Решение от 2 августа 2022 г. по делу № А27-7799/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

город Кемерово Дело №А27-7799/2022

«02» августа 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена «26» июля 2022 года

Полный текст решения изготовлен «02» августа 2022 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Аникиной К.Е.,

при ведении протокола с использованием средств аудиозаписи секретарём ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Новокузнецкая городская клиническая больница №29 имени А.А.Луцика», город Новокузнецк, Кемеровская область – Кузбасс (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, город Кемерово, Кемеровская область – Кузбасс (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании незаконным решения от 04.02.2022 №084К в части

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ОГРН <***>, ИНН <***>; <...>),

при участии:

от заявителя (он-лайн): ФИО2, по доверенности №33-2021 от 22.04.2021;

от ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса: ФИО3, по доверенности №11 от 05.03.2021,

от третьего лица: без участия;

у с т а н о в и л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Новокузнецкая городская клиническая больница №29 имени А.А.Луцика» обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса о признании незаконным решения от 04.02.2022 №084К в части применения финансовых санкций в соответствии с п. 2.13 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи и уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 28 885,33 руб.

В обоснование требований заявитель указывает, что состояние пациента не позволяло выразить согласие на медицинское вмешательство, которое требовалось по экстренным показаниям для устранения угрозы его жизни. Указывает, что применение п.2.13 Перечня необоснованно в рамках проведения экспертизы качества медицинской помощи, так как согласно Приложению к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения п.2.13 Перечня относится к разделу II Перечня, т.е. к нарушениям, выявляемым при проведении медико-экономической экспертизы, которая в данном случае не проводилась.

В судебном заседании представитель заявителя требования поддержал, просил их удовлетворить, представитель Фонда возражал против удовлетворения заявленных требований.

Заслушав доводы и пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

В связи с летальным случаем в ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А.Луцика» страховой медицинской организацией проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи, по итогам которой выявлены нарушения (дефекты) медицинской помощи под кодом 2.13 «отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях», установленным Приложением к Порядку организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н (далее - Порядок). Данное нарушение предусматривает применение к МО финансовой санкции в виде уменьшения оплаты стоимости оказанной медицинской помощи в сумме 28 885,33 руб.

В связи с несогласием Заявителя с выводами акта экспертизы качества медицинской помощи №3783591 от 03.09.2021 заявителем в адрес ТФОМС направлена претензия №90 от 23.11.2021.

Заинтересованное лицо в ответ на полученную претензию организовало проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которой сделан вывод о том, что экспертное заключение специалистов ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса после проведения реэкспертизы качества медицинской помощи совпало с экспертным заключением специалистов страховой медицинской организации в части страхового случая пациента (страховой полис ОМС №4255300829000205), финансовые санкции, предусмотренные п. 2.13 Перечня, применены к МО обоснованно.

На основании акта №3783591 от 03.09.2021 Фондом вынесено решение по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 04.02.2022 №084К, в соответствии с которым в частности в 1 случае (страховой полис ОМС 4255300829000205) подтвердилась обоснованность применения страховой медицинской организацией в отношении ГБУЗ «НГКБ №29 им.А.А.Луцика» финансовых санкций в соответствии с п.2.13 Перечня (за ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС), уменьшена оплата оказанной медицинской помощи на сумму 28 885,33 рублей.

Не согласившись с решением от 04.02.2022 №084К в части применения финансовых санкций в соответствии с п. 2.13 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи и уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 28 885,33 руб., заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу ч. 2 ст.9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу п. 12 ч. 7 ст. 34 Федерального закона №326-Ф3 территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона №326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона).

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 года №231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок).

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме плановой экспертизы качества медицинской помощи либо внеплановой экспертизы качества медицинской помощи. Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи (п.31 Порядка).

В соответствии с пп.2 п.35 Порядка внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях летального исхода, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда.

В силу п. 27 Порядка и ч.1 ст.64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (п.28 Порядка).


Как установлено судом, в период с 17.04.2021 по 29.05.2021 ГБУЗ «НГКБ №29 им.А.А.Луцика» оказывала медицинскую помощь застрахованному лицу (страховой полис ОМС № 4255300829000205) в нейрохирургическом отделении, где 29.05.2021 пациент скончался.

В июле 2021 года ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А.Луцика» выставила на оплату счет за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь, который оплачен Кузбасским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в полном объеме.

Как усматривается из данных медицинской карты №718/403, пациент поступил в ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А.Луцика» 17.04.2021. На основании осмотра нейрохирурга ФИО4, проведенного в 05 час 42 мин. того же дня, от оперативного вмешательства решено воздержаться, больному назначено консервативное лечение (стр. 99 медицинской карты).

Спустя 3,5 часа от момента поступления после ухудшения состояния пациента (угнетение состояния сознания до сопора) и по результатам СКТ (увеличение эпидуральной гематомы, наличие сдавления и дислокации головного мозга) нейрохирургом ФИО4 принято решение о проведении больному оперативного лечения (стр. 100 медицинской карты).

Согласно положениям ч. 5 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинское вмешательство - это выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

В соответствии с п.1 ч. 10 ст. 20 Закона № 323-ФЗ решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство.

