Решение от 1 июля 2024 г. по делу № А43-39768/2023

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД 

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ



Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-39768/2023

г. Нижний Новгород                                                                                                        02 июля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 17 июня 2024 года

Решение изготовлено в полном объеме 02 июля 2024 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Мукабенова Игоря Юрьевича (шифр дела 16-498)

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Шутовой Н.С.,

при участии в заседании представителей:  

от заявителя: ФИО1 (доверенность в деле),

от ТФОМС Нижегородской области: ФИО2 (доверенность в деле),   

рассмотрел в открытом судебном заседании заявление

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода», г. Нижний Новгород (ОГРН <***> ИНН <***>), о признании незаконным акта от 29.09.2023 №59 плановой выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода», вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, в части признания нецелевыми расходами средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 924615 рублей, а также недействительным требования от 29.09.2023 №Сл-998-802830/23 ТФОМС Нижегородской области о взыскании с ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода» средств ОМС, использованных не по целевому назначению, вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области.      

            В судебном заседании 11.06.2024 судом в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв до 17.06.2024, после чего рассмотрение дела продолжено.     

            После перерыва в судебное заседание участники процесса, надлежащим образом уведомленные о времени и месте продолжения судебного заседания, явку своих представителей не обеспечили, в связи с чем, согласно положениям частей 3 и 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение дела проведено в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

По мнению заявителя, несение расходов на оплату услуг консультантов из других медицинских учреждений направлено на оказание качественной медицинской помощи и не свидетельствует о нецелевом расходовании денежных средств. ГБУЗ НО «ГКБ №13» полагает, что расходы на оплату медицинских услуг сторонними специалистами подлежат оплате за счет средств ОМС; отсутствие у привлеченных специалистов лицензий само по себе не подтверждает использование средств не по целевому значению.

            ТФОМС по Нижегородской области с требованиями не согласен, считает, что факт нецелевого использования ГБУЗ НО «ГКБ №13» средств ОМС подтвержден в ходе проверки, акт проверки и требование в оспариваемой части являются законными.

Подробно доводы участников процесса изложены в заявлении, отзыве на заявление.  

Как следует из материалов дела, на основании приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 04.09.2023 №360-о «О проведении плановой выездной комплексной проверки», от 14.09.2023 №376-о «О внесении изменений в приказ от 04.09.2023 №360-о», от 20.09.2023 № 388-о «О внесении изменений в приказ от 04.06.2023 №360-о», в отношении ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода» проведена плановая выездная комплексная проверка.   

В ходе проверки установлено нецелевое использование средств ОМС в сумме 863559,32 руб. (в III-IV квартале 2021 года - 195194,30 руб., в 2022 году -360825,66 руб., в I-II квартале 2023 года - 307539,36 руб.):

1. В нарушение пункта 4 Постановления от 16.04.2012 №291 «О  лицензировании  медицинской  деятельности   (за  исключением  указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», пункта 5 Постановления от 01.06.2021 №852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации», пункта 13 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункта 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ, разделов IV и V ПГГ на 2021 год, разделов IV и V ПГГ на 2022 год, разделов IV и V ПГГ на 2023 год, необоснованно произведены расходы на оплату вознаграждений физическим лицам (врачам-фтизиатрам, врачам-инфекционистам, врачам-челюстно-лицевым хирургам, врачам-гематологам, врачу-сурдологу-оториноларингологу, врачу-токсикологу), не состоящим в трудовых отношениях с ГБУЗ НО «ГКБ №13», не состоящим на учете в качестве индивидуальных предпринимателей и не имеющим лицензии на осуществление медицинской деятельности, за оказание медицