Решение от 26 июля 2023 г. по делу № А43-36013/2021

367/2023-117061(2)



АРБИТРАЖНЫЙ СУД НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е Дело № А43-36013/2021

г. Нижний Новгород 26 июля 2023 года Резолютивная часть решения объявлена 19 июля 2023 года

Решение изготовлено в полном объеме 26 июля 2023 года Арбитражный суд Нижегородской области в составе: судьи Мукабенова Игоря Юрьевича (шифр дела 16-780) при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Шутовой Н.С., при участии в заседании представителей:

от ООО «Капитал Медицинское страхование»: ФИО1 (доверенность от 01.02.2023), рассмотрел в открытом судебном заседании заявление

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская поликлиника № 50 Приокского района города Нижнего Новгорода", г. Нижний Новгород (ОГРН <***> ИНН <***>), о признании незаконным решения от 07.10.2021 № 70 ТФОМС Нижегородской области по претензии ГБУЗ НО "Городская поликлиника № 50 Приокского района г. Нижнего Новгорода", вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, при участии в деле в качестве заинтересованного лица ООО «Капитал Медицинское страхование».

Заявитель, ТФОМС, надлежащим образом уведомленные о времени и месте проведения судебного разбирательства, своих представителей не направили. В связи с этим и на основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение дела проведено в отсутствие представителей указанных участников процесса по имеющимся в деле документам.

Как следует из материалов дела, Территориальный фонд, Поликлиника и ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М", ООО "Капитал МС", ООО "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед", АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключили договор от 25.01.2021 N 19-ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которых Поликлиника обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 7, 7.3 договора страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представление отчета о результатах такого контроля.

В рамках реализации указанных полномочий ООО "Капитал МС" в лице Нижегородского филиала провело в отношении Учреждения плановую тематическую медико-экономическую экспертизу качества законченных случаев лечения в условиях стационара на дому в 2020 году, по результатам которой выявлены 15 случаев из 23 оказания медицинской помощи с нарушением требований раздела 4 приложения N 8 к Приказу N 36 "Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации", код


дефекта 4.6.1 "Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы", что отражено в акте экспертизы качества медицинской помощи от 14.05.2021 N 001-к/т-33329-12/20.

По результатам экспертизы в отношении Поликлиники применены финансовые санкции в виде уменьшения финансирования в размере 313 869 рублей 90 копеек и в виде взыскания штрафных санкций в размере 58 702 рублей 95 копеек в соответствии с приложением N 34 к Тарифному соглашению на 2021 год.

Поликлиника, не согласившись с результатами экспертизы, проведенной ООО "Капитал МС", обратилась с претензией в ТФОМС Нижегородской области.

По результатам реэкспертизы Территориальный фонд принял решение от 07.10.2021 N 70, в котором признал правомерность применения кода 4.6.1 по 17 случаям оказания медицинской помощи (пункт 1) и финансовых санкций в виде уменьшения финансирования в размере 355 719 рублей 22 копеек и в виде штрафа в размере 66 530 рублей 01 копейки.

Не согласившись с указанным решением, ГБУЗ НО "Городская поликлиника N 50 Приокского района Г.Н. Новгорода" обратилось в суд с рассматриваемым требованием.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие двух условий:

- оспариваемый ненормативный акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону и иному нормативному правовому акту;

- оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили


оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию действующий на день оказания медицинских услуг" (далее - Порядок N 36), действовавший в период проверки.

В пункте 85 Порядка N 36 предусмотрено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

К нарушениям при оказании медицинской помощи относятся, в том числе: нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), в том числе сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-


специалистов) (подпункт 1); невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица (подпункт 3).

В силу пункта 88 Порядка N 36 уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение N 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда.

В соответствии с приложением N 8 к Порядку, основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта 4.6.1).

В части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

На территории Нижегородской области утверждено Тарифное соглашение на 2021 год (от 30.12.2020), которое устанавливает, в том числе, ответственность медицинских организаций.

Согласно разделу 4 "Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации" приложения N 34 Тарифного соглашения код дефекта 4.6.1 предусматривает применение к медицинской организации в том числе штрафных санкций (коэффициент для определения размера штрафа - 0,3).

