Решение от 29 октября 2020 г. по делу № А83-9746/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

29 октября 2020 года Дело №А83-9746/2020

Резолютивная часть решения объявлена 22 октября 2020 года. Полный текст решения изготовлен 29 октября 2020 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Лукачева С.О. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседании ФИО1 рассмотрел материалы заявления общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН – <***>; ИНН – <***>; ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН – <***>; ИНН – <***>, бульв. Франко, 12-14, г. Симферополь, <...>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ОГРН – <***>; ИНН – <***>; ул. Боровая, 7, стр. 7, <...>), в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (ул. Данилова, 43Г, г. Симферополь, <...>).

о признании незаконным решения,

при участии:

от заявителя – ФИО2, доверенность от 23.10.2019 №б/н, диплом, представитель;

от заинтересованного лица – ФИО3, доверенность от 02.03.2020 №171, диплом, представитель.

от третьего лица – не явились.

УСТАНОВИЛ:

18.05.2020 общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее – заявитель, ООО «Компания «Этель», общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым (далее - суд) с требованием о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС Республики Крым, фонд) от 18.02.2020 №15.

Заявленные требования ООО «Компания «Этель» мотивирует тем, что отсутствие в медицинской документации по страховому случаю №ПОМС 8576940832000121 исследований на антитела к ВИЧ-инфекции, группы крови и содержания глюкозы в крови не является дефектом оформления первичной медицинской документации и обусловлено лишь тем, что данные диагностические мероприятия в спорном периоде обществом не проводились. В случае невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи подлежат применению финансовые санкции, предусмотренные п. 3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Таким образом, указанные основания для применения финансовых санкций не соответствуют коду дефекта 4.2. Диагноз «онкологическое заболевание» поставлен пациенту задолго до обращения в ООО «Компания «Этель», а терапия, назначенная застрахованному лицу, не относится к химиотерапии. Спорный страховой случай не является случаем, в рамках которого пациент впервые поступил на лечение. Пациент не отнесен к лицам, для которых проведения поименованных исследований является обязательным по эпидемиологическим показаниям. Поскольку подача для оплаты за счет средств ОМС предоставленной медицинской помощи не является законченным случае лечения либо повторным обращением, история болезни не формируется вновь в каждом периоде с копированием всех протоколов исследований. При этом в медицинской документации имеются результаты поименованных в решении исследований. Более того, в спорном страховом случае медико-экономическая экспертиза проводилась специалистом-экспертом, то есть лицом, не уполномоченным делать вывод с целью применения финансовых санкций по вопросу оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таким образом, выводы по примененному коду дефекта выходят за пределы компетенции специалиста-эксперта.

Во время судебного заседания представитель ООО «Компания «Этель» требования, изложенные в заявлении (т. 1 л.д. 6-17), дополнительных пояснениях (т. 1 л.д. 93-95, т. 2 л.д. 6-8), поддержал в полном объеме.

Представитель ТФОМС Республики Крым против удовлетворения заявленных обществом требований возражал по основаниям, изложенным в отзыве (т. 1 л.д. 72-77), ссылаясь на законность и обоснованность оспариваемого решения от 18.02.2020 №15, принятого по факту отсутствия в медицинской карте больного со злокачественным образованием предстательной железы №114 результатов анализов содержания сахара в крови, группы крови, антител к ВИЧ-инфекции, вследствие чего к данному страховому случаю применен код дефекта 4.2, предполагающий 10% неоплаты стоимости за данный случай оказания медицинской помощи. Представленная ООО «Компания «Этель» в дело медицинская карта больного №86 предметом проверки не являлась и рассматриваемому делу отношения не имеет.

Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (далее – ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах») явку уполномоченного представителя в судебное заседание не обеспечило, о дне и месте слушания дела уведомлено надлежащим образом и своевременно. При этом в состоявшихся судебных заседаниях представитель страховой организации против удовлетворения требований общества возражал по основаниям, аналогичным представленным фондом.

Рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, судом установлены следующие обстоятельства.

26.12.2018 между Министерством здравоохранения Республики Крым, ТФОМС Республики Крым, страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» и иными лицами в целях обеспечения финансовой устойчивости сферы ОМС Республики Крым заключено тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год (далее – тарифное соглашение).

В силу п. 2 тарифного соглашения его предметом является тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Территориальная программа государственных гарантий), утвержденной постановлением Совета министров Республики Крым, в части Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Тарифное соглашение устанавливает тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и применения тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, а также структуру тарифов и состав расходов, включаемых в тарифы на оплату медицинской помощи (п. 3 тарифного соглашения).

Пунктами 4 и 5 тарифного соглашения установлено, что тарифное соглашение и тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой ОМС застрахованным лицам на территории Республики Крым, а также для расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями застрахованным лицам за пределами территории Республики Крым, в которой выдан полис ОМС, по условиям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС. Тарифное соглашение распространяется на всех участников ОМС при реализации Территориальной программы ОМС.

Между тем, в рамках исполнения ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» своих обязательств по заключенному с ООО «Компания «Этель» договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательного медицинскому страхованию №77-2015 проведена медико-экономическая экспертиза за период с 09.09.2019 по 08.10.2019, по результатам которого страховой организацией 05.12.2019 составлен соответствующий акт №850150-МЭЭ-2-065/3 (т. 1 л.д. 53), подписанный обществом с протоколом разногласий.

