Решение от 26 сентября 2024 г. по делу № А63-7197/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А63-7197/2024
г. Ставрополь
27 сентября 2024 года.
Резолютивная часть решения объявлена 16 сентября 2024 года.

Решение в полном объеме изготовлено 27 сентября 2024 года.

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Русановой В.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Чуприковым И.Н., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Таис», г. Георгиевск, ОГРН <***>, к комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице Правительства Ставропольского края, г. Ставрополь, ОГРН <***>, ИНН <***>, территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь, министерству здравоохранения Ставропольского края, г. Ставрополь, ОГРН <***>, о признании недействительным решения от 23.01.2024 по перераспределению (уменьшению) финансирования медицинской помощи на 2023 год, о признании недействительным решения от 29.02.2024 об отказе в увеличении финансирования медицинской помощи на 2023 год, об обязании устранить допущенные нарушения, при участии представителя заявителя ФИО1, доверенность от 12.03.2024 № 1, представителя территориального фонда обязательного медицинского страхования ФИО2, доверенность от 09.01.2024, представителя минздрава СК ФИО3, доверенность от 09.01.2024 № 8, представителей правительства СК ФИО2, доверенность от 05.08.2024 № 01-20.1/15168, ФИО3, доверенность от 10.09.2024 № 01-20.1/17696,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Таис», г. Георгиевск (далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице Правительства Ставропольского края, г. Ставрополь (далее – правительство СК), территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь (далее – ТФОМС СК, фонд), министерству здравоохранения Ставропольского края, г. Ставрополь (далее – минздрав СК), о признании недействительным решения от 23.01.2024 по перераспределению (уменьшению) финансирования медицинской помощи на 2023 год, о признании недействительным решения от 29.02.2024 об отказе в увеличении финансирования медицинской помощи на 2023 год, об обязании устранить допущенные нарушения.

Заявление мотивировано тем, что обществом в декабре 2023 года оказаны медицинские услуги в размере 1282 578,88 руб., по факту исполнения которых к оплате 10.01.2024 обществом в ТФОМС СК сдан реестр счетов, не принятых к оплате в отношении 205 случаев по причине оказания медицинской помощи по виду медицинской деятельности отсутствующей в действующей лицензии. В связи с вводом в эксплуатацию нового корпуса общества 12.12.2023 в действующую лицензию были внесены изменения, в виде удаления адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: <...>, по которому оказывались услуги КТ и внесен новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (услуги КТ): <...>. С сопроводительным письмом от 13.12.2023 № 88 общество направило в ТФОМС СК лицензию с изменениями, таким образом, доводы непринятия фондом реестра счетов по причине оказания медицинской помощи по виду медицинской деятельности отсутствующей в действующей лицензии, не соответствовали действительным обстоятельствам дела.

В связи с изменениями в лицензии в справочниках НСИ были изменены коды подразделений, о чем общество узнало после получения акта медико-экономического контроля, в связи с чем реестры счетов за декабрь 2023 года ошибочно были сформированы по старым кодам. Таким образом, объемы услуг, которые были выполнены до 12.12.2023 приняты к оплате, а после 12.12.2023 не приняты.

Общество в период действия финансового обеспечения на сумму 10 745 735 руб. устранило выявленные технические ошибки, не влияющие на суть качественно выполненных медицинских услуг, 19.01.2024 повторно отправило реестры в ТФОМС СК, 23.01.2024 комиссией принято обжалуемое решение о перераспределении (уменьшении) установленного на 2023 год объема финансового обеспечения медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями с учетом фактического выполнения объемов медицинской помощи за год в пределах установленных на 2023 год объемов медицинской помощи до 9 784 691 рублей.

Общество считает, что мотивация уменьшения объема финансового обеспечения комиссией не указана, решение не содержало какого-либо разъяснения либо обоснования игнорирования качественно и в срок выполненных обществом медицинских услуг на сумму 774 735,30 руб., доводы комиссии по уменьшению установленного на 2023 год объема финансового обеспечения медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями с учетом фактического выполнения объемов медицинской помощи противоречат фактическим обстоятельствам дела, объемы медицинских услуг не уменьшились, при этом уменьшена сумма финансирования, что само по себе является недопустимым.

