Решение от 30 октября 2018 г. по делу № А65-21393/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ул.Ново-Песочная, д.40, г.Казань, Республика Татарстан, 420107

E-mail: info@tatarstan.arbitr.ru

http://www.tatarstan.arbitr.ru

тел. (843) 533-50-00

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

г. КазаньДело № А65-21393/2018

Дата принятия решения – 30 октября 2018 года.

Дата объявления резолютивной части – 23 октября 2018 года.

Арбитражный суд Республики Татарстан

в составе:

председательствующий – судья Минапов А.Р.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Венковой Л.Э.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская детская больница №1" г.Казани, г.Казань (ОГРН <***>, ИНН <***>), к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан", г.Казань (ОГРН <***>, ИНН <***>), о признании недействительным решения № 07-03/211 рц от 05.04.2018г. и обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя,

с участием:

заявителя – представители: ФИО1 по доверенности от 10.07.2018г., ФИО2 по доверенности от 08.10.2018г.,

ответчика – представители: ФИО3 по доверенности от 29.12.2017г., ФИО4 по доверенности от 29.12.2017г.,

ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» – представитель не явился,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская детская больница №1" г.Казани, г.Казань (ОГРН <***>, ИНН <***>), (далее по тексту – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан", г.Казань (ОГРН <***>, ИНН <***>), (далее по тексту – ответчик, фонд) о признании недействительным решения № 07-03/211 рц от 05.04.2018г. и обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Информация о месте и времени судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Арбитражного суда Республики Татарстан в сети Интернет по адресу: www.tatarstan.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленном статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Арбитражный суд Республики Татарстан привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АкБарс-Мед» (далее по тексту – ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед»).

ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед», надлежащим образом извещенное о месте и времени рассмотрения дела, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило, в связи с чем, на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным рассмотрение дела в отсутствие представителя ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед».

В арбитражный суд от ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» поступил отзыв на заявление, а также ходатайство о рассмотрении заявления в отсутствие своего представителя.

В судебном заседании представитель заявителя огласил заявление.

Представитель ответчика просил отказать в удовлетворении заявления по основаниям, изложенным в отзыве.

Как следует из материалов дела, заявитель является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В ходе проведенной ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи по оказанному стационарному лечению пациента (полис ОМС №157734502) за период оказания медицинской помощи с 19.04.2017 по 26.04.2017 в отделении для новорожденных и недоношенных детей заявителя выявлены следующие нарушения: «согласно МКСБ диагноз «Конъюгационная желтуха, недоношенность 35 недель», уровень общего билирубина при поступлении на пятые сутки жизни – 330 ммоль/л. Лечение было направлено на борьбу с гипербилирубинемией. Проводилась инфузионная терапия, фототерапия. Неверно применен код МКБ Р07.1 и код КСГ 105.2, следовало применить код МКБ Р55.9 и код КСГ 108 соответственно. Пересчет стоимости лечения».

Результаты проведенной экспертизы отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи № К/17/экмп/15907-т от 15.09.2017, согласно которому имеет место дефект медицинской помощи 4.6.1 «Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы, размер финансирования (оплаты) заявителя уменьшен на 72 830 руб. 82 коп.

Не согласившись с данным актом, заявитель в порядке части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в адрес ответчика направил претензия от 04.10.2017 за № 1119.

18.10.2017 ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» и заявитель были уведомлены ответчиком о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы), силами привлеченного эксперта проведена указанная реэкспертиза. На основании экспертного заключения составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 07-03/211 рц от 05.04.2018 (далее по тексту – акт реэкспертизы, акт), которым ответчиком принято решение: претензию заявителя на акт экспертизы качества медицинской помощи общества с ограниченной ответственностью ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» № К/17/экмп/15907-т от 15.09.2017 оставить без удовлетворения. Подлежит применению страховой медицинской организацией ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» пункт 4.6.1 Перечня обязательств по случаю оказания медецинской помощи.

Не согласившись с указанным решением ответчика, отраженным в акте реэкспертизы, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Исследовав материалы дела, оценив представленные по делу доказательства в их совокупности, заслушав представителей сторон, суд пришел к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, Фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Частями 4, 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ повторные медикоэкономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Реэкспертиза проводится по претензиям медицинских организаций и акт реэкспертизы на претензию Учреждения является окончательным решением Фонда.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что оспариваемое решение Фонда, отраженное в акте реэкспертизы, которым на Учреждение возлагаются определенные обязанности, и который, по мнению Учреждения, не соответствует закону и нарушает его права и законные интересы, может быть оспорен в судебном порядке, предусмотренном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 19.12.2013 по делу № А55-35645/2012.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. Таким образом, ненормативный акт, действия (бездействие) государственного органа могут быть признаны недействительными (незаконными) при наличии одновременно двух условий: в случае, если данные ненормативный акт, действия (бездействие) не соответствуют закону и нарушают права и охраняемые законом интересы заявителя.

