Решение от 11 ноября 2020 г. по делу № А40-119054/2020

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-119054/20-14-880
г. Москва
11 ноября 2020 года
Резолютивная часть объявлена 28 октября 2020 г.

Дата изготовления решения в полном объеме 11 ноября 2020 г.

Арбитражный суд города Москвы в составе

председательствующего - судьи Лихачевой О.В.

Судьей единолично

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ушаковой Ю.Ю., с использованием средств аудиозаписи

рассмотрев дело по исковому заявлению ФГБУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России (ОГРН <***>)

к ответчику АО СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ СОГАЗ-МЕД (ОГРН <***>)

третьи лица: Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 11 026 081,55 руб.

в судебное заседание явились:

от истца – ФИО1 по доверенности от 10.02.2020 г.

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 18.01.2020 г.

от третьего лица- Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – ФИО3 по доверенности от 25.05.2020 г., ФИО4 по доверенности от 09.01.2020г.

от третьего лица Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – ФИО5 по доверенности от 27.12.2019г.

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании суммы задолженности в размере 11 026 081,55 руб.

Определением Арбитражного суда города Москвы от 05 августа 2020 г. по делу № А40-119054/20-14-880 привлечены Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (127473, <...>), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (127055, <...>) к участию в деле, в качестве третьих лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

В судебном заседании представитель истца огласил пояснения по иску, поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель ответчика исковые требования не признал, возражал по доводам представителя истца, огласил отзыв на иск.

Представители третьих лиц огласили пояснения, поддерживают правовую позицию ответчика.

Оценив материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

В обоснование заявленных требований истец указал, что между ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России (госпиталь, истец) и ООО ВТБ Медицинское страхование (СМО, ответчик) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 г. № ОМС-7264617/51-08, согласно условиям которого, госпиталь обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ООО "ВТБ МС" 26.03.2020 г. реорганизовано в форме присоединения к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Ссылается, что за оказанную застрахованным лицам в декабре 2019 года истцом выставлен к оплате СМО счет на общую сумму 11 026 081,55 руб.

Согласно Акту медико-экономического контроля от 20.01.2020 г. № 8143003R2129, предоставленному ответчику, оказанные госпиталем медицинские услуги на сумму 11 026 081,55 руб. исключены ответчиком из оплаты по причине того, что данные услуги оказаны сверх плановых объемов финансового обеспечения, установленных госпиталю Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Протоколом № 58 от 25.12.2019 г. заседания указанной Комиссии госпиталю отказано в дополнительных объемах.

Отмечает, что как следует из Актов МЭК, суммарная стоимость оказанных истцом медицинских услуг, застрахованным лицам, в указанный период составляет 11 026 081,55 руб. Акты МЭК содержат запись об ознакомлении с актом МЭК и расшифровкой дефектом. Полагает, что ответчик был согласен с качеством и объемом оказанных услуг в декабре 2019 г., в Акте МЭК дефекты оказания медицинской помощи ответчиком не зафиксированы. По мнению истца, медицинские услуги оказаны им качественно и надлежащим образом, и должны быть оплачены в полном объеме.

Досудебный порядок разрешения спора сторонами соблюден.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд исходит из следующего.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между федеральным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее - типовой договор).

Договор, заключенный Истцом с Ответчиком, согласован сторонами. В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Доказательств того, что Истец направлял в адрес Ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договора, в материалы дела не представлено. Также материалами дела не подтверждается, что Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Таким образом, указанный Договор считается заключенным и действительным,

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

На основании вышеизложенного суд первой инстанции приходит к выводу, что отказ Ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную Истцом с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами Договора, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу ст. 310 ГК РФ.

Напротив, фактические действия Истца по превышению установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий Договора, что, как раз, в силу п. 1 ст. 310 ГК РФ не допускается, поскольку такое право Истца не предусмотрено ни ГК РФ, ни положениями Федерального закона № 326-ФЗ, ни условиями заключенного Договора.

Довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования и вынужден оказать медицинскую помощь в объёме, превышающим установленный Комиссией противоречит действующему законодательству.

В силу пункта 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Судом первой инстанции установлено, что Истцом допущено нарушение существенных условий Договора, превышены как объемы оказания медицинской помощи, так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи.

За счет средств бюджета МГФОМС страховая медицинская организация оплачивала ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в объеме, превышающем установленный Комиссией, до тех пор, пока стоимость оказанной медицинской помощи укладывалась в установленный объем средств на оплату медицинской помощи.

После того, как ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России превысило объем средств на оплату медицинской помощи, выставленные счета не были оплачены.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции приходит к выводу о том, что Истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Кроме того, суд отмечает, что в сложившейся по данному вопросу судебной практике существуют два похожих, но по правовой природе разных термина: объем медицинской помощи (устанавливается в количественных показателях медицинских услуг - например, госпитализации, ЭКО) и объем средств на оплату медицинской помощи (денежные средства, в пределах которых медицинская организация может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

Согласно Протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия) от 27.12.2018 № 49 (с учетом корректировки, внесенной Протоколом заседания Комиссии от 29.10.2019 № 55) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России. Крайне важно, что ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России оказывало также медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях (ООО «Капитал МС», АО «Страховая группа «Спасские ворота - М», ООО "МСК "МЕДСТРАХ", АО «МАКС-М», ООО «СМК «РЕСО-Мед», ООО «СК «Ингосстрах-М»).