25 января 2024 года общество обратилось в комиссию с просьбой об увеличении объемов финансового обеспечения на 2023 на сумму не принятых ранее к оплате объемов, 29.01.2024 по данному обращению было принято отрицательное решение.

Общество указывает, что комиссией неверно, с нарушением утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» вместе с Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение о комиссии) распределены объемы медицинской помощи в 2023 году, с учетом критериев, установленных Положением о комиссии, а также фактически выполненных медицинских услуг, и других факторов, что привело к вынесению решения несоответствующего закону, нарушившему права и законные интересы общества в сфере предпринимательской деятельности.

Представитель общества в судебном заседании поддержал доводы, изложенные в заявлении дополнениях к заявлению, просил суд удовлетворить требования в полном объеме.

Представитель правительства СК и фонда в судебном заседании поддержал законность оспариваемых решений, доводы мотивировал в отзывах на заявление, пояснил, что оспариваемые решения соответствуют Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и иным нормативными правовым актам, регулирующим отношения в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе Положению о комиссии которыми не установлена обязанность комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в соответствии с предложениями и заявками медицинских организаций и с учетом экономических потребностей данной медицинской организации. Распределение средств обязательного медицинского страхования осуществляется в пределах субвенции, поступившей на обязательное медицинское страхование на территории субъекта Российской Федерации, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются, среди прочего порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи, необходимые критерии были учтены комиссией при выделении объемов и финансового обеспечения обществу.

Средства обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) имеют конечный характер и перераспределяются комиссией между участками ОМС в пределах бюджетных ассигнований исходя из критериев, поименованных в пункте 8 Положения о комиссии, ни Закон 326-ФЗ, ни Правила ОМС, ни Положение о комиссии не содержат в качестве условия для перераспределения объемов медицинской помощи обращение медицинской организации.

Доказательств несоответствия распределенных комиссией объемов медицинской помощи в связи с изменениями структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи обществом не представлено.

Представитель правительства СК и ТФОМС СК пояснил, что основанием для признания решений комиссии незаконными служит акт медико-экономического контроля ТФОМС СК, который принят уполномоченным органом в рамках административных отношений между участниками ОМС и заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, и обладает признаками ненормативного правового акта, обществом не обжалован, решение фонда на данный момент легитимно, законно и не отменено.

Соглашаясь с тем, что обществом действительно была осуществлена смена адреса оказания медицинской помощи в лицензии, о чем был уведомлен фонд, по результатам тестового контроля счетов установлено, что в направленных в фонд счетах адрес оказания медицинской помощи указан старый, что не соответствует новому адресу оказания медицинской помощи в соответствии с измененной лицензий. В этой связи счета были отклонены в тестовом режиме по причине включения в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации в целях предоставления возможности их корректировки и исправления. Общество, не устранив выявленные ошибки в счетах сформировало и направило в ТФОМС СК счета с неправильными (устаревшими) данными о лицензии в целях проведения медико-экономического контроля. ТФОМС СК в автоматизированном режиме проведен указанный контроль, счета отклонены от оплаты с кодом дефекта 1.8.1 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являвшегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.01.2021 № 231н.

Представитель указал, что в соответствии с пунктом 156 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта. Оплата счетов, повторно представленных медицинскими организациями к оплате после доработки, осуществляется в период оплаты счетов за следующий отчетный месяц.

Счета, направленные в фонд (вторично) 19.01.2024 подвергнуты повторному медико-экономическому контролю 29.01.2024, то есть, по истечении 7 рабочих дней, установленных пунктом 156 Правил ОМС.

На момент осуществления контроля объемы медицинской помощи были превышены, отклонены от оплаты по причине превышения объемов медицинской помощи.

Таким образом, действия комиссии по итогам года и фонда при проведении медико-экономического контроля правомерны.

Представитель правительства СК и ТФОМС СК просил суд отказать обществу в удовлетворении требований.

Представитель минздрава СК в судебном заседании поддержал доводы представителя комиссии, просил отказать обществу в удовлетворении требований..

Выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, дав правовую оценку представленным доказательствам в порядке, предусмотренном статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), суд приходит к следующему.

