Постановление от 25 августа 2025 г. по делу № А66-12626/2024

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, <...>

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-12626/2024
г. Вологда
26 августа 2025 года


Резолютивная часть постановления объявлена 21 августа 2025 года.

В полном объёме постановление изготовлено 26 августа 2025 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Болдыревой Е.Н. и Мурахиной Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Муриной Р.Д.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области ФИО1 по доверенности от 29.04.2025 № 2/02, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области ФИО2 по доверенности от 31.07.2024,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 24 июня 2025 года по делу № А66-12626/2024,

у с т а н о в и л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 141313, Московская область, городское образование Сергиево-Посадский, <...>; далее – фонд Московской области) обратился в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН <***> ИНН <***>; адрес: 170100, <...>; далее – фонд Терской области) о взыскании 153 360 432 руб. 70 коп. затрат на оплату за оказанную медицинскую помощь в период с января 2020 года по ноябрь 2023 года за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (Тверская область).

Решением Арбитражного суда Тверской области от 24 июня 2025 года исковые требования удовлетворены.

Фонд Тверской области с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить, отказать в удовлетворении исковых требований. В обоснование жалобы ссылается на то, что суд неправильно применил положения части 4 статьи 93.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ), в соответствии с которыми срок исковой давности установлен 5 лет. Считает, что срок исковой давности, в соответствии со статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), составляет 3 года, истец узнал о нарушении своего права с момента получения актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и пропущен истцом. Считает, что судом неверно применены нормы материального прав, положения Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ). Обращает внимание, что в период с 01.01.2020 по 30.06.2021 межтерриториальные расчеты проводились в соответствии с пунктами 167, 169, 170, 171 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н, Правила ОМС), в иной редакции, по 49 случаям истцом недостатки, послужившие причиной неоплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Московской области, не устранялись, дополнительная информация к непринятым позициям счетов не представлялась, то есть не выполнены требования указанных Правил, поэтому не возникло право на взыскание.

В судебном заседании представитель фонда Тверской области поддержал доводы жалобы.

Фонд Московской области в отзыве и его представитель в судебном заседании с доводами жалобы не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав доказательства по делу, доводы жалобы, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, в рамках выполнения базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по Московской областной программе ОМС, оказывается медицинская помощь не только жителям Московской области, но и застрахованным лицам, зарегистрированным в других субъектах Российской Федерации (иногородним гражданам), в том числе населению Тверской области.

Фонд Московской области произвел расчеты с медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС по Московской областной программе ОМС, за медицинскую помощь, оказанную в период с января 2020 года по ноябрь 2023 года лицам, застрахованным на территории Тверской области, в объеме, установленном базовой программой ОМС, и выставил счета в адрес фонда Тверской области на общую сумму 1 054 230 123,75 руб.

В период с января 2020 года по июнь 2021 года фонд Тверской области в соответствии с пунктом 170 Правил ОМС в редакции, действующей до 01.07.2021, провел медико-экономический контроль счетов и реестров счетов, по результатам которого направил в фонд Московской области акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счетам.

В соответствии с пунктом 168 Правил ОМС в редакции, действующей до 01.07.2021, фондом Московской области проведены экспертизы по не принятым к возмещению позициям и направлены в фонд Тверской области исправленные части счетов на сумму 146 268 263,80 руб. с приложением результатов экспертиз. Согласно актам медико-экономической экспертизы госпитализация пациентов профильная, обоснованная. Лечение проведено в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами оказания медицинской помощи. Реестр счета, представленный к оплате, сформирован в соответствии с приложением Е Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79.

Фонд Тверской области понесенные фондом Московской области расходы по оплате медицинской помощи в сумме 146 268 263,80 руб. не возместил.

В период с июля 2021 года по ноябрь 2023 года в нарушение срока, установленного пунктом 170 Правил ОМС в редакции, действующей с 01.07.2021, фонд Тверской области не возместил фонду Московской области затраты за медицинскую помощь в размере 55 131 305,90 руб.