Объем медицинской помощи для ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России на год составил 3 325 случаев оказания стационаррной медицинской помощи с объемом финансового обеспечения 255 933 300 рублей.

На основании принятого Комиссией решения об установленных объемах стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО ВТБ Медицинское страхование и АО «СК «СОГАЗ-Мед».

Дополнительным соглашением от 17.01.2019 г. в приложении № 1 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.12.2016 г. № ОМС-7264617/51-08 сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год: 0 услуг в амбулаторных условиях, 1 388 услуг в стационарных условиях, 0 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, с финансовым объемом обеспечения оказания данных услуг в размере 80 003 719 руб.

Дополнительным соглашением от 13.03.2019 г. к договору внесены изменения в приложение № 1, в том числе, увеличено количество услуг, оказываемых в стационарных условиях, до 1 527 услуг, а также увеличен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи до 86 597 347 руб.

Дополнительным соглашением от 16.05.2019 г. к договору внесены изменения в приложение № 1, в том числе, увеличено количество услуг, оказываемых в стационарных условиях, до 1 536 услуг, а также увеличен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи до 82 003 719 руб.

Дополнительным соглашением от 08.08.2019 г. к договору внесены изменения в приложение № 1, в том числе, увеличено количество услуг, оказываемых в стационарных условиях, до 1 422 услуг, а также увеличен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи до 81 588 759,34 руб.

Дополнительным соглашением от 13.11.2019 г. к договору внесены изменения в приложение № 1, в том числе, увеличено количество услуг, оказываемых в стационарных условиях, до 2 073 услуг, а также увеличен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи до 81 209 030,88 руб.

Однако ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 4 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором, а именно:

Стационарная медицинская помощь - 1 282 услуги на общую сумму 100 766 339,27 руб.

Всего оказано услуг на общую сумму 100 766 339,27 руб.

Ответчиком оплачена оказанная медицинская помощь в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи, объем финансового обеспечения которой установлен Договором между МО и СМО в размере 81 209 030,88 руб., что не оспаривается Истцом.

После того, как ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета Ответчиком не были оплачены.

Обращаясь с требованием о перераспределении объемов медицинской помощи, медицинская организация должна доказать, что оказание соответствующей медицинской помощи не могло быть перенесено на более поздние периоды.

Истец указывает, что в соответствии с п. 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н (далее - Правила ОМС) установлена обязанность медицинской организации, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В свою очередь, Истец обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы с просьбой о выделении ему дополнительных объёмов медицинской помощи на 2019 год, а не с заявлением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств (письма от 11.06.2019 г. № 2713, от 21.08.2019 г. № 3512, от 13.09.2019 г. № 3778, от 24.10.2019 г. № 4237, от 12.02.2020 г. № 495). Все поступившие в Комиссию обращения ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России рассмотрены по существу, что подтверждается Протоколами заседания Комиссии № 50, 54, 58, 66, согласно которым, было принято решение оставить без изменения установленные для истца объемы медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской помощи для ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России.

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность её отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации, однако, Истцом по настоящему делу таких доказательств представлено не было.

Истец делает ошибочный вывод о том, что даже при превышении объёмов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, указанные медицинские услуги подпадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объёме, поскольку средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Закона об ОМС установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона об ОМС реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учётом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с п.п. 1,4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение №1 к Правилам ОМС) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 № 1703-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2019 год. Как указано в разделе 1 настоящих пояснений, на заседании Комиссии 27.12.2018 ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (статья 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения. Указанная позиция подтверждается судебной практикой, в частности, решением Арбитражного суда Свердловской области от 21.02.2020 и Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.06.2020 по делу № А60-61570/2019.

Довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать всем обратившимся к ней за медицинской помощью, в противном случае это может быть истолковано как нарушение права граждан на медицинскую помощь является необоснованным.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

Таким образом, нарушением, предусматривающим неоплату (неполную оплату) медицинской помощи является не отказ в оказании медицинской помощи, а предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, как требует того Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением № 8 к Порядку организации и приложением № 3 к договорам, заключенным между Сторонами).

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (ч. 2 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 152 Правил ОМС).

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с ч. 8 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Вместе с тем, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

Позиция МГФОМС подтверждается судебной практикой. Определением Верховного Суда Российской Федерации от 11.02.2019 по делу № А40-112520/2018 в передаче кассационной жалобы ООО «Центр ЭКО» отказано для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда Российской Федерации. Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа по делу № А53-32153/2015 и Арбитражного суда Северо-Западного округа по делу № А05-8055/2017 обжалуемые судебные акты оставлены без изменения, жалобы медицинских организаций - без удовлетворения.

Согласно указанным судебным актам судами установлено, что медицинская помощь, оказанная с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов, оплате не подлежит.

На основании изложенного, учитывая установленные по делу обстоятельства, суд первой инстанции к приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований. В иске следует отказать в полном объеме.

Государственная пошлина распределяется по правила ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст. ст. 4, 8, 9, 65, 75, 110, 167, 170, 171, 180, 181, 259 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) в Девятый арбитражный апелляционный суд и в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу в Арбитражный суд Московского округа путем подачи жалобы, через арбитражный суд, принявший решение.

Судья: О.В. Лихачева