09 января 2023 года между ТФОМС СК с одной стороны, страховой медицинской организации ООО «Страховая компания «Ингострах-М», страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», с другой стороны и обществом с третьей стороны заключен договор об оказании медицинской помощи застрахованным лицам сроком до 31.12.2023.

Согласно пункту 6 названного договора фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации; проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией по оплате медицинской помощи по базовой программе, по итогам которой составляется акт в порядке, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 27 изменение договора осуществляется по инициативе сторон и оформляется в виде дополнительного соглашения к данному договору по форме согласно приложению № 3 к договору, которое является его неотъемлемой частью.

В соответствии с пунктом 5.5 договора при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного фондом медико-экономического контроля доработать и представить в фонд ранее отклоненные от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи не позднее семи рабочих дней со дня получения от фонда заключения по результатам медико-экономического контроля, за исключением случаев внесения изменений в ранее распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемы предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

Пунктом 10 договора установлено, что медицинская организация осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в территориальной программе обязательного медицинского состояния, в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации.

В соответствии с приложением № 2 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 260203230109 объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2023 год для ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», распределенные решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, составили 6 387 952 руб., объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2023 год для АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», составили 2 092 005 руб.

Общая сумма финансового обеспечения медицинской помощи общества на 2023 год на момент заключения договора составила 8 479 957 руб.

Дополнительным соглашением к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные решением комиссии на 2023 год для ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» составили 7 449 107 руб., для АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», составили сумму в размере 2 317 149 руб.

Общая сумма финансового обеспечения медицинской помощи общества на 2023 год на 31.05.2023 составила 9 766 256 руб.

Дополнительным соглашением к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные решением комиссии на 2023 год для ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» составили 8 897 987 руб., для АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», составили 2 824 760 руб.

Общая сумма финансового обеспечения медицинской помощи общества на 2023 год на 29.08.2023 составила 11 722 747 руб.

Дополнительным соглашением к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные решением комиссии на 2023 год для ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» составили 8 890 752 руб., для АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», составили сумму в размере 2 824 760 руб.

Общая сумма финансового обеспечения медицинской помощи общества на 2023 год на 31.10.2023 составила 11 715 512 руб.

Дополнительным соглашением к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.11.2023 объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные решением комиссии на 2023 год для ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» составили 8 121 489 руб., для АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», составили сумму в размере 2 624 246 руб.

Общая сумма финансового обеспечения медицинской помощи общества на 2023 год на 30.11.2023 года составила 10 745 735 руб.

В декабре 2023 года обществом оказаны медицинские услуги в размере 282 578,88 руб., по факту исполнения которых и с учетом условий договора и дополнительный соглашений к нему к оплате 10.01.2024 обществом в фонд сдан реестр счетов.

По итогам проверки не прияты к оплате 205 случаев на общую сумму 789 630,33 руб., из них - 202 случая: оказание медицинской помощи по виду медицинской деятельности отсутствующей в действующей лицензии (Код. 1.8.1) и 3 случая - оказание медицинской помощи в поликлинике при пребывании пациента в стационаре (Код 1.10.5).

В связи с вводом в эксплуатацию нового корпуса 12.12.2023 в действующую лицензию общества внесены изменения в виде удаления адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: <...>, по которому оказывались услуги КТ и внесен новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (услуги КТ): <...>.

С сопроводительным письмом от 13.12.2023 № 88 общество направило в ТФОМС СК лицензию с изменениями.

В связи с изменениями в лицензии в справочники нормативно-справочной информации внесены изменения кодов подразделений, о чем общество узнало после получения акта медико-экономического контроля, в связи с чем реестры счетов за декабрь 2023 года ошибочно сформированы по старым кодам.

Объемы услуг, выполненные до 12.12.2023, приняты к оплате, после 12.12.2023 - не приняты.

19 января 2024 года обществом получен акт медико-экономического контроля с результатами об отказе в оплате 205 случаев оказания медицинской помощи на сумму 789 630,33 рублей.

19 января 2024 года обществом исправлена ошибка, доработанный реестр отправлен в ТФОМС СК.

Счета, направленные в фонд (вторично) 19.01.2024, подвергнуты повторному медико-экспертному контролю 29.01.2024.