Таким образом, на момент подачи иска всего по результатам рассмотрения счетов и реестров счетов за указанный период ТФОМС Тверской области отказал ТФОМС МО в возмещении средств в размере 201 399 569,70 руб. (146 268 263,80 руб. + 55 131 305,90 руб.), оплаченных истцом медицинским организациям Московской области, в которых проходили лечение граждане, застрахованные в Тверской области.

Поскольку фонд Тверской области отказал в оплате части предъявленных счетов, истец направил в его адрес претензию от 04.07.2024 и обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

В ходе рассмотрения дела ответчик платежными поручениями от 24.12.2024 произвел оплату в размере 48 036 559 руб.

Фонд Московской области также исключил из суммы исковых требований 2 587 руб., признанных не подлежащими оплате на основании медико-экономической экспертизы, проведенной фондом после подачи искового заявления по медицинской помощи, оказанной в спорном периоде (заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 14.08.2024 № AAA2308-390101-6-27336-001a50, от 22.08.2024 № АAA2308-521301-6-27377-001a50).

С учетом принятых судом уточнений размер исковых требований составил 153 360 432 руб. 70 коп., в том числе 100 402 636,80 руб. за период с января 2020 года и июнь 2021 года и 52 957 795,90 руб. – с июля 2021 года по ноябрь 2023 года.

Суд первой инстанции уточненные исковые требования удовлетворил.

Апелляционная коллегия не находит оснований для отмены решения суда в силу следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления ОМС, регулируются Законом № 323-ФЗ, Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилами ОМС.

Согласно подпункту «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

На основании части 5 статьи 35 упомянутого Закона права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 5 статьи 15 упомянутого Закона и части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи на основании выставленных медицинской организацией счетов с последующим возмещением средств территориальными фондами ОМС субъектов Российской Федерации, в которых выданы полисы ОМС. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (далее – межтерриториальные расчеты), определяется Правилами ОМС.

Порядок межтерриториальных расчетов установлен разделом X Правил ОМС. В спорный период предъявления и оплаты счетов действовали различные редакции Правил ОМС.

Частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктом 161 (в редакции до 01.07.2021) и пунктом 164 Правил ОМС (в редакции с 01.07.2021) установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета и реестра счетов медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктами 167, 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета, при отсутствии дефектов и нарушений, требующих его отклонения, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи и направляет счет территориальному фонду по месту страхования.

Территориальный фонд по месту страхования осуществляет возмещение средств по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, с учетом результатов проведенного контроля либо не позднее 10 рабочих дней с даты получения исправленной части счета согласно пунктам 171, 173 Правил ОМС.

Пунктом 164 Правил ОМС установлено, что при осуществлении межтерриториальных расчетов информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

Счета и соответствующие им реестры счетов, содержащие полную информацию по каждому случаю оказания медицинской помощи, выставлялись истцом для возмещения в адрес ответчика в электронном виде в подсистеме МТР Государственной информационной системы ОМС (ГИС ОМС).

Согласно пункту 170 Правил ОМС (в редакции до 01.07.2021) территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов в электронном виде, проводит медико-экономический контроля счета и реестра счетов, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного контроля, а при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Данным пунктом Правил ОМС установлено, какие сведения должен содержать указанный акт. В частности, акт должен содержать сведения о дефекте/нарушении в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код), утвержденным уполномоченным органом власти.

Перечень нарушений/дефектов, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи, и соответствующий им код установлены приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному уполномоченным органом во исполнение части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В спорный период действовали до 24.05.2021 Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), а с 25.05.2021 – Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

При осуществлении контроля и проведении расчетов территориальные фонды ОМС руководствуются утвержденным порядком и перечнем оснований для отказа в оплате, который является исчерпывающим и не подлежит расширительному толкованию. При отказе в оплате территориальный фонд ОМС должен указать основание для неоплаты строго в соответствии с указанным перечнем оснований.

На основании пункта 172 Правил ОМС (в редакции до 01.07.2021) в случае оформления территориальным фондом по месту страхования акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, территориальный фонд по месту оказания вносит исправления в счета, проводит экспертизы в случаях необходимости и направляет исправленную часть счета в территориальный фонд по месту страхования. На основании исправленной части в течение 10 рабочих дней территориальный фонд по месту страхования должен возместить затраченные территориальным фондом по месту оказания средства.