На основании ч. 4 ст. 48 Закона №323-ФЗ решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей.

Таким образом, решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина может быть принято лечащим (дежурным) врачом единолично исключительно в случае невозможности собрать консилиум.

Судом установлено и представитель заявителя в ходе рассмотрения дела пояснил, что в рассматриваемом случае решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина консилиумом врачей не принималось.

На стр. 100 медицинской карты пациента имеется дневниковая запись нейрохирурга ФИО4 (17.04.2021 в 09 час. 38 мин.) о том, что больному показана трепанация черепа. Запись о том, что невозможно собрать консилиум для решения вопроса о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, в медицинской карте отсутствует.

При этом, как видно из представленных доказательств, возможность собрать консилиум врачей в лечебном учреждении 17.04.2021 имелась, поскольку из медицинской карты пациента (стр.9) следует наличие как минимум четырех специалистов: ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7 Доказательств того, что при наличии в день проведения оперативного вмешательства необходимого количества врачей, консилиум собрать было невозможно, заявителем не представлено, в особенности с учетом достаточного временного периода между дневниковой записью нейрохирурга ФИО4 - в 09 час. 38 мин. и временем проведения операции – 11 час.10 мин. Довод представителя заявителя о том, что 17.04.2021 являлся выходным днем, не опровергает установленного факта возможности собрать консилиум в этот день.

Надлежащим образом оформленное решение лечащего врача с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации и гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, также отсутствует, что заявителем по существу не оспаривается.

Принятое решение о медицинском вмешательстве (оперативном лечении) без согласия гражданина, оформленное лечащим (дежурным) врачом надлежащим образом, в медицинской карте пациента также отсутствует.

Таким образом, в акте экспертизы качества медицинской помощи и экспертном заключении от 03.09.2021 по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи двумя специалистами Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в акте реэкспертизы и экспертном заключении от 04.02.2022 по результатам проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи также двумя специалистами ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса (то есть всеми уполномоченными проверяющими лицами) обоснованно указано на отсутствие в медицинской карте пациента информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа от медицинского вмешательства.

В ч. 10 ст. 40 Федерального закона №326-Ф3 указано, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона 326-ФЗ.

Согласно ч.1 ст.41 Федерального закона №326-Ф3 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) определен в Приложении к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н.

Довод заявителя о том, что нарушение п.2.13 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (расположенный в разделе II данного Перечня) может быть выявлено только по результатам проведения медико-экономической экспертизы, а не экспертизы качества медицинской помощи, как в рассматриваемом случае, судом отклоняется в силу следующего.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (п.28 Порядка, ч.3 ст.64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В соответствии пунктом 1.1 раздела I Приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», настоящие критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Подпунктом «а» пункта 2.2 раздела II Приказа №203н установлены критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, к которым относятся: ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта); заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Таким образом, одним из критериев оценки качества медицинской помощи является в том числе и оценка наличия в медицинской карте пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, что и было совершено при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи с соблюдением норм закона.

Кроме того, Порядком устанавливается жесткое ограничение применения кодов нарушений по результатам медико-экономической экспертизы (только коды, установленные разделом II Перечня оснований, - согласно пункту 26 Порядка). Ограничений применения кодов нарушений, установленных разделами II и III Перечня оснований, по результатам экспертизы качества медицинской помощи Порядком не предусмотрено, что, по мнению суда, позволяет эксперту качества медицинской помощи применить указанные коды нарушений в рамках экспертизы качества.

В силу ч.8 ст.39 Федерального закона №326-Ф3 за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

По мнению заявителя, недостатки, указанные в оспариваемом решении, связаны с некорректным оформлением медицинской документации и не повлияли на качество оказанной пациенту медицинской помощи, поэтому подобные нарушения не могли служить основанием для привлечения медицинского учреждения к ответственности.

Как усматривается из содержания актов экспертиз за допущенные нарушения по коду дефектов 2.13 к ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А.Луцика» применены санкции в виде уменьшения суммы оплаты, что им не оспаривается.

Действительно, выявленное нарушение по коду дефекта 2.13 в данном случае не повлияло на качество оказанной ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А.Луцика» медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения лечебным учреждением документации.

Вместе с тем, по мнению суда, независимо от отсутствия претензий к качеству оказанной пациенту медицинской помощи, ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А.Луцика» нарушена процедура оформления первичной медицинской документации, а именно отсутствие в документации надлежащим образом оформленного решения о проведении медицинского вмешательства без согласия больного, оформленного надлежащим образом и подписанного членами консилиума врачей (либо информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство), поэтому может повлечь ответственность только в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, что и было применено Фондом.

При таких данных решение ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 04.02.2022 № 084К соответствует требованиям действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, является законным и не нарушает права и законные интересы ГБУЗ «НГКБ №29 им. А.А.Луцика».

Учитывая изложенное, у суда не имеется правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Судебные расходы в виде уплаченной при обращении в суд государственной пошлины в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд относит на заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 180, 181, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

заявленные требования оставить без удовлетворения.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.


Судья Аникина К.Е.