Решение от 17 сентября 2024 г. по делу № А12-7448/2024

Арбитражный суд Волгоградской области


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



г. Волгоград                                                                                     Дело № А12-7448/2024

«18» сентября 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 11.09.2024

Полный текст решения изготовлен  18.09.2024

Судья Арбитражного суда Волгоградской области Пятернина Е.С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Поповой А.И. (с использованием средств аудиозаписи), рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «МЕДТРАНС» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области, Администрации Волгоградской области об оспаривании решений, с участием в деле в качестве заинтересованных лиц – государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>), комитета здравоохранения Волгоградской области, государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая станция скорой медицинской помощи», некоммерческого партнерства «Волгоградская медицинская палата», Волгоградской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», государственного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 4», государственного учреждения здравоохранения «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 15»

в  судебном заседании участвуют:

от заявителя – ФИО1 по доверенности от 21.06.2024, ФИО2 по доверенности от 02.05.2024, ФИО3 по доверенности от 02.05.2024,

от ГУ «ТФОМС Волгоградской области» - ФИО4 по доверенности № 08-34/61 от 09.01.2024,

(в отсутствие остальных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени  и месте судебного разбирательства)

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «МЕДТРАНС» (далее -  ООО «МЕДТРАНС», общество, заявитель) с соблюдением установленного срока обратилось в Арбитражный суд Волгоградской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), содержащими следующие требования: признать незаконным решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области, оформленное выпиской из протокола №1 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области от 12.01.2024 в части выделения объемов и их финансового обеспечения скорой медицинской помощи для общества с ограниченной ответственностью «МЕДТРАНС», а так же оформленное выпиской из протокола №16 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области от 15.12.2023 в части выделения объемов и их финансового обеспечения скорой медицинской помощи для общества с ограниченной ответственностью «МЕДТРАНС».

К участию в деле в качестве заинтересованных лиц привлечены Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области, Администрация Волгоградской области об оспаривании решений, государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (далее - ГУ «ТФОМС Волгоградской области»), комитет здравоохранения Волгоградской области, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая станция скорой медицинской помощи» (далее – ГБУЗ «КССМП»), некоммерческого партнерства «Волгоградская медицинская палата» (далее – НП «Волгоградская медицинская палата»), Волгоградская областная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед»), общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал Медицинское Страхование»), государственного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 4» (далее – ГУЗ «Клиническая больница № 4»), государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 15» (далее – ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 15»).

В судебном заседании представители заявителя настаивали на удовлетворении заявленных требований.

Представитель ГУ «ТФОМС Волгоградской области» заявленные требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве.

Иные лица явку представителей в судебное заседание  не обеспечили, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом, в том числе публично путем  размещения,  в соответствии   с   частями 1, 6 статьи 121 АПК РФ,    информации о времени  и месте судебного заседания  на официальном сайте Арбитражного суда Волгоградской области в  информационно-телекоммуникационной  сети «Интернет» в разделе «Картотека Судебных дел».  Поскольку присутствие в судебном заседании лица, участвующего в деле, или его представителей относится к правам сторон, а не к обязанностям, а также с учетом надлежащего извещения  о времени и месте судебного заседания, суд считает возможным на основании статьи 156 АПК РФ  рассмотреть  дело в отсутствие  названных лиц.

В судебном заседании 04.11.2024, в порядке стати 163 АПК РФ, объявлен перерыв до 09 часов 30 минут 11.09.2024. После окончания перерыва судебное заседание продолжено.

Изучив представленные документы, выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, оценив их доводы, изложенные в заявлении и в отзывах, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, ООО «МЕДТРАНС» в соответствии с частью 1 статьи 15 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» является медицинской организацией в сфере ОМС, имеет лицензию на оказание медицинской деятельности № Л041-01146-34/00337273 от 21.09.2015.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон № 165-ФЗ), а также иными нормативными актами.

В силу статьи 7 Закона об ОМС издание нормативных правовых актов и методических указаний по осуществлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, которым в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» является Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Согласно статье 9 Закона об ОМС участниками ОМС являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьей 13 Закона об ОМС территориальные фонды ОМС созданы для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о деятельности комиссии) утверждено приложением № 1 к Приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 приложения № 1 к Приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Согласно части 9 статьи 10 Закона об ОМС объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями.