С 01.07.2021 порядок межтерриториальных расчетов изменился в связи с внесением изменений в Правила ОМС приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 254н. С указанной даты осуществление медико-экономического контроля (МЭК) территориальным фондом по месту страхования в отношении счетов территориальных фондов по месту оказания, оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, влекущих отказ в оплате, не предусмотрены.

В силу пункта 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля (причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Пунктом 170 Правил ОМС в редакции, действующей с 01.07.2021, установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Таким образом, согласно новой редакции пункта 170 Правил ОМС медико-экономический контроль счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи. Территориальные фонды по месту страхования могут инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.

Пунктом 171 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет направление сведений о результатах проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи медицинской организации и в территориальный фонд по месту страхования.

Как следует из материалов дела, фонд Тверской области отклонил от оплаты часть счетов за оказание медицинской помощи в плановой форме вследствие непредставления копий направлений, выданных лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (по месту прикрепления к медицинским организациям в Тверской области) в соответствии с приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Порядок № 1342н)). Указал, что исковые требования в размере 1 742 711 руб. не подлежат удовлетворению, т. к. истцом не оплачена вышеуказанная сумма медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России. Ответчиком не получены платежные документы, подтверждающие оплату истцом оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заявил о пропуске срока исковой давности.

Суд первой инстанции не согласился с приведенными выше основаниями отказов в оплате по следующим основаниям.

Согласно части статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

В силу части 4 статьи 32 того же Закона формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая – медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Как следует из части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Кроме того, из перечня случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Тверской области, за спорный период, следует, что ответчиком не приняты к оплате также счета по оказанию скорой специализированной медицинской помощи, оказанной в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, оказанной в экстренной форме в стационарных условиях, то есть и в случаях, на которые требования по выбору медицинской организации в соответствии с Порядком № 1342н не распространяются.

Порядком № 231н установлено, что весь информационный обмен при межтерриториальных расчетах ведется в электронном виде с использованием государственной информационной системы ОМС.

Медицинские организации, оказавшие пациентам из Тверской области медицинскую помощь на территории Московской области, в установленном Правилами ОМС порядке выставляли в адрес истца соответствующие счета на оплату.

Истец, руководствуясь частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ и положениями Правил ОМС, оплачивал данные счета медицинских организаций после проведенного контроля и направлял счета в адрес фонда Тверской области для возмещения средств.

В соответствии с положениями пункта 161 Правил ОМС фонд Московской области произвел расчеты с медицинскими организациями, за медицинскую помощь, оказанную с января 2020 года по июнь 2021 года.

По итогам рассмотрения счетов и реестров счетов, представленных фондом Московской области, за период с января 2020 года по июнь 2021 года фонд Тверской области отказал истцу в возмещении средств, направленных истцом в качестве оплаты медицинским организациям Московской области, в которых проходили лечение жители Тверской области, направив акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения.

Фондом Московской области в соответствии с положениями пункта 171 Правил ОМС проведена медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи по не принятым фондом Тверской области к возмещению позициям счетов, после чего счета повторно направлены в фонд Тверской области с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи указанных страховых случаев.

При этом фонд Московской области по итогам проведенного контроля (медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи) предъявленных медицинскими организациями счетов и реестров счетов при выявлении дефектов и нарушений, указанных в Порядке № 36, не оплатил оказанную медицинскую помощь, соответствующие суммы не выставлял для оплаты в адрес фонда Тверской области.

Согласно актам медико-экономической экспертизы, проведенным в соответствии с пунктами 14, 22, 26 Порядка № 36, медицинская помощь признана обоснованной, подтверждена записями в первичной медицинской документации, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, стоимость оказанной медицинской помощи соответствует Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС, а также такие акты содержат вывод о том, что случаи подлежат оплате из средств ОМС в полном объеме (например, акты медико-экономических экспертиз от 06.07.2020 № 4, от 05.10.2020 № 11, от 20.01.2021 № 1/88, от 16.06.2021 № ААА 210169 313201 21 041 0001, от 17.06.2021 № AAA 210169 140701 21 041 0001; том 4, листы 50-56).

