Решение от 31 июля 2019 г. по делу № А31-15897/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-15897/2018
г. Кострома
31 июля 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 30 июля 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 31 июля 2019 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, ИНН <***>, ОГРН <***>

к ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Костромской области, г. Кострома,

о взыскании штрафа за нарушение договорных обязательств в сумме 571070,42 рубля

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, доверенность от 26.02.2019 № 06 № 639

от ответчика: ФИО3, доверенность от 01.11.2018 № 14/18,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома (далее – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Костромской области с заявлением к ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Костромской области (далее - ответчик, СМО) о взыскании штрафа за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 в общей сумме 571070 рублей 42 копейки.

В судебном заседании объявлялся перерыв с 23.07.2019 г. до 30.07.2019 г.

После перерыва представитель истца в судебное заседание не явился.

В соответствии с пунктом 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено без участия истца.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Фонд заключил с СМО договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № О3ф/2015, согласно которому территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» Фонд провел плановую тематическую проверку филиала СМО за период с 01.01.2018 по 31.03.2018.

По результатам проверки составлен Акт плановой тематической проверки филиала Общества с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» в Костромской области от 07 сентября 2018 года.

СМО, не согласившись с выявленными нарушениями, подписала указанный Акт проверки с протоколом разногласий от 14.09.2018. Фонд по результатам рассмотрения разногласий направил заключение в СМО от 26.09.2018 № 3807, частично согласившись с разногласиями.

Согласно Акту проверки с учетом рассмотренных разногласий выявлены следующие нарушения, допущенные СМО:

1. Нарушения сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в отношении 20 случаев (стр. 26-27 Акта с учетом пункта 11 ответа на разногласия к Акту).

Как установлено Актом проверки, СМО не переданы сведения о результатах проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи по 20 страховым случаям с летальным исходом.

Пунктом 6.3 Договора и 2.2 приложения № 3 к Договору от 01.11.2015 № 03 ф/2015 предусмотрена ответственность СМО за нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в виде штрафа в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения.

Сумма штрафа составила 60 000 (3000*20) рублей.

2. Представление Фонду недостоверной отчетности, выразившееся в несоответствии сведений, внесенных в отчетную форму № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» за период январь-март 2018 года данным проверки первичных учетных документов (таблицы 1, 3, 7, 8, 9 Акта).

Согласно Акту проверки сведения выявлены следующие несоответствия в отчетности № ПГ, представленной СМО в Фонд:

- по строкам 1 и 4 таблицы 3.1. «Результаты медико-экономического контроля» сведения о количестве предъявленных и принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС не соответствуют данным персонифицированного учета оказанной медицинской помощи (раздел 1.1 Акта с учетом заключения по п. 1 протокола разногласий);

- по строкам 1, 1.1, 2, 2.1 таблицы 3.3. «Результаты плановой медико-экономического экспертизы» сведения, как в части количества проведенных экспертиз (актов), так и рассмотренных страховых случаев, в том числе содержащих нарушения, не соответствуют количеству актов и страховых случаев, представленных СМО в ходе проверки (раздел 1.2, таблица № 3 Акта);

- по строкам 1, 1.1, 1.1.3, 1.1.3.1, 1.1.3.2 таблицы 5. «Кадры и их квалификационная характеристика» сведения по числу специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц при проведении экспертиз качества медицинской помощи, не соответствуют числу специалистов, проводивших экспертизы качества согласно представленным СМО в ходе проверки актам экспертиз качества медицинской помощи (раздел 1.3, таблица № 7 Акта с учетом заключения по п. 6 протокола разногласий);

- по строкам 1, 1.2, 2, 2.1 таблицы 3.6. «Результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи» сведения, как в части количества проведенных экспертиз (актов), так и рассмотренных страховых случаев, в том числе содержащих нарушения, не соответствуют количеству актов экспертиз и страховых случаев, представленных СМО в ходе проверки (раздел 1.4, таблица 8 Акта);

- по строкам 1, 2, 2.1 таблицы 3.7. «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи» сведения, как в части количества проведенных экспертиз (актов), так и рассмотренных страховых случаев, в том числе содержащих нарушения, не соответствуют количеству актов экспертиз и страховых случаев, представленных СМО в ходе проверки (раздел 1.4, таблица 8 Акта).