В Волгоградской области состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС утвержден постановлением Администрации Волгоградской области от 13.02.2017 № 51-п.

В полномочия Комиссии, которые определены Положением о деятельности Комиссии, являющимся приложением к Правилам ОМС (утвержден приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н), входит распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов между медицинскими организациями, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта РФ.

Критерии распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями определены пунктом 11 Положения о деятельности комиссии.

Судом установлено, что вопрос увеличения объёмов оказания скорой медицинской помощи для ООО «МЕДТРАНС»  в 2023 году рассматривался на заседаниях от 15.11.2023 года; 08.12.2023 года; 29.12.2023 года; 10.01.2024 года, по итогам которых приняты решения, которые истец полагает незаконными и подлежащими отмене.

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области и на основании приказа комитета здравоохранения Волгоградской области от 26.12.2022 №247н ООО «Медтранс» включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области в 2023 году.

29.12.2022 Комиссией, при распределении объёмов медицинской помощи между медицинскими организациями на 2023 год для ООО «МЕДТРАНС»  на 2023 год были установлены объёмы медицинской помощи на 2023 год в размере 7 200 вызовов скорой медицинской помощи (СМП).

31.01.2023 между ООО «МЕДТРАНС», ТФОМС и страховыми медицинскими организациями был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2023 год №160 от 31.01.2023, в условия которого включены объёмы оказания медицинской помощи в количестве 7 200 вызовов скорой медицинской помощи (приложение №1 к договору).

01.09.2023 письмом исх. №63 ООО «МЕДТРАНС» направило в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области, в комитет здравоохранения Волгоградской области, в ГУ «ТФОМС» Волгоградской области письмо с просьбой увеличить выделенный объём скорой медицинской помощи на 5 200 вызовов скорой медицинской помощи в связи с тем, что в адрес ООО «МЕДТРАНС» ежедневно поступает 40-50 вызовов от пациентов и выделенного объёма недостаточно для оказания всем нуждающимся пациентам экстренной помощи.

15.09.2023 решением комиссии, оформленным протоколом №12 от 15.09.2023 года была утверждена корректировка объёмов годовой медицинской помощи и объёмов её финансового обеспечения, ООО «МЕДТРАНС» дополнительно было выделено 800 вызовом СМП на сумму 2 631 147 руб.

10.10.2023 письмом исх. №76 ООО «МЕДТРАНС» направило в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области, в комитет здравоохранения Волгоградской области, в ГУ «ТФОМС Волгоградской области» письмо с просьбой рассмотреть вопрос о принятии к оплате счетов за сентябрь 2023 года, отклонённых по ошибке 62, в связи с фактическим выполнением вызовов в рамках плана-заказа на 2023 год без превышения годовых объёмов оказания медицинской помощи, утверждённых Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

15.11.2023 письмом исх. №83 ООО «МЕДТРАНС» направило в комиссию по разработке   территориальной   программы   обязательного   медицинского   страхования   в Волгоградской области, в комитет здравоохранения Волгоградской области, в ГУ «ТФОМС» Волгоградской области письмо с просьбой   рассмотреть на комиссии по разработке территориальной программы ОМС следующие вопросы:

1.         перераспределение выделенных объёмов медицинской помощи с увеличением годового плана-заказа для ООО «МЕДТРАНС»  на 3000 вызовов СМП.

2.         принять к оплате 911 случаев оказания медицинской помощи за август-октябрь 2023, отклонённых по ошибке 62, в связи с фактическим выполнением вызовов.

Основание обращения: сезонный рост обращаемости населения в службу 03, рост заболеваемости респираторно-вирусной инфекции, в том числе COVID 19, по причине которых увеличился объём оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме.

20.11.2023 года решением комиссии, оформленным протоколом №14 от 20.11.2023 ООО «МЕДТРАНС»  отказано в корректировке объёмов годовой медицинской помощи и объёмов её финансового обеспечения.

08.12.2023 исх. №87  ООО «МЕДТРАНС»   направило в комиссию по разработке   территориальной   программы   обязательного   медицинского   страхования   в Волгоградской области, в комитет здравоохранения Волгоградской области, в ГУ «ТФОМС» Волгоградской области письмо с просьбой   рассмотреть вопросы:

1)         принять к оплате 1311 случая оказания медицинской помощи за сентябрь-ноябрь 2023, отклонённых по ошибке 62, в связи с фактическим оказанием экстренной медицинской помощи.