Кроме того, из материалов дела следует, что фондом Московской области представлены заключения проведенных экспертиз качества оказания медицинской помощи, проведенных в соответствии с пунктами 28, 29, 50 Порядка № 36, от 19.11.2021 № ААА-200569-960601-20-051-51к, от 13.08.2021 № ААА2106-974901-5-109-14к, от 13.08.2021 № ААА2106-974901-5-109-263к (том 4, листы 57-69; том 5, листы 54-66).

Таким образом, установлено, что лечение пациентов проведено в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, какие-либо основания для того, чтобы сомневаться в результатах проведенных медико-экономических экспертиз, у фонда Московской области отсутствовали. Кроме того, суд первой инстанции учел, что акты медико-экономической экспертизы не оспорены, в том числе в судебном порядке.

Суд первой инстанции учел, что в случае несогласия фонда Тверской области с результатами медико-экономических экспертиз и/или экспертиз качества медицинской помощи, проведенных фондом Московской области, стороны, в рамках реализации положений пункта 168 Правил ОМС в редакции, действующей до 01.07.2021, могли выбрать кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи, что позволило бы фонду Московской области провести соответствующие экспертизы повторно.

Однако при наличии несогласия ответчика никаких соответствующих писем от фонда Тверской области по вопросу выбора кандидатуры специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи для проведения повторных экспертиз в фонд Московской области не поступало.

В данном случае в нарушение вышеуказанного порядка оплаты счетов, выставленных фондом Московской области за медицинскую помощь, оказанную в период с 01.01.2020 по 30.06.2021, в ответ на направленные фондом исправленные части реестров счетов с проведенными медико-экономическими экспертизами и экспертизами качества медицинской помощи фонд Тверской области повторно направил истцу акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что действия фонда Тверской области не соответствуют законодательству Российской Федерации в сфере ОМС, в том числе Правилам ОМС.

Проверяя довод ответчика о пропуске истцом срока исковой давности, суд первой инстанции проанализировал положения статей 195, 196, 197 ГК РФ, статей 10, 20, части 4 статьи 93.4 БК РФ, Закона № 326-ФЗ учел, что специальный срок исковой давности составляет 5 лет и не пропущен истцом.

Апелляционная инстанция соглашается с указанным выводом суда первой инстанции и не принимает доводы жалобы о том, что срок исковой давности составляет 3 года и пропущен истцом, с учетом следующего.

Согласно статье 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

На основании пункта 1 статьи 196 указанного Кодекса общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса.

Статьей 197 ГК РФ предусмотрено, что для отдельных видов требований законом могут устанавливаться специальные сроки исковой давности, сокращенные или более длительные по сравнению с общим сроком.

В силу части 4 статьи 93.4 БК РФ срок исковой давности в пять лет устанавливается по требованиям Российской Федерации, возникающим в связи с предоставлением и (или) исполнением Российской Федерацией государственных гарантий Российской Федерации, а также по требованиям, возникающим в связи с предоставлением на возвратной и (или) возмездной основе бюджетных денежных средств.

В силу пунктов 1, 6 части 1 статьи 6 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Законом, в том числе:

утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализация базовой программы ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС;

финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Согласно части 1 статьи 13 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды ОМС – это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

На основании статьи 10 БК РФ к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

В силу пункта 10 части 8 статьи 20 БК РФ едиными для бюджетов бюджетной системы Российской Федерации элементами доходов являются бюджеты территориальных фондов ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с пунктом 6 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 18.05.2011 № 456/18 (далее – Положение ТФОМС МО), территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Московской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Московской области, а также решения иных задач, установленных Законом № 326-ФЗ, Положением ТФОМС МО, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии с частью 1 статьи 133.2 БК РФ под субвенциями бюджетам территориальных фондов ОМС из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам территориальных фондов ОМС в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации федеральными законами.

На основании пунктов 1, 2 части 4 статьи 26 Закона № 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов ОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов ОМС относятся субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов ОМС, межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 6.1 статьи 26 Закона № 326-ФЗ нормированный страховой запас территориального фонда ОМС в части средств, направляемых на осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, формируется за счет доходов бюджета территориального фонда ОМС, указанных в части 4 настоящей статьи.