Согласно пункту 7 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № ОЗф/2015 за представление территориальному фонду недостоверной отчетности к СМО применяется штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, что составляет 10740,60 рублей.

Таким образом, сумма штрафа составила 10 740,60 рублей.

3. Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, и невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи в части:

- несоблюдения сроков проведения плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, а также целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям с летальным исходом при оказании медицинской помощи (раздел 1.5, таблицы №№ 10, 15 Акта с учетом заключения по п. 10, 12 Протокола разногласий);

- невыполнения объемов проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям с летальным исходом при оказании медицинской помощи, повторных обращений по поводу одного и того же заболевания, повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания, повторного оказания скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова скорой медицинской помощи (таблицы 10-13 Акта).

С учетом невыполнения объема целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания, повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания, повторного оказания скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова скорой медицинской при нарушения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком, к СМО применяются штрафные санкции в соответствии с Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств.

В соответствии с п. 11.2 (в ред. приказа Минздрава России от 16 февраля 2017 года № 62н) приложения № 3 к договору от 01.11.2015 № ОЗф/2015 нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Таким образом, сумма штрафа за январь-март 2018 года составила 500 329,82 руб. (1 336 936,41 руб.+1 806 497,22 руб.+ 1 859 864,60 руб.)* 10%)

Всего по Акту проверки сумма штрафов за нарушение договорных обязательств составила - 571 070,42 (60 000+10 740,60+500 329,82) рублей.

Фонд выставил страховой медицинской организации требование от 02.10.2018 № 55 об уплате штрафа по акту плановой тематической проверки от 07.09.2018 года на сумму 571 070,42 руб.

Установленный срок уплаты истек, но СМО штрафы не уплачены.

В связи с указанными обстоятельствами Фонд обратился в арбитражный суд с иском о взыскании штрафа в судебном порядке.

СМО представила отзыв, требования не признает. Считает, что при проведении плановой тематической проверки от 07.09.2018г. Фондом был нарушен Приказ ФФОМС от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования", так как описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), не содержит обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных актов.

В отношении нарушения сроков предоставления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, пояснил, что по всем 20 страховым случаям с летальным, исходом, указанным в иске, СМО были проведены экспертизы и результаты экспертных проверок были переданы в Фонд, при этом по всем этим актам Фондом в адрес СМО было направлено подтверждение о том, что по результатам форматно-логического контроля эти акты загружены в базу сведений об оказанной медицинской помощи Фонда: № 14 от 17.01.2018, № 409/26 от 19.01.2018, № 437 от 19.01.2018, № 449 от 19.01.2018, № 305 от 25.01.2018, № 404 от 25.01.2018, № 295/25 от 29.01.2018, № 409/27 от 29.01.2018, № 238/1 от 30.01.2018 , № 238/2 от 30.01.2018, № 242/2 от 30.01.2018, № 242/3 от 30.01.2018, № 293 от 30.01.2018, № 456 от 30.01.2018, № 408/2 от 07.02.2018, № 23 от 19.03.2018, № 23/1 от 19.03.2018, № 23/2 от 19.03.2018, № 23/3 от 19.03.2018, № 78 от 30.03.2018.

Вывод Фонда о представлении СМО недостоверной отчетности о количестве предъявленных и принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь не был доказан Фондом и не был подтвержден ни одним первичным документом по причине того, что ни один из 394753 счетов, предъявленных медицинскими организациями в СМО к оплате за проверяемый период, не только не проверялся комиссией Фонда, но даже не был запрошен для проверки.

В отношении несоответствия сведений о количестве проведенных плановых и целевых медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ) и экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), пояснил, что Филиал ежемесячно направляет в Фонд реестр МЭЭ и ЭКМП за каждый отчетный месяц, который полностью соответствует данным Формы № ПГ, т.к. именно сведения, указанные в этих реестрах и являются исходными данными для заполнения отчетной формы № ПГ.