23 января 2024 года (опубликован 25.01.2024) комиссией принято решение, оформленное протоколом № 1, о перераспределении(уменьшении) установленного на 2023 год объема финансового обеспечения медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями с учетом фактического выполнения объемов медицинской помощи за год в пределах установленных на 2023 год объемов медицинской помощи, до 9 784 691 руб.

25 января 2024 года общество обратилось в комиссию с просьбой об увеличении объемов финансового обеспечения на 2023 год на сумму не принятых к оплате объемов (774 735,30 руб.).

29 февраля 2024 года решением, оформленным протоколом № 3 комиссия утвердила не изменять, в том числе обществу установленные в 2023 году объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

Не согласившись с решениями комиссии, общество обжаловало их в арбитражный суд, заявив, в том числе требование об устранении нарушенного права.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия) возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действие (бездействие).

Отношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Законом 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

В соответствии частью 9 статьи 36 Закона 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к Правилам ОМС (далее - Положение о комиссии).

Частью 10 статьи 36 Закона 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 данной статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение вышеуказанных положений Закона № 326-ФЗ постановлением Правительства Ставропольского края от 03.10.2012 № 365-п «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае» образована комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае и утвержден ее состав (далее - комиссия).

Комиссия является межведомственным коллегиальным органом, к чьей исключительной компетенции относится рассмотрение вопросов распределения и перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на территории Ставропольского края.

Пунктом 19 Положения о комиссии установлено, что решения комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более двух третей членов комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов комиссии. В случае равенства голосов голос председателя комиссии является решающим.

Учитывая изложенное, решения, принимаемые комиссией являются легитимными и принимаются в пределах полномочий комиссии, круг которых определен Законом № 326-ФЗ и Правилами ОМС.

В соответствии с частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, которая включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Таким образом, обеспечение рентабельности медицинской организации и прибыль в структуру тарифа не включены.

Обязательное медицинское страхование в соответствии со статьей 3 Закона 326-ФЗ – это вид социального страхования, задачей которого является создание государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС, а не обеспечение рентабельности коммерческой организации.

В силу пункта 4 Положения о комиссии комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, распределение средств обязательного медицинского страхования осуществляется в пределах субвенции, поступившей на обязательное медицинское страхование на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 9 Положения о комиссии при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются, среди прочего порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи.

Вышеуказанные критерии комиссией учтены при принятии оспариваемых решений, доказательств обратного не представлено.

Доказательств несоответствия распределенных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи в связи с изменениями структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи обществом не представлено.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с данным Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Учитывая вышеизложенное, случаи оказания медицинской помощи за пределами объемов и финансового обеспечения, выделенных конкретной медицинской организации и отражённых в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, к страховым случаям по обязательному медицинскому страхованию не относится.

Данная позиция подтверждается сложившейся судебной практикой, в том числе Определением Конституционного Суда Российской Федерации от 27.12.2022 № 3364-О, согласно которому положения Закона № 326-ФЗ направлены, в частности, на обеспечение устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования и не исключают в целях покрытия фактической потребности в дополнительных объемах финансирования возможности перераспределения между медицинскими организациями установленных объемов предоставления медицинской помощи, а также предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Учитывая изложенное, само по себе несогласие общества с выделенными объемами и финансовым обеспечением медицинской помощи не свидетельствует о незаконности оспариваемых решений.

Кроме того, судебная практика по рассматриваемым правоотношениям сложилась и на территории Северо-Кавказского округа.

Нормативными актами не установлена обязанность комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая согласно статье 20 Закона № 326-ФЗ.

При этом комиссия не обязана устанавливать объем, отвечающий потребностям общества, являющегося коммерческой организацией, осуществляющей свою деятельность на свой страх и риск (постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 06.03.2017 по делу № А53-3728/2016, постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 12.10.2016 по делу № А53-32153/2015, постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 01.08.2016 по делу № А63-8550/2015, Определение Верховного Суда РФ от 11.12.2017 по делу № А56-42326/2016, постановлению Арбитражного суда Северо-Западного округа от 18.01.2018 по делу № А56-1416/2017.