2)         перераспределение выделенных объёмов медицинской помощи с увеличением годового плана-заказа на 3000 вызовов СМП.

15.12.2023 решением комиссии, оформленным протоколом №16 от 15.12.2023 ООО «МЕДТРАНС» отказано в корректировке объёмов годовой медицинской помощи и объёмов её финансового обеспечения на 1311 случаев.

10.01.2024 исх.№2 ООО «МЕДТРАНС»  направило в ГУ «ТФОМС» Волгоградской области письмо с просьбой принять к оплате 492 случая оказании медицинской помощи на сумму 1 401 159,00 за декабрь 2023 года, отклонённых по ошибке 62 в связи с фактическим оказанием экстренной медицинской помощи.

12.01.2024 решением комиссии, оформленным протоколом №1 от 12.01.2024 ООО «МЕДТРАНС»  отказано в корректировке объёмов годовой медицинской помощи и объёмов её финансового обеспечения.

Таким образом, решением комиссии, оформленным протоколом №16 от 15.12.2023, а также решением комиссии, оформленным протоколом №1 от 12.01.2024, было отказано ООО «МЕДТРАНС» в корректировке объёмов годовой медицинской помощи и объёмов её финансового обеспечения путём увеличения в общем объёме на 1803 вызовов СМП, несмотря на то, что именно на 1803 вызова СМП был превышен объём фактически оказанной медицинской помощи ООО «МЕДТРАНС». Фактически, годовой объём оказания медицинской помощи ООО «МЕДТРАНС» за 2023 год составил 9 802 вызова скорой медицинской помощи.

Считая решение комиссии, оформленное протоколом №16 от 15.12.2023 года, а также решение комиссии, оформленное протоколом №1 от 12.01.2024 года считаем незаконными, и нарушающими права и законные интересы, заявитель обратился в суд с настоящими требованиями.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ и пунктом 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления необходимо установление их несоответствия закону или иному нормативному правовому акту, наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также нарушения оспариваемым актом, решением и действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязанность доказывания законности совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые совершили действия (бездействие) (статья 65 и часть 5 статьи 200 Кодекса).

Согласно статье 4, подпункту «б» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона об ОМС, пункту 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

В силу статей 37, 38, 39 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно Положению о деятельности комиссии,  Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения о деятельности комиссии).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения о деятельности комиссии.

На основании пункта 8.1 Положения распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи; 2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи; 3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»; 4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

В соответствии с пунктом 9 Положения при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1)         порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2)         сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3)         соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4)         соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5)         соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6)         сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

В пункте 11 Положения определено, что распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

1)         количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2)         показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3)         количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4)         соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5)         необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6)         наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов

предоставления медицинской помощи;

7)         достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

8)         результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).

При распределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

В частности, в случае превышения объёмов, медицинская организация, руководствуясь ст. 157 Правил ОМС имеет право направить обращение в ТФОМС, комиссию о перераспределению объёмов.

Как следует из материалов дела, ООО «МЕДТРАНС» неоднократно обращалось в Комиссию с просьбами об увеличении объемов медицинской помощи.

Однако, Комиссия незаконно не учла фактически оказанные объёмы предоставленной медицинской помощи ООО «МЕДТРАНС» и, как следует из отзыва ответчика «ТФОМС Волгоградской области», приняла решение на основании неполной информации, без учёта фактических обстоятельств и предоставленных медицинской организацией документов. В частности, по запросу ТФОМС ГБУЗ «КССМП» предоставлены сведения о количестве переданных в течение 2023 года вызовов СМП в ООО  «МЕДТРАНС» с помесячной разбивкой. Как следует из письма ГБУЗ «КССМП», в адрес ООО  «МЕДТРАНС» было передано 3 981 вызовов, при этом, в письме не указано за какой период времени поступили данные вызовы. Именно на эти данные ссылается ТФОМС в качестве основания для отказа в корректировке объёмов медицинской помощи. При этом, Комиссия не учла, что медицинская организация скорой медицинской помощи вынуждена принимать также и вызовы, непосредственно поступающие в ООО  «МЕДТРАНС», поскольку медицинское учреждение не имеет законной возможности отказать гражданину в реализации его конституционного нрава на получение медицинской помощи, входящей в программу ОМС.