Фондом необоснованно отдельные акты экспертных проверок СМО (МЭЭ и ЭКМП) были включены в форму № ПГ за 1 квартал 2018г. или исключены из отчетности формы № ПГ за 1 квартал 2018г., при этом наличие самих актов МЭЭ и ЭКМП, которые Фонд перераспределил по отчетным периодам в форме № ПГ по своему усмотрению, Фондом не оспаривается.

Фондом не представлены основания, почему выборка экспертных случаев именно Фонда подлежит проверке.

В период каждой проверки Фонд направляет в СМО таблицы с выборками конкретных случаев и предлагает провести их анализ. Эти таблицы, как правило, содержат тысячи записей. В представляемых Фондом для анализа таблицах отсутствуют поля, необходимые СМО для идентификации каждого случая в базе оказанной медицинской помощи СМО, анализ таблиц специалисты СМО вынуждены проводить вручную, что приводит к значительной потере времени специалистов СМО на проведение анализа этих таблиц.

Относительно выполнения филиалом ЭКМП по случаям летальных исходов. Экспертизы по случаям с летальным исходом в 1 квартале 2018 года выполнены филиалом в полном объеме. По случаям непредставления медицинской документации в СМО без объективных причин к МО применены штрафные санкции по коду 4.1.

В ходе проверки Фонду были предоставлены подтверждения выполнения целевых ЭКМП с летальным исходом по 235 случаям и 1 письмо МО о не предоставлении первичной медицинской документации по причине ее нахождения в бюро судмедэкспертизы (вх. № 415 от 27.03.2018).

Таким образом, выводы ТФОМС относительно не выполнения СМО объемов и сроков целевых экспертиз не основаны на данных первичных документов.

По указанным в акте комплексной проверки Фондом основаниям СМО дополнительно к утвержденному плану следовало провести еще 5862 целевых экспертизы что для СМО не представляло возможности в связи с недостаточной укомплектованностью экспертами качества медицинской помощи СМО (всего 4 человека), а также в связи с недостаточной укомплектованностью экспертами территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Кроме того, такое количество целевых экспертиз превышает норматив экспертиз, установленный Порядком на отчетный период для СМО.

Также просит учесть, что выявленные нарушения носят формальный характер, не привели к нарушению прав застрахованных лиц, размер штрафа не соответствует тяжести и характеру допущенных нарушений, в связи с чем просит его уменьшить до 1 процента от взыскиваемой суммы

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно положениям, предусмотренным частью 2 статьи 9, частями 3 и 4 статьи 65 АПК РФ, лица, участвующие в деле, вправе знать об аргументах друг друга и обязаны раскрыть доказательства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле, заблаговременно, до начала судебного разбирательства, учитывая при этом, что они несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими соответствующих процессуальных действий.

В соответствии с частями 1- 5 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что со держащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Вместе с тем положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»).

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ Фонд заключил с СМО договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № О3ф/2015, согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1. Договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к настоящему договору.

Согласно пунктам 7 и 9 Договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Согласно Акту проверки с учетом рассмотренных разногласий СМО вменено нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в отношении 20 случаев (стр. 26-27 Акта с учетом пункта 11 ответа на разногласия к Акту).

В соответствии с пунктом 9 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 2.20 Договора СМО обязалась представлять ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункту 2.23 Договора СМО также обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В силу пункта 14 части 4 статьи 44 Федерального закона № 326-ФЗ к сведениям о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относятся сведения о результатах проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как указывает Фонд, СМО не переданы сведения о результатах проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи по 20 страховым случаям с летальным исходом.

Пунктом 6.3 Договора и 2.2 приложения № 3 к Договору от 01.11.2015 № 03 ф/2015 предусмотрена ответственность СМО за нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в виде штрафа в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, сумма штрафа составила 60 000 (3 000*20) рублей.