Согласно пункту 162 Правил ОМС № 108н межтерриториальные расчеты осуществляются за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, суд первой инстанции верно указал, что полномочия фонда Московской области, реализуемые в сфере ОМС, в том числе в части осуществления межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территориях других субъектов Российской Федерации, представляют собой полномочия Российской Федерации, переданные для осуществления на территории субъекта Российской Федерации (в данном случае Московская область). Указанные полномочия реализуются за счет средств бюджетной системы Российской Федерации.

Кроме того, суд учел, что оказание застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС осуществляется в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемыми на соответствующий период Правительством Российской Федерации.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к выводу о том, исковая давность по рассматриваемым требованиям о взыскании задолженности составляет пять лет.

Доводы жалобы о неприменении к рассматриваемым правоотношениям положений части 4 статьи 93.4 БК РФ коллегией судей не принимаются.

Вопреки доводам жалобы, требование заявлено фондом Московской области не как организацией, которой предоставляются государственные гарантии Российской Федерации для обеспечения исполнения обязательств по правилам БК РФ. В данном случае требование фонда Московской области, по сути, является требованием Российской Федерации, связанным с предоставлением территориальным фондам бюджетных денежных средств.

Исковое заявление подано в суд 20.08.2024, поэтому срок исковой давности о взыскании задолженности по счетам за период с января 2020 года по ноябрь 2023 года не пропущен.

Судом первой инстанции установлено, что медицинская помощь фактически оказана медицинскими организациями лицам, застрахованным на территории Тверской области. Нарушений при оказании медицинской помощи в спорных случаях не выявлено, что подтверждается заключениями по результатам медико-экономических экспертиз, не оспоренных фондом Тверской области. Таким образом, суд установил, что фондом Московской области понесены непредусмотренные законодательством расходы на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Тверской области, в отсутствие возмещения со стороны фонда Тверской области.

Суд первой инстанции отметил, что то обстоятельство, что фонд Тверской области не оспорил в установленном порядке заключения медико-экономических экспертиз, проведенных фондом Московской области, является дополнительным основанием для удовлетворения исковых требований и взыскания денежных средств за случаи оказания медицинской помощи, признанные подлежащими оплате по результатам медико-экономических экспертиз.

Оценив в совокупности и взаимосвязи в порядке статьи 71 АПК РФ все представленные в материалы дела доказательства, доводы лиц, участвующих в деле, суд первой инстанции пришел к выводу о доказанности истцом оснований для оплаты оказанной медицинскими организациями медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС на территории Тверской области, в заявленном размере.

Доводы жалобы о нарушении фондом Московской области требований Правил № 108н, поскольку по 49 случаям на сумму 1 248 266 руб. им не устранялись недостатки, послужившие причиной неоплаты медицинской помощи, дополнительная информация по непринятым счетам не предъявлялась, апелляционным судом не принимаются как необоснованные, документально неподтвержденные и не опровергающие выводов суда о несоблюдении ответчиком требований пункта 168 Правил ОМС и пункта 173 тех же Правил, устанавливающих порядок оплаты исправленной части счета, а также порядка согласования и проведения повторной экспертизы, предусмотренного требованиями пунктов 97, 98 Порядка № 36. Кроме того, в нарушение Правил ОМС фонд Тверской области вместо совершения указанных действий вновь направил акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения.

При этом отказ в оплате со стороны территориального фонда по месту страхования Законом № 326-ФЗ и Правилами ОМС, действующими с 01.07.2021, не предусмотрен, в связи с этим суд первой инстанции верно признал обоснованными требования истца о взыскании затрат по счетам за период с июля 2021 года по ноябрь 2023 года.

Самостоятельных возражений по взысканию задолженности в сумме 52 957 795,90 руб. за период с июля 2021 года по ноябрь 2023 года в жалобе не заявлено.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил иск.

Доводы апелляционной жалобы не опровергает выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 24 июня 2025 года по делу № А66-12626/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.А. Алимова

Судьи

Е.Н. Болдырева

Н.В. Мурахина