Решение от 24 декабря 2024 г. по делу № А56-75135/2023

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-75135/2023
25 декабря 2024 года
г.Санкт-Петербург



Арбитражный суд  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе: судьи Гуляева С.Б.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Косенко А.В.

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Кировская клиническая межрайонная больница"

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Ленинградской области

третье лицо: Государственное Учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

о   признании  заключения №58/99.01/044/111/1/11890 от 02.05.2023 незаконным, об обязании выплаты в размере 71 394,61 руб.

при участии

от заявителя – не явился, извещен

от заинтересованных лиц – не явился, извещен

от третьего лица – не явился, извещен

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградской области "Кировская клиническая межрайонная больница" (далее – учреждение) обратилось в арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области к заинтересованному лицу - Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – Фонду) о   признании  заключения  №58/99.01/044/111/1/11890 от 02.05.2023 незаконным, об обязании выплаты в размере 71 394,61 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее – ТФОМС СПб), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС).

Согласно Распоряжению Заместителя Председателя Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области ФИО1, в связи с уходом в отставку судьи О.А. Селезнёвой, руководствуясь статьей 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, дело передано для рассмотрения в производство судье С.Б. Гуляеву.

Суд приостанавливал производство по делу до вступления в законную силу решения суда по делу № А56-75475/2023. В связи с наступлением указанных обстоятельств суд возобновил производство по делу. 

В соответствии с частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) суд завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции.

Стороны, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, не направили своих представителей в судебное заседание. В порядке части 5 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в их отсутствие.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, Больница в соответствии со своей уставной деятельностью занимается оказанием медицинской помощи населению, в том числе и по направлениям, выданным медицинскими организациями города Санкт-Петербурга.

На основании оказанной медицинской помощи Больница направила в Фонд ТФОМС ЛО счет на оплату № 1СМ04499-42403с от 19.10.2022.

ТФОМС ЛО на основании представленного счета была проведена медико-экономическая экспертиза с участием ТФОМС СПб.

На основании проведенной экспертизы ТФОМС ЛО было выдано заключения № №58/99.01/044/111/1/11896 от 02.05.2023, согласно которого заявителю было отказано в возмещении затрат на оказание медицинской помощи.         

Не согласившись с Заключением, Больница обратилась в суд настоящим заявлением.

Исследовав имеющиеся в деле доказательства в совокупности, суд приходит к следующему.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно пункту 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,   проводить   медико-экономический   контроль,   медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ установлено, что медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации; ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет; номер позиции реестра; сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность номер полиса); сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи (код), диагноз в соответствии с МКБ-10, дату начала и дату окончания лечения, объемы оказанной медицинской помощи, профиль оказанной медицинской помощи (код), специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код), тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, стоимость оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью (код)).

В приложении 12 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования 30.12.2011 (далее -Методические указания), приведена форма реестра счетов.

Согласно пункту 12 Методических указаний реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.

Учитывая изложенное, под реестром счетов понимается документ, выполненный на бумажном носителе и содержащий исчерпывающий перечень сведений, распределенных по 19 графам. При этом данные, отраженные в реестре счетов, позволяют достичь цели медико-экономической экспертизы, установить фактические сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг.

В силу пункта 13 части 8 статьи 33 Закона N 326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Под персонифицированным учетом в сфере обязательного медицинского страхования понимается организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (статья 43 Закона N 326-ФЗ).

В целях установления единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Общие принципы).

В таблице Д1 Общих принципов приведена структура файла, передаваемого при информационном взаимодействии, в который входит несколько разделов: корневой элемент (сведения о мед. помощи), заголовок файла, счет, записи, сведения о пациенте, сведения о законченном случае, сведения о случае, сведения о КСГ/КПГ, коэффициенты сложности лечения пациента, сведения об услуге, сведения о санкциях.

При этом файл со сведениями, о котором идет речь в Общих принципах, не является реестром счетов, указанным в пункте 147 Приказа № 108н, и не соответствует форме, предусмотренной Методическими указаниями.

Материалами дела подтверждается, что на основании оказанной медицинской помощи Больница направила в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области счет на оплату.

Фондом ЛО на основании представленного счета была проведена медико-экономическая экспертиза с участием Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга».

Фондом ЛО было выдано заключения №58/99.01/044/111/1/11896 от 02.05.2023, согласно которого заявителю было отказано в возмещении затрат на оказание медицинской помощи по следующим мотивам: «В результате МЭЭ: выявлено нарушение по пункту 2.16.3: «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации (п. 2.16.3 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 № 100н). Данные направления (Форма 057/у-04 Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг») - не соответствуют данным реестра счета».

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Аналогичное положение содержится в п. 14 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок) «медико-экономическая экспертиза -установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Пункт 17 Порядка контроля лишь раскрывает те действия, которые совершаются при проведении экспертизы, на предмет такой экспертизы, то есть установления соответствия фактических сроков и объемов медицинской помощи, и не может применяться или толковаться вне взаимосвязи с целями медико-экономической экспертизы, установленными законом.