Вместе с тем, как следует из материалов дела, СМО были проведены экспертизы и результаты экспертных проверок были переданы в Фонд, при этом по всем этим актам Фондом в адрес СМО было направлено подтверждение о том, что по результатам форматно-логического контроля эти акты загружены в базу сведений об оказанной медицинской помощи Фонда: № 14 от 17.01.2018, № 409/26 от 19.01.2018, № 437 от 19.01.2018, № 449 от 19.01.2018, № 305 от 25.01.2018, № 404 от 25.01.2018, № 295/25 от 29.01.2018, № 409/27 от 29.01.2018, № 238/1 от 30.01.2018 , № 238/2 от 30.01.2018, № 242/2 от 30.01.2018, № 242/3 от 30.01.2018, № 293 от 30.01.2018, № 456 от 30.01.2018, № 408/2 от 07.02.2018, № 23 от 19.03.2018, № 23/1 от 19.03.2018, № 23/2 от 19.03.2018, № 23/3 от 19.03.2018, № 78 от 30.03.2018. В материалы дела представлены доказательства передачи файлов (листы дела 129-130). Кроме того, в ходе рассмотрения дела представитель Фонда признал, что данные файлы были переданы в электронном виде, но по неизвестным причинам они не отразились в базе данных Фонда.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу о недоказанности наличия в действиях СМО вмененного нарушения в данной части и отсутствии оснований для начисления штрафа в размере 60000 рублей.

СМО также вменено представление Фонду недостоверной отчетности, выразившееся в несоответствии сведений, внесенных в отчетную форму № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» за период январь-март 2018 года данным проверки первичных учетных документов (таблицы 1, 3, 7, 8, 9 Акта).

В соответствии с пунктом 9 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.20 Договора СМО обязана ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона.

Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 утверждены форма и порядок ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

Согласно Акту проверки сведения выявлены следующие несоответствия в отчетности № ПГ, представленной СМО в Фонд:

по строкам 1 и 4 таблицы 3.1. «Результаты медико-экономического контроля» сведения о количестве предъявленных и принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС не соответствуют данным персонифицированного учета оказанной медицинской помощи (раздел 1.1 Акта с учетом заключения по п. 1 протокола разногласий);

по строкам 1, 1.1, 2, 2.1 таблицы 3.3. «Результаты плановой медико-экономического экспертизы» сведения, как в части количества проведенных экспертиз (актов), так и рассмотренных страховых случаев, в том числе содержащих нарушения, не соответствуют количеству актов и страховых случаев, представленных СМО в ходе проверки (раздел 1.2, таблица № 3 Акта);

по строкам 1, 1.1, 1.1.3, 1.1.3.1, 1.1.3.2 таблицы 5. «Кадры и их квалификационная характеристика» сведения по числу специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц при проведении экспертиз качества медицинской помощи, не соответствуют числу специалистов, проводивших экспертизы качества согласно представленным СМО в ходе проверки актам экспертиз качества медицинской помощи (раздел 1.3, таблица № 7 Акта с учетом заключения по п. 6 протокола разногласий);

по строкам 1, 1.2, 2, 2.1 таблицы 3.6. «Результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи» сведения, как в части количества проведенных экспертиз (актов), так и рассмотренных страховых случаев, в том числе содержащих нарушения, не соответствуют количеству актов экспертиз и страховых случаев, представленных СМО в ходе проверки (раздел 1.4, таблица 8 Акта);

по строкам 1, 2, 2.1 таблицы 3.7. «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи» сведения, как в части количества проведенных экспертиз (актов), так и рассмотренных страховых случаев, в том числе содержащих нарушения, не соответствуют количеству актов экспертиз и страховых случаев, представленных СМО в ходе проверки (раздел 1.4, таблица 8 Акта).

Согласно пункту 7 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № ОЗф/2015 за представление территориальному фонду недостоверной отчетности к СМО применяется штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, что составляет 10 740,60 рублей.

Таким образом, сумма штрафа составила 10740,60 рублей.

Суд, исследовав материалы дела, оценив фактические обстоятельства, признает доказанным наличие вмененного СМО нарушения в данной части.