В силу пункта 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.05.2019 N 108н, размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (С ),

шт

рассчитывается по формуле: С = РП х К

шт шт;

1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях: С = РП К,

шт А базовый х шт

где РП - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в

А базовый

амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля; К - коэффициент для определения размера штрафа;

шт

4) при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара: С = РП К, где РП - подушевой норматив финансирования,

шт СТ х шт СТ

установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с


порядком организации и проведения контроля; К - коэффициент для определения размера

шт

штрафа.

Размер коэффициента для определения размера штрафа (К ) по коду дефекта 4.6.1

шт

установлен в размере 0,3.

По результатам рассмотрения дела суд пришел к выводу, что применение кода нарушения 4.6.1 тарифного соглашения является обоснованным, в связи с чем отказал Учреждению в части признании незаконным пункта 1 решения от 07.10.2021 N 70.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 20.04.2022 заявленные требования были удовлетворены частично, оспариваемое решение признано незаконным в части его пункта 4.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 23.11.2022 решение суда первой инстанции от 20.04.2022 оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 03.04.2023 решение суда первой инстанции и постановление апелляционной инстанции отменены в части удовлетворения заявленного ГБУЗ требования и в этой части дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Нижегородской области.

Во исполнение указаний суда кассационной инстанции, суд оценил доводы заявителя о признании недействительным решения ТФОМС Нижегородской области в части пункта 4, предусматривающего применение к ГБУЗ НО "Городская поликлиника № 50" штрафа в сумме 66530,01 руб.

Штраф, применяемый за нарушения к медицинской организации, с коэффициентом, указанным в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ в приложении N 34 к Тарифному соглашению, законодателем определен согласно части 2 статьи 41 Закона N 326- ФЗ и пункта 149 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (в редакции от 25.09.2020, действовавшей на дату проведения контрольных мероприятий) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила), в соответствии с которыми определен и порядок оплаты медицинской помощи (часть 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ), как штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 149 названного приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара рассчитывается по формуле: Сшт = РПСТ х Кшт, где: РПСТ - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля; Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

Коэффициент для определения размера штрафа (0,3), указанный в пункте 149 Правил полностью коррелируется с аналогичным коэффициентом, указанном в Приложении N 34 Тарифного соглашения.

Нормы статьи 41 Закона 326-ФЗ, пункта 149 Правил, Приложения N 34 к Тарифному соглашению являются отсылочными нормами по отношению друг к другу и подлежат совокупному толкованию и применению в отношении нарушений, соответствующих коду 4.6.1, по сути вменено законодателем в обязательном порядке и не может применяться по усмотрению субъекта контроля.

В рассматриваемом случае при проведении повторной медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом по спорным случаям подтверждено нарушение в оказании медицинской помощи застрахованным лицам, соответствующие коду 4.6.1, в связи с чем применение к медицинской организации штрафных санкций произведено обоснованно, в соответствии с требованиями действующего законодательства.

При этом возможность применения санкций не может быть обусловлена наличием каких-либо иных условий помимо законодательно установленных, целью штрафных санкций


является предотвращение совершения нарушений повторно, с учетом характера выявленного нарушения, связанного с оказанием медицинской помощи.

При таких обстоятельствах оспариваемое решение ТФОМС Нижегородской области в части пункта 4, предусматривающего применение к ГБУЗ НО "Городская поликлиника N 50" штрафа в сумме 66530,01 руб., соответствует положениям действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Требование заявителя о снижении суммы начисленного штрафа в порядке статьи 333 ГК РФ не может быть рассмотрено в рамках настоящего спора, поскольку обязанность заявителя по уплате этого штрафа возникла на основании решения вынесенного страховой медицинской организацией в рамках выполнения данной организацией своих функций по заключенному с заявителем договору на оказание и оплату медицинской помощи.

В силу статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

По смыслу статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации задачей арбитражных судов является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В рассматриваемом случае удовлетворение заявления само по себе не приведет к восстановлению прав заявителя, которые он считает нарушенными, в связи с чем, требования ГБУЗ НО "Городская поликлиника N 50" удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 167-170, 180-182, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

заявленные требования государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская поликлиника № 50 Приокского района города Нижнего Новгорода", г. Нижний Новгород (ОГРН <***> ИНН <***>), о признании незаконным решения от 07.10.2021 № 70 ТФОМС Нижегородской области по претензии ГБУЗ НО "Городская поликлиника № 50 Приокского района г. Нижнего Новгорода", вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, оставить без удовлетворения.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Настоящее решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области.

Судья И.Ю. Мукабенов

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 30.05.2023 8:18:00Кому выдана Мукабенов Игорь Юрьевич