По результатам экспертизы обществу предъявлены финансовые санкции в размере 30 155,07 руб. (10% от стоимости оказанной медицинской услуги - 301 550,70 руб.) за отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (п. 4.2 приложения к Тарифному соглашению).

В связи с возникновением разногласий по результатам экспертизы ООО «Компания «Этель» обжаловало акт путем направления претензии в адрес фонда.

Вследствие проведения ТФОМС Республики Крым повторной медико-экономической экспертизы код нарушений, установленный страховой организацией (4.2), подтвердился, и фондом 18.02.2020 принято решение №15, которым претензия ООО «Компания «Этель» признана необоснованной (т. 1 л.д. 42).

ООО «Компания «Этель» полагая, что названное решение фонда от 18.02.2020 №15 противоречит требованиям действующего законодательства, а также нарушает его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, обратилось в суд с настоящим заявлением.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив фактические обстоятельства, на которых основывается заявление, суд пришел к выводу, что последнее удовлетворению не подлежит ввиду нижеследующего.

В силу ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Применительно к ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления недействительными являются одновременно как его несоответствие закону, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившегося в суд. Аналогичная правовая позиция изложена в п. 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 6 и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации №8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Кроме того, поскольку оспариваемое решение ТФОМС по Республике Крым представляет собой итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительное предписание, обязательное к исполнению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе вынесения предписания на оплату штрафа, суд пришел к выводу, что последнее является ненормативным правовым актом в понимании вышеназванных норм.

Согласно ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок №36).

Частью 2 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 78 Порядка №36 в соответствии с ч. 5 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу п. 100 Порядка №36 основными задачами специалиста-эксперта являются контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации; участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Как установлено в п. 101 Порядка №36, основными функциями специалиста-эксперта являются: выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Согласно п. 26 Порядка №36 по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку) составляется акт медико-экономической экспертизы по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку (п. 26 Порядка №36).

В силу п. 53 Порядка №36 территориальный фонд на основании ч. 11 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи (п. 54 Порядка №36).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи (п. 55 Порядка №36).

Согласно подп. 4 п. 57 Порядка №36 реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Согласно п. 61 Порядка №36 территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные независимо от основания ее проведения актом повторной медико-экономической экспертизы (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи) с приложением, являющемся неотъемлемой частью акта в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

Пунктом 85 Порядка №36 установлено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Дефектами медицинской помощи и/или нарушениями при оказании медицинской помощи признаются нарушения, предусмотренные п. 85 Порядка №36, в том числе дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Путем системного анализа вышеуказанных норм во взаимосвязи с имеющимися материалами дела суд пришел к выводу, что у специалиста-эксперта как страховой организации, так и ТФОМС Республики Крым имелись полномочия по выявлению дефектов и применению соответствующих кодов нарушений при проведении медико-экономической экспертизы, что опровергает доводы общества об обратном.

При этом оценка наличия диагностических и лабораторных исследований, представленных в медицинской документации, а также выявление из отсутствия входит в предмет медико-экономической экспертизы.

Суд дополнительно отмечает, что действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено раздельное применение нарушений (кодов нарушений) в зависимости от проведенного контроля медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.

К тому же, Порядок №36 не разделяет коды дефектов на категории по видам контрольных мероприятий (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), в связи с чем отнесение обществом отдельных кодов дефектов к конкретным видам контроля является собственной интерпретацией им названного нормативного правового акта

Одновременно согласно п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №323-ФЗ) медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 3.1 раздела III Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, установленных письмом ФФОМС от 30.08.2018 №10868/30/и (далее – Методические рекомендации), все случаи (100%) с признаком лечения онкологического заболевания лекарственной терапией (химиотерапией) и/или при наличии заполненных полей раздела «Сведения о КСГ/КПГ», отобранным по соответствующим кодам КСГ, подвергаются тематической медико-экономической экспертизе.

Согласно разделу VII Методических рекомендаций выявляемые дефекты оказания медицинской помощи онкологическому больному, которые соответствуют коду нарушения 4.2, являются: отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов; отсутствие протокола консилиума; отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований; отсутствие иных исследований или их интерпретаций.

Из материалов дела усматривается, что обществом в результате медико-экономической экспертизы медицинской документации по страховому случаю №ПОМС 8576940832000121 (медицинская карта застрахованного лица №114) за период с 09.09.2019 по 08.10.2019 выявлено отсутствие в ней исследований на антитела к ВИЧ-инфекции, группы крови и содержания глюкозы в крови застрахованного лица. Последующее устранение обществом выявленного в ходе медико-экономической экспертизы нарушения не опровергает наличие фактов, зафиксированных в акте, и не свидетельствует об отсутствии такого нарушения.

При этом судом установлено, что в ходе медико-экономической экспертизы ООО «Компания Этель» представлена медицинская карта застрахованного лица №114, в связи с чем представленная в дело медицинская карта №86 не имеет отношения к проведенной проверке и обжалуемому случаю.

Выявленные в рамках медико-экономической экспертизы и впоследствии проведенной реэкспертизы нарушения соответствуют п. 4.2 приложения №41 к тарифному соглашению.

Код нарушения 4.2 представляет собой отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Учитывая изложенное, оспариваемое решение фонда от 18.02.2020 №15 в полной мере согласуется с нормами действующего законодательства, вследствие чего правовые основания для удовлетворения заявленных обществом требований у суда отсутствуют.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявления отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Судья С.О. Лукачев