СМО вменено нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, и невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи в части:

несоблюдения сроков проведения плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, а также целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям с летальным исходом при оказании медицинской помощи (раздел 1.5, таблицы №№ 10, 15 Акта с учетом заключения по п. 10, 12 Протокола разногласий)

невыполнения объемов проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям с летальным исходом при оказании медицинской помощи, повторных обращений по поводу одного и того же заболевания, повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания, повторного оказания скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова скорой медицинской помощи (таблицы 10-13 Акта).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.23 Договора СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Подпунктами а) и б) пункта 14 порядка организации контроля установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях (в редакции, действующей в проверяемом периоде):

- повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: втечение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, втечение 90 дней - при повторной госпитализации;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чемна 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи илисредне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде сзаболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинскойпомощи.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Количество целевых медико-экономических экспертиз определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

Согласно подпунктам в) и е) пункта 25 порядка организации контроля целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе в случаях:

-летальных исходов;

-повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Указанные требования страховой медицинской организацией не соблюдены в полном объеме.

С учетом невыполнения объема целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания, повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания, повторного оказания скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова скорой медицинской при нарушения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком, к СМО применяются штрафные санкции в соответствии с Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств.

В соответствии с п. 11.2 (в ред. приказа Минздрава России от 16 февраля 2017 года № 62н) приложения № 3 к договору от 01.11.2015 № О3ф/2015 нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Таким образом, сумма штрафа за январь-март 2018 года составляет 500329,82 руб. (1 336 936,41 руб.+1 806 497,22 руб.+ 1 859 864,60 руб.)* 10%).

В данной части суд признает также доказанным факт наличия выявленных нарушений.

Согласно части 12 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункту 7 Договора страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Фонд выставил страховой медицинской организации требование от 02.10.2018 № 55 об уплате штрафа по акту плановой тематической проверки от 07.09.2018 года на сумму 571 070,42 руб. Требование получено СМО 02.10.2018. Установленный срок уплаты истек, но до настоящего времени штрафы не уплачены СМО.

Расчет суммы, подлежащей уплате по требованиям, СМО не оспаривается.

Доводы СМО приведенные в отзыве и дополнениях к нему суд отклоняет исходя из следующего.

Как указано СМО в отзыве на исковое заявление, за проверяемый период медицинскими организациями представлено 394753 счетов с реестрами, проверка которых сплошным методом не представляется возможной. При этом, сведения персонифицированного учета об оказанной медицинской помощи, представленные страховой медицинской организацией в установленном порядке, не соответствуют сведениям по строкам 1 и 4 таблицы 3.1. «Результаты медико-экономического контроля» о количестве предъявленных и принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС».

Первичные отчетные документы находятся непосредственно в СМО, при этом в подтверждение своих доводов СМО не представлено каких-либо документальных и иных доказательств, свидетельствующих о предоставлении достоверных сведений.

В таблицах 3.3., 3.6., 3.7., отчетной формы сведения как в части количества проведенных экспертиз (актов), так и рассмотренных страховых случаев, в том числе содержащих нарушения, не соответствуют количеству актов экспертиз и страховых случаев, представленных СМО в ходе проверки.

В соответствии с приказом ФОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» в сведениях формы ПГ отражается количество проведенных экспертиз и соответственно рассмотренных страховых случаев.

В соответствии с типовыми формами актов всех видов экспертиз, утвержденными приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», во всех актах в обязательном порядке указывается дата проведения экспертизы.

Так, по датам актов и соответствующему периоду проведения экспертизы СМО, проверкой Фонда сплошным методом произведен подсчет количества актов и страховых случаев, на основании которого выявлено несоответствие данных о проведенных экспертизах, отраженных СМО в отчетности за 1 квартал 2018 года.

Разъяснений в указанной части от уполномоченных органов вопреки доводам СМО, не требуется.

Каких-либо объективных доказательств, подтверждающих достоверность внесенных в отчетную форму сведений, СМО в судебное заседание не представлено.

Сведения по числу специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц при проведении экспертиз качества медицинской помощи, не соответствуют числу специалистов, проводивших экспертизы качества согласно представленным СМО в ходе проверки актам экспертиз качества медицинской помощи (таблицы 6-7, стр. 7-9 акта проверки Фонда).

Подсчет количества специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц при проведении СМО экспертиз качества медицинской помощи, проводился сплошным методом и основывался на материалах, представленных СМО проверке.