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета ТФОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер (постановление Арбитражного суда Московского округа от 25.08.2021 по делу № А40-18401/2021) в этой связи удовлетворение заявок медицинских организаций в заявленном объеме не может быть отнесено к обязанностям комиссии.

При этом в соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ к одним из основных принципов обязательного медицинского страхования относится устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 8 Положения о комиссии распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц, а также с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа обязательного медицинского страхования).

В положении о комиссии отсутствует такой критерий как обращение медицинской организации в комиссию, таким образом комиссия в праве учитывать обращения медицинских организаций в комиссию при принятии решения о перераспределении объемов медицинской помощи.

Кроме того, комиссия вправе, но не обязана учитывать обращения медицинских организаций при перераспределении объемов медицинской помощи.

При вынесении оспариваемых решений объемы предоставления медицинской помощи перераспределены с учетом фактического выполнения объемов медицинской помощи за II квартал 2020 года всеми медицинскими организациями, осуществляющим деятельность по обязательному медицинскому страхованию, так как в соответствии с пунктом 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Средства ОМС имеют конечный характер и перераспределяются комиссией между участками ОМС в пределах бюджетных ассигнований исходя из критериев, поименованных в пункте 8 Положения о комиссии, а не в соответствии с обращениями медицинских организаций.

Судом установлено, что ни Закон № 326-ФЗ, ни Правила ОМС, ни Положение о комиссии не содержат в качестве условия для перераспределения объемов медицинской помощи обращение медицинской организации, а также положений об обязанности комиссии удовлетворять заявки медицинских организаций об увеличении объемов медицинской помощи.

Судом из Положения о комиссии установлено, что распределение и корректировка объемов финансирования медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, без учета критериев, поименованных в пункте 8.1 Положения о комиссии, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 19.05.2023 № 309-ЭС23-973 по делу № А60-51267/2021).

Кроме того, в соответствии с частью 2 статьи 6 Закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при обеспечении прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Учитывая вышеизложенное, отношения между участниками ОМС регулируются с учетом положений БК РФ.

Статьями 5, 12 БК РФ установлено, что закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, при этом финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

Порядок завершения финансового года определен статьей 242 БК РФ, согласно которой операции по исполнению бюджета завершаются 31 декабря текущего финансового года.

Таким образом, решения комиссии по распределению объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективных характер, поскольку определят показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования (постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 25.08.2023 по делу № А20-1732/2022).

Как следует из пояснения представителей заинтересованных лиц, корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи.

При этом стоимость Территориальной программы распределена между медицинскими организациями. В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой. Вместе с тем такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым комиссией выделены объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС. (постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 25.08.2023 по делу № А20-1732/2022).

При этом из материалов дела установлено, что обращения общества комиссия рассмотрела и сообщила ему о принятом решении в установленные сроки, присвоение судом функций комиссии по принятию требуемых обществом положительных ответов на его обращения означает подмену публичных функций комиссии, что противоречит закону (постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 30.10.2023 по делу № А53-30650/2022).

Обязательность удовлетворения предложений медицинских организаций по распределению объемов медицинской помощи в соответствии с их предложениями действующим законодательством не предусмотрена (Определение Верховного Суда РФ от 08.02.2024 № 308-ЭС24-457 по делу № А53-30650/2022).

Кроме того, судом установлено, что само по себе несогласие общества с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи (пункт 9 Положения о комиссии), и критериев распределения объемов медицинской помощи (пункт 11 Положения о комиссии) не свидетельствует о том, что принятое комиссией решение от 25.01.2021 содержит нарушение норм законодательства Российской Федерации (постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 25.08.2023 по делу № А20-1732/2022).

Вместе с тем, из материалов дела, из приведенных нормативных положений следует, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями, в связи с чем решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению, что и было сделано при принятии решения комиссии в отношении общества.

Обществом не мотивирована позиция относительно обязанности комиссии учесть в полном объеме его предложения по объемам медицинской помощи и финансовому обеспечению в системе ОМС, указанные в уведомлении. Несогласие общества с распределенными объемами медицинской помощи не свидетельствует о том, что решение комиссии в спорной части не соответствует требованиям закона.

