка оказания медицинской помощи стационарных больных, и назначена соответствующая судебная экспертиза.

Согласно заключению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Пермский краевой онкологический диспансер» от 18.11.2024 по спорным медицинским картам при проведении реэкспертизы неверно установлены коды дефектов по каждому законченному случаю лечения.

Исследовав указанное экспертное заключение, суды пришли к обоснованному выводу о его соответствии требованиям действующего законодательства.

Надлежащим образом исследовав представленные в материалы дела документы, в том числе указанное экспертное заключение, судебные инстанции пришли к обоснованному выводу о несоответствии решения фонда в оспариваемой части требованиям действующего законодательства, и, как следствие, о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных учреждением требований.

Доводы подателя жалобы об обстоятельствах проведения экспертизы исследованы судами и получили надлежащую правовую оценку.

Доводы кассационной жалобы направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств, что в силу статей 286 и 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нормы права при рассмотрении дела применены правильно, нарушения процессуальных норм, влекущие отмену или изменение судебных актов (статья 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 27.06.2025 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.10.2025 по делу № А63-1652/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий М.В. Посаженников

Судьи А.Н. Герасименко

А.В. Гиданкина