В соответствии с приказом ФОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» в таблице 5. «Кадры и их квалификационная характеристика» указывается числом специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, работающих в качестве штатных сотрудников и привлекаемых на договорной основе в ТФОМС и СМО за соответствующий отчетный период, что соответствует отчетному и проверяемому периоду 1 квартал 2018 года.

Доводы в отзыве СМО не подтверждены фактическими и документальными данными (актами экспертиз), подтверждающими факты проведения специалистами экспертных мероприятий в проверяемом периоде.

При этом проверкой Фонда обоснованно не взяты во внимание акты экспертных мероприятий СМО, датированные иным периодом, не входящим в период проверки.

Располагая первичными документами, СМО не представила каких-либо документов и доказательств, подтверждающих свои доводы и опровергающих выводы Фонда.

Как следует из материалов дела, по данным персонифицированного учета оказанной медицинской помощи Фонда на основании сведений СМО за 1 квартал 2018 и доведенным до СМО в рамках проверки были установлены случаи, подлежащие проведению целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с п.п. 14 и 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230.

Как установлено в ходе проверки и по данным, представленным СМО, установленные порядком проведения контроля требования страховой медицинской организацией не соблюдены, процент выполненных целевых экспертиз существенно занижен по каждому основанию, требующему ее проведения (за исключением летальных исходов).

В отношении довода СМО о некорректной выборке Фонда на основании данных персонифицированного учета оказанной медицинской помощи суд отмечает, что в ходе проверки и на этапе рассмотрения разногласий по акту СМО не представлен встречный расчет количества случаев, подлежащих целевой экспертизе по данным СМО и которые она выполнила в полном объеме.

Доказательств, что сроки проведения экспертиз по конкретным случаям, содержащимся в акте Фонда, нарушены СМО по объективным причинам, а также что СМО приняты необходимые меры по организации экспертных мероприятий в установленные законом сроки ни в ходе проверки Фонду, ни в своих разногласиях на акт проверки, ни в суд СМО не представлено.

Доводы ответчика о невыполнении сроков и объемов экспертиз по различным независящим от СМО причинам (отсутствия соответствующих экспертов, большого объема проводимых экспертиз, недостаточной укомплектованности штатными экспертами СМО и др.) не свидетельствуют об отсутствии вины во вмененном нарушении. Законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не ставит в зависимость проведение СМО экспертных мероприятий от изложенных СМО обстоятельств. СМО в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором формирует собственные средства на ведение дела и обязана направлять их на организацию проведения необходимых экспертных мероприятий в установленном объеме и в установленные сроки.

Таким образом, каких-либо достаточных доказательств, подтверждающих исполнение надлежащим образом взятых на себя обязательств в части выполнения установленных объемов и сроков медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а также опровергающих выводы проверки Фонда, СМО не представлено.

При таких обстоятельствах СМО обязана оплатить штраф за нарушения договорных обязательств в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Довод СМО о нарушении Фондом Приказа ФФОМС от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования", суд отклоняет как несостоятельный и противоречащий фактическим обстоятельствам дела. Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки, содержит обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных актов.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания штрафа в размере 511070,42 рубля (10 740,60+500 329,82) рублей.

Вместе с тем суд усматривает основания для снижения размера штрафа исходя из следующего.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

При решении вопроса о снижении размера штрафа судом учитывается то обстоятельство, что Фондом не представлено доказательств, что выявленные нарушения привели к ущемлению прав и интересов застрахованных лиц либо самого Фонда.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу о наличии оснований для уменьшения размера штрафа в 10 раз от взыскиваемой суммы, до 51107,04 рублей.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить в части.

Взыскать с ООО «Капитал Медицинское страхование», <...>, стр 19, зарегистрированного в качестве юридического лица Регистрационной Палатой Администрации Санкт-Петербурга 27.06.2002 г. ОГРН <***>, ИНН <***>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования <...> (ИНН <***>, ОГРН <***>), зарегистрированного в качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, штраф по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 в сумме 51107 рублей 04 копейки.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с ООО «Капитал Медицинское страхование», <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2044 рубля.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Д.А. Мосунов