В соответствии с частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Заявитель в обоснование заявленных требований указывает, что организация проведения реэкспертизы и вынесение решения осуществлены ответчиком с грубыми нарушениями законодательства.

Данный довод заявителя суд признает ошибочным по следующим основаниям.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с указанным Законом Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 230).

Пунктом 73 Порядка № 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 74 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с п. 75 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что заявителем были представлены ответчику возражения на акт экспертизы качества медицинской помощи № К/17/экмп/15907-т от 15.09.2017. Факт направления ответчиком 18.10.2017 в адрес ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» и заявителя уведомления о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) заявителем не оспаривается.

Таким образом, ответчиком в соответствии с положениями части 3 статьи 43 Закона №326-ФЗ, пункта 74 Порядка № 230 рассмотрены поступившие от заявителя документы и организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Ссылки заявителя на пункты 40, 44, 45 Порядка № 230 судом отклоняются, поскольку данными пунктами регламентируется организация и проведение территориальным фондом обязательного медицинского страхования реэкспертизы в порядке контроля за страховыми медицинскими организациями, но не во порядке рассмотрения жалобы медицинской организации на заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в соответствии с главой XI данного Порядка.

С учетом изложенного суд приходит к выводу, что процедура проведения реэкспертизы по факту получения претензии от заявителя и принятия оспариваемого решения по её результатам соответствует требованиям Закона №326-ФЗ и Порядка № 230.

Как следует из экспертного заключения и акта реэкспертизы: «Согласно МКСБ №17/12330 проводимая терапия была направлена на лечение гипербилирубнемии. Проводиласьинфузионная терапия, фототерапия.

Оплата данного законченного случая лечения осуществлена по КСГ 105.2 - малая масса тела при рождении (код МКБ - Р07.1). Следовало применить код МКБ 10 – Р55.9 «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная», который соответствует КСГ 108. Факт некорректного применения тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы подтвердился. Пункт 4.6.1 Перечня обязательств применен обоснованно». Тем самым, выводы эксперта по результатам реэкспертизы совпали с вывода экспертизы, проведенной ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед».

Возражая относительно выводов, содержащихся в оспариваемом решении, заявитель указывает, что пациент рожден на сроке гестации 35 недель, масса при рождении 2 290 гр. получал лечение по поводу недоношенности: специализированная адаптированная смесь для недоношенных, инфузионная терапия с целью замещения (т.к. объем усваиваемого питания на фоне незрелости не соответствовал физиологическим потребностям).

Данный вывод заявителя суд признает несостоятельным в силу следующего.

В соответствии с национальным руководством «Неонатология» под редакцией академика РАМН ФИО5 2014 года, письмом Минздравсоцразвития РФ от 16.11.2011 « 15-0/10/2-11336 «О направлении методического письма «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении» пациенты, которым установлены диагнозы Р07.0 «Крайне малая масса тела при рождении» или Р07.1 «Другие случаи малой массы тела при рождении» нуждаются в следующем лечении:

- кувезном содержании;

- кислородной поддержке (методом ингаляции, ИВЛ, спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением);

- введение сурфактанта;

- парентеральном питании с учетом нутритивного статуса и необходимости его коррекции (по расчету белков, жиров, углеводов, калорий);

- коррекции метаболических нарушений с учетом метаболического статуса (глюкоза, кальций, натрий, калий, мочевина, кислотно-щелочного состояния).

Вместе с тем, на основании первичной медицинской документации, в том числе медицинской карты № 17/12330 стационарного больного, было установлено, что проводимая терапия была направлена на лечение гипербилирубинемии. Проводилась инфузорная терапия, фототерапия.

Данное обстоятельство подтверждается представленной заявителем рецензией на медицинскую карту стационарного больного №17/12330, из которой следует, что обследование в стационаре проведено с целью исключения других нарушений в адаптации недоношенного ребенка, а лечебные мероприятия включали подбор оптимального питания.

Доказательств, опровергающих выводы эксперта о выявленных нарушениях, зафиксированных в акте реэкспертизы, подтверждающих назначение и проведение указанных выше лечебных мероприятий, необходимых при диагнозе Р07.1 «Другие случаи малой массы тела при рождении», заявителем в материалы дела не представлено.

С учетом указанных обстоятельств, в отсутствие оснований сомневаться в компетентности и квалификации эксперта, проводившего реэкспертизу, суд приходит к выводу о подтвержденности факта некорректного применения тарифа по клинико-статистической группе, требующего его замены по результатам экспертизы (п. 4.6.1 дефектов медицинской помощи в соответствии с приложением 3 к Тарифному соглашению об оплате медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2017 год).

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что решение ответчика, отраженное в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, соответствует действующему законодательству, не нарушает законных прав и интересов заявителя, в связи с чем заявленные требования удовлетворению не подлежат.

В соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате госпошлины подлежат отнесению на заявителя, поскольку судебный акт по настоящему делу принят в пользу ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

в удовлетворении заявления Государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская детская больница №1" г. Казани отказать.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его вынесения.

Председательствующий судья А.Р. Минапов