Согласно пунктам 9, 10 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (Зарегистрировано в Минюсте России 16.08.2013 № 29422), утверждённого Приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н (ред. от 21.02.2020) Вызов скорой медицинской помощи осуществляется: а) по телефону путем набора номеров «03», «103», «112» и (или) номеров телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь; б) с помощью коротких текстовых сообщений (SMS) при наличии технической возможности; (в ред. Приказа Минздрава России от 22.01.2016 №33н) в) при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь; г) при поступлении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, заполненной в электронном виде карточки вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме из информационных систем экстренных оперативных служб. В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи или специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В данном случае особенностью оказания медицинских услуг ООО «МЕДТРАНС» является не плановый, а экстренный характер медицинской помощи, не требующий отлагательств, связанный с угрозой жизни пациентов.

С 01.01.2013 служба скорой медицинской помощи работает в условиях обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.2 ст. 11 ФЗ «Об основах здоровья граждан» Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией н медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Время оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме важнейший критерий качества ее оказания. Согласно пункту 5 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь в неотложной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания. В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при оказании первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме время не должно превысить 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» прикрепление граждан на медицинское обслуживание осуществляется только при оказании им первичной медико-санитарной помощи. Оказание скорой медицинской помощи осуществляется вне зависимости от прикрепления пациентов к медицинской организации, следовательно, применение критерия по количеству прикрепленных к медицинскому учреждению лиц неприемлемо при распределении объемов скорой медицинской помощи.

Таким образом, единственным нормативно установленным критерием для выделения объемов медицинских услуг скорой помощи медицинским организациям является потребность в таких услугах застрахованных лиц.

В рассматриваемом случае, ООО «МЕДТРАНС» предоставлен, как в адрес Комиссии, так и в адрес ТФОМС полный перечень случаев оказания скорой медицинской помощи пациентам, осуществившим вызов в период с августа по декабрь 2023 года. Эти данные подтверждают объём реальной потребности населения в оказании скорой медицинской помощи в 2023 году. Комиссия обязана была учесть эти данные и произвести корректировку объёмов в соответствии с разделом XII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, однако, в нарушение установленных норм отказала в корректировке объёмов и приведении их в соответствие с реальными потребностями населения.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности.

Следует также отметить, что в итоге ООО «МЕДТРАНС» частично были выделены объемы медицинской помощи, что свидетельствует о том, что потенциально такая возможность имелась и на момент принятия оспариваемых решений.

На основании вышеизложенного, оценив представленные в материалы дела документы в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, оспариваемые решения признаются судом необоснованными и неправомерными, поскольку указанные решения вынесены без учета всех предложений заявителя, без учета фактических объемов оказанных медицинских услуг населению медицинским учреждением.

Принимая во внимание обстоятельства настоящего спора, и, учитывая, предмет заявленных требований, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных требований.

При этом суд отмечает, что срок, установленный для оспаривания ненормативного правового акта, установленный частью 4 статьи 198 АПК, заявителем не пропущен, поскольку электронные письма о решении Комиссии поступили в ООО «МЕДТРАНС» 26.12.2023 и 05.02.2024 соответственно, а в суд заявитель обратился 26.03.2024.

Расходы заявителя по уплате государственной пошлины в силу статьи 110 АПК РФ относятся на Администрацию Волгоградской области и подлежат взысканию в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями  167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Заявленные требования общества с ограниченной ответственностью «МЕДТРАНС» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) удовлетворить.

Признать незаконным решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области, оформленное выпиской из протокола №1 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области от 12.01.2024 в части выделения объемов и их финансового обеспечения скорой медицинской помощи для общества с ограниченной ответственностью «МЕДТРАНС», а так же оформленное выпиской из протокола №16 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области от 15.12.2023 в части выделения объемов и их финансового обеспечения скорой медицинской помощи для общества с ограниченной ответственностью «МЕДТРАНС».

Взыскать с Администрации Волгоградской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «МЕДТРАНС» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)  судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 6 000, 00 рублей.

Решение может быть обжаловано в установленном законом порядке в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Волгоградской области.



СУДЬЯ                                                                                                               Е.С. Пятернина