Таким образом, комиссией при рассмотрении предложений медицинских организаций применяелся комплексный подход, учитывающий общий объем предоставляемой медицинской помощи и общий объем финансового обеспечения программы обязательного медицинского страхования, что свидетельствует о выполнении комиссией требований статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 20 Положения о комиссии решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Пунктом 21 Положения о комиссии предусмотрено, что выписка из протокола решения Комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями размещается на официальных сайтах исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориального фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в течение двух рабочих дней со дня их распределения.

Таким образом, решение комиссии, оформляется протоколом, выписка из которого доводится в порядке, установленном пунктом 21 Положения о комиссии. Все протоколы комиссии размещены в установленном порядке, довод общества о том, что решение комиссии до сих пор отсутствуют отклонены.

Основанием для признания решений комиссии незаконными служит акт медико-экономического контроля ТФОМС СК, который принят уполномоченным органом в рамках административных отношений между участниками ОМС и заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, и обладает признаками ненормативного правового акта и не обжалован обществом.

Довод общества о том, что сумма неоплаты была удержана страховыми медицинскими организациями в связи с решением ТФОМС СК судом отклонен в связи со следующим.

Судом установлено, что обществом осуществлена смена адреса оказания медицинской помощи в лицензии, о чем был уведомлен фонд.

При этом фондом была учтена смена адреса и внесены соответствующие изменения в справочники.

Обработка счетов и реестров счетов осуществляется ТФОМС СК в электронном виде в соответствии с приказом ТФОМС Ставропольского края от 13.12.2016 № 532 «Об информационном взаимодействии при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края» (вместе с «Регламентом информационного взаимодействия при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края») - далее - Регламент.

В соответствии с Регламентом медицинская организация перед выставлением счетов на оплату медицинской помощи формирует указанные счета и направляет их в фонд для прохождения тестового контроля. Что и было сделано обществом в целях оплаты медицинской помощи.

По результатам тестового контроля счетов установлено, что в направленных в фонд счетах адрес оказания медицинской помощи указан старый, что не соответствует новому адресу оказания медицинской помощи в соответствии с измененной лицензий. В этой связи счета были отклонены в тестовом режиме по причине включения в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации в целях предоставления возможности их корректировки и исправления.Не устранив выявленные ошибки в счетах, общество сформировало и направило в ТФОМС СК счета с неправильными (устаревшими) данными о лицензии в целях проведения медико-экономического контроля.

ТФОМС СК в автоматизированном режиме проведен контроль, счета отклонены от оплаты с кодом дефекта 1.8.1 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являвшегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

Неправомерность названных действий не установлена.

В соответствии с пунктом 156 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта. Оплата счетов, повторно представленных медицинскими организациями к оплате после доработки, осуществляется в период оплаты счетов за следующий отчетный месяц.

Счета, направленные в фонд (вторично) 19.01.2024, подвергнуты повторному медико-экономическому контролю 29.01.2024, то есть, по истечении 7 рабочих дней, установленных пунктом 156 Правил ОМС.

На момент осуществления медико-экономического контроля объемы медицинской помощи обществом превышены, в связи с чем отклонены от оплаты уже по причине превышения объемов медицинской помощи.

Таким образом, действия комиссии по итогам года и фонда при проведении медико-экономического контроля соответствуют действующему регламенту, положению о комиссии, Правилам ОМС.

В силу части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Обществом не указано, какой конкретно нормативный документ был нарушен при принятии комиссией оспариваемых решений и какие основания свидетельствуют о их незаконности.

Исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьями 65, 198, 200 АПК РФ, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на общество.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что обществом не доказано наличие двух обязательных условий для признания бездействия комиссии незаконным, а именно его несоответствие закону и наличие нарушения прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Удовлетворение обращений медицинских организаций о перераспределении объема оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о комиссии, объема средств на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования и фактической ситуации оказания услуг другими участниками указанной территориальной программы нарушает принципы реализации обязательного медицинского страхования, установленные Законом № 326-ФЗ.

Доказательств неверного распределения комиссией объема медицинской помощи в 2023 году, с учетом критериев, установленных Положением о комиссии, в материалы дела не представлено.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявления.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ставропольского края

РЕШИЛ:

в удовлетворении требований отказать.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) и в двухмесячный срок после вступления в законную силу в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья В.Г. Русанова