Решение от 3 марта 2021 г. по делу № А83-4275/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

http://www.crimea.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А83-4275/2020
г. Симферополь
03 марта 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 24 февраля 2021 года.

В полном объеме решение изготовлено 03 марта 2021 года.


Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Куртлушаева М.И., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании заявление:

Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ИНН <***>)

третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация Крыммедстрах».

о признании недействительным Акта от 03.12.2019 № 262/12/19-О/МЭЭ/Пл


с участием представителей:

от заявителя – ФИО2., представитель по доверенности от 22.06.2020., личность установлена паспортом гражданина РФ;

от заинтересованного лица – ФИО3, представитель по доверенности №195 от 30.12.2020., личность установлена служебным удостоверением.


УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – Фонд, ТФОМС), согласно которого просит признать недействительным Акт от 03.12.2019 № 262/12/19-О/МЭЭ/Пл.

Требованиям мотивированы тем, что штрафные санкции, предусмотренные п. 4.4. Перечня оснований для отказа в выплате медицинской помощи, в виде неоплаты 90% стоимости лечения, являются необоснованными.

Фонд и третье лицо относительно заявленных требований возражали, предоставив отзывы, согласно которых Акт в полной мере отвечает требованиям действующего законодательства. В частности отметили, что Обществом допущены нарушения, которые свидетельствуют о наличии признаков искажения сведений в представленной в медицинской документации, соответствующие коду нарушения 4.4.

Будучи надлежащим образом извещенным, третье лицо явку своего представителя в итоговое судебное заседание не обеспечило.

Учитывая то, что неявка в судебное заседание лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом, не препятствует рассмотрению дела по существу в их отсутствие (ч. 3, ч. 5 ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), суд рассмотрел дело в отсутствие указанного представителя, по имеющимся в материалах дела документам.

Судом установлены следующие обстоятельства.

03.12.2019 должностным лицом Фонда, в пределах предоставленной компетенции в рамках проверки деятельности заявителя проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая, по результатам которой составлен Акт медико-экономической экспертизы страхового случай № 262/12/19-О/МЭЭ/Пл (далее - Акт) с выставленным кодом дефекта медицинской помощи/нарушения 4.4. (в соответствии с Приложением № 47 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год). Указано, что сумма неоплаты 42944,26 руб., подлежит оплате 4771,58 руб.

Полагая, что указанный Акт Фонда является недействительным, Общество обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Заслушав доводы сторон, исследовав представленные доказательства, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленных требований по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 и частью 3 статьи 201 АПК РФ, а также разъяснениями, изложенными в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, а решения и действия незаконными при одновременном их несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее - Порядок № 36).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по установленной форме и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Акт медико-экономической экспертизы и акт экспертизы качества медицинской помощи по своей правовой природе являются процессуальными документами, в которых излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, и служит одним из доказательств.

Таким образом, акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также акт экспертизы качества медицинской помощи - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности.

Оспариваемый акт медико-экономической экспертизы Фонда обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, следовательно, может быть обжалован в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В обоснование применения экспертом кода дефекта 4.4. заинтересованное лицо указывает на то, что история болезни не оформлена, вложены, не подклеены лист первичного осмотра, дневниковые записи с 09.02 по 13.02.2018 (ФИО пациента на листах дневниковых наблюдений не указаны), выписной эпикриз- копия.

Согласно п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля № 36, а также, Приложения № 41 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2019 год предусмотрено 90% снятия стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Указанный код дефекта и предусмотренная им финансовая санкция применяется, только в случае - наличия признаков искажения сведений, предоставленных в медицинской документации в виде дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

Приведенные специалистом экспертом обоснования применения финансовых санкций не соответствуют коду дефекта 4.4.

На основании части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Вместе с тем, Фондом не предоставлено суду надлежащих и допустимых доказательств относительно наличия в медицинской документации признаков искажений, недостоверной информации.

Исходя из мотивировки, приведенной экспертом в качестве обоснования применения кода дефекта, не усматривается в чем, по мнению эксперта, заключается искажение сведений либо их недостоверность, предоставленных в медицинской документации.

В этой связи, суд пришел к выводу, что штрафные санкции, предусмотренные п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, в виде неоплаты 90% стоимости лечения в сумме 42944,26 руб. не обоснованы.

Согласно ч. 2 ст. 201 АПК РФ - арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Принимая во внимание изложенное, заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме, а оспариваемый Акт Фонда признанию недействительным.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины следует взыскать с ТФОМС.

Руководствуясь, статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд именем Российской Федерации


Р Е Ш И Л:


1. Заявленные требования удовлетворить в полном объёме.

2. Признать Акт медико-экономической экспертизы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 03.12.2019 № 262/12/19-О/МЭЭ/Пл недействительным.

3. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ИНН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ИНН <***>) судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины, в сумме 3000,00 руб.


Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».



Судья М.И. Куртлушаев