Таким образом, значение имеет, установлено ли в результате оценки по критериям, предусмотренным пунктом 17 Порядка, нарушение объема или сроков медицинской помощи.

С учетом изложенного, предметом медико-экономической экспертизы является проверка соответствия сроков и объемов медицинской помощи.

Форма реестра счетов, утвержденная Методическими указаниями, не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления на госпитализацию пациента. Включение в реестр счетов данной информации не предусмотрено и пунктом 147 Правил ОМС, утвержденных приказом №108-Н, так как п. 147 Приказа 108-Н содержит закрытый перечень сведений, подлежащих включению в реестр счетов и включает в себя сведения о дате начала и дате окончания оказания медицинской помощи.

Действительно Приказом ФФОМС от 31.03.2021 № 34н утвержден Порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования и определены форматы файлов для информационного взаимодействия, предусмотрено введение дополнительной информации в соответствующие поля, что в свою очередь не изменяет содержание положений п. 147 Правил ОМС. Поэтому только указанная в этом пункте информация подлежит проверке в ходе медико-экономической экспертизы и сопоставлению с фактическими сведениями, содержащимися в первичной медицинской документации на предмет соответствия сроков и объемом медицинской помощи.

Как установлено в судебном заседании суда апелляционной инстанции и не оспаривается Фондом, нарушений сроков и объема медицинской помощи при проведении медико-экономической экспертизы не выявлено.

Вмененное Обществу нарушение по пункту 2.16.3: «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации (п. 2.16.3 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 № 100н). Данные направления (Форма 057/у-04 Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг») - не соответствуют данным реестра счета», содержатся в файле со сведениями, о котором идет речь в Общих принципах, в разделе "Сведения о законченном случае", о номере медицинской карты стационарного больного - в разделе "Сведения о случае", но не в разделе "Счет".

Приложением к Порядку контроля установлены перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, разделом 2 которого «Нарушения, выявляемые  при   проведении медико-экономической экспертизы» предусмотрен п. 2.16.3 некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации.

Указанный раздел 2 Приложения к Порядку контроля, равно как и пункт 2.16.3 этого раздела, также могут применяться Фондом исключительно во взаимосвязи с положениями  п.  14 и  п.  17  Порядка контроля,  предполагающими проверку медицинской документации на предмет установления соответствия фактических объемов медицинской помощи.

Положения раздела 2 Приложения к Порядку контроля раскрываются в Тарифном соглашением по ОМС в Ленинградской области на 2023 год (далее -Тарифное соглашение), размещенном на сайте Фонда по адресу: www.loforms.spb.ru, а именно в Приложении № 51 - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, по ТП ОМС в ЛО (в рамках базовой) на 2023 год.

В частности, по п. 2.16.3 Приложения № 51 к Тарифному соглашению, содержащемуся в разделе 2 «Нарушения, выявляемые при проведении медико -экономической экспертизы» (то есть аналогично по наименованию и нумерации в соответствии с Приложением к Порядку контроля) установлено, что за некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 1 (100% неоплата), значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - не установлено.

Таким образом, Фонд при проведении медико-экономической экспертизы не установив факта расхождения объема оказанной медицинской помощи согласно первичной медицинской документации сведениям, указанным в счете на оплату, вопреки требованиям Порядка контроля, вышел за пределы проведения медико-экономической экспертизы и необоснованно применил санкцию в виде 100% неоплаты счетов, чем отказал Заявителю в возмещении понесенных расходов за надлежащим образом оказанную медицинскую помощь.

Учитывая изложенное, приняв во внимание отсутствие доказательств не оказания Больницей медицинских услуг по проверенным случаям медицинской помощи, нарушение сроков и объема, оказанной медицинской помощи, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что в рассматриваемом случае Больница допустила нарушения в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности.

Некорректное внесение в медицинскую информационную систему даты направления на госпитализацию в отсутствие установления факта нарушения сроков и объема оказания медицинских услуг не может являться основанием для применения финансовых санкций (неоплаты) по п.п.2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): «Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», поскольку п.п 2.16.3. входит в п. 2.16. «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов», является излишне формальной позицией Фонда, влекущим нарушения прав и законных интересов заявителя, оказавшего надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме, при котором цель обращения за медицинской помощью была достигнута.

Вопреки требованиям статьи 65 и 200 АПК РФ доказательств того, Больницей не были оказаны медицинские услуги, и в первичной медицинской документации отсутствует информация об оказании данной услуги, Фондом ЛО в материалы дела не представлено.

Руководствуясь статями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

Признать незаконным заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области №58/99.01/044/111/1/11896 от 02.05.2023.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области осуществить выплату в размере 71 394,61 руб. по счету 1СМ04499-42403с от 19.10.2022.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области «Кировская клиническая межрайонная больница» 3 000 руб. расходов по оплате госпошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.


Судья                                                                                    Гуляев С.Б.