Решение от 11 ноября 2024 г. по делу № А67-60/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

пр. Кирова д. 10, г. Томск, 634050, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: info@tomsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ


г. Томск Дело №А67-60/2024

Полный текст решения изготовлен 11 ноября 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 30 октября 2024 года


Арбитражный суд Томской области в составе судьи Л.М. Ломиворотова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Астаповой Н.С. с использованием средств аудиозаписи, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (ИНН <***>, ОГРН <***>; 634003, <...>)

к Территориальному фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>; 634034, <...>)

о признании недействительными уведомлений,

при участии:

от заявителя: ФИО1 по доверенности от 01.01.2024, паспорт;

от заинтересованного лица: ФИО2 по доверенности от 09.01.2024, паспорт,



УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ», общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее – фонд, заинтересованное лицо) о признании недействительными уведомлений о проведении медико-экономической экспертизы от 10.10.2023 №№ УРОМС/К-Б/3354/1, УРОМС/К-Б/3354/2, а также двух уведомлений о проведении медико-экономической экспертизы без номера и даты.

В обоснование заявленных требований общество указало, что уведомления не соответствуют действующему законодательству и нарушают права и законные интересы, поскольку поручение Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 06.10.2023, на основании которого вынесены уведомления, является незаконным, что подтверждено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда г. Москвы от 20.03.2024 по делу №А40-1127/24. Уведомления без номера и даты не соответствуют нормативно установленной форме.

В отзыве и письменных пояснениях фонд возражал против удовлетворения заявленных требований, указал, что уведомления без номера и дат направлены обществу в связи с технической ошибкой и не подлежали исполнению. Медико-экономическая экспертиза проведена при наличии законных оснований. Кроме того, фонд отметил, что уведомления о проведении медико-экономической экспертизы носят информационный характер и сами по себе не нарушают права и законные интересы общества.

В ходе судебного разбирательства представитель общества настаивал на удовлетворении заявленных требований, представитель заинтересованного лица возражал.

Заслушав представителей, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований по следующим основаниям.

Пунктом 8 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что территориальный фонд ОМС обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Приказ №231н).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Приказа №231н).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (пункт 14 Приказа №231н).

В соответствии с подпунктом 7 пункта 22 Приказа №231н внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой медико-экономической экспертизы) поручения Федерального фонда, территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Из материалов дела следует, что в территориальный фонд от Федерального фонда обязательного медицинского страхования поступило поручение от 06.10.2023 о проведении внеплановых медико-экономических экспертиз качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам по всем условиям оказания медицинской помощи в ООО «ЦКБ» за период 2020-2022 годы.

В тоже время в производстве СУ СК по Томской области находилось уголовное дело № 12302690021000005, возбужденное по факту хищения путем обмана денежных средств ТФОМС Томской области, по признакам преступления, предусмотренного частью 4 статьи 159 Уголовного кодекса Российской Федерации.

В рамках расследования уголовного дела органом следствия в территориальный фонд ОМС направлено требование от 09.10.2023 №201-5-123/0005 о проведении контрольно-экспертных мероприятий в отношении случаев оказания медицинской помощи физическим лицам ООО «ЦКБ» по проведению факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы за период с 01.01.2020 - 31.12.2022 в соответствии с законодательством в сфере ОМС.

Таким образом, у территориального фонда имелось два самостоятельных основания, предусмотренных подпунктом 7 пункта 22 Приказа №231н, для проведения медико-экономической экспертизы.

В связи с тем, что поручение федерального фонда поступило ранее требования следственного органа, именно оно указано в уведомлении в качестве основания для проведения медико-экономической экспертизы.

При этом признание поручения федерального фонда недействительным (решение Арбитражного суда г. Москвы от 20.03.2024 по делу №А40-1127/24), при наличии иных оснований, не свидетельствует о незаконности действий связанных с организацией и проведением медико-экономических экспертиз.

Довод общества о том, что в уведомлениях отсутствуют ссылки на требование следственного органа, не принимается судом, поскольку действующее законодательство не содержит требование указывать в уведомлении все имеющиеся основания.

Судом установлено, что законное основание для проведения медико-экономических экспертиз имелось, отсутствие сведений об этом в уведомлении не имеет решающего значения, не нарушает прав общества, а доводы об обратном носят формальный характер.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 45 Приказа № 231н территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Таким образом, несостоятельным является довод общества о том, что страховыми медицинскими организациями уже были проведены контрольные мероприятия в отношении части случаев оказания медицинской помощи, что исключает возможность проведения повторной экспертизы.

По данным случаям оказания медицинской помощи плановая медико-экономическая экспертиза не проводилась, что свидетельствует о возможности применения оснований, установленных пунктом 22 Приказа №231н.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В период проведения в 2023 году медико-экономической экспертизы между территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями и ООО «ЦКБ» действовал Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 88 (далее - Договор).

В уведомлениях был указан перечень документов, необходимых для проведения медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 3.1 Договора территориальный фонд вправе получать от медицинской организации сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, информации о режиме работы медицинской организации, видах оказываемой ею медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, который установлены договором, осуществлять проверку их достоверности.

Пунктом 8.8 Договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять в территориальный фонд медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Сами по себе оспариваемые уведомления не влекут для медицинской организации каких-либо негативных правовых последствий, поскольку не устанавливают, не изменяют и не отменяют каких-либо прав и обязанностей, не являются основанием для привлечения к ответственности, носят информационный характер, содержат сведения о виде и форме запланированного контрольно-экспертного мероприятия, основании и сроке его проведения, периоде проверки.

Санкции, предусмотренные статьей 41 Закона №326-ФЗ, применяются при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда ОМС по результатам контроля она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Данное право общество реализовало, оспорило в судебном порядке заключения по результатам медико-экономической экспертизы (дело №А67-1642/24).

Относительно уведомлений о проведении медико-экономической экспертизы без номера и даты суд считает необходимым указать следующее.

В целях проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в форме медико-экономической экспертизы территориальный фонд 10.10.2023 в адрес ООО «ЦКБ» направил два уведомления о проведении медико-экономической экспертизы.

По техническим причинам дата и регистрационный номер, надлежащим образом зарегистрированных в информационной системе, в уведомлениях не были указаны.

ООО «ЦКБ» письмом от 16.10.2023 № 341 сообщило фонду о том, что полученные медицинской организацией уведомления не содержат дат и номеров.

В связи с чем фонд сообщил обществу о причинах отсутствия реквизитов. Кроме того, пояснил, что направляет уведомления, оформленные в соответствии с формой, установленной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н, содержащие необходимые реквизиты (письмо от 24.10.2023 № 2161).

Уведомления о проведении медико-экономической экспертизы от 10.10.2023 № УРОМС/К-Б/3354/1 и № УРОМС/К-Б/3354/2, направленные в ООО «ЦКБ» 24.10.2023, идентичны уведомлениям, направленным 10.10.2023, которые не содержали дату и номер. Список первичной медицинской документации, необходимый для представления в целях проведения медико-экономической экспертизы, остался прежним. Исчисление срока для предоставления медицинской документации ООО «ЦКБ» для проведения контрольно-экспертных мероприятий началось вновь, со дня получения надлежащим образом оформленных уведомлений с указанными регистрационными номерами и датами. Ранее направленные требования фактически не подлежали исполнению, что с очевидностью следует из фактических обстоятельств и переписки между фондом и обществом.

При изложенных обстоятельствах, отсутствуют основания для признания недействительными оспариваемых уведомлений.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.


Судья Л.М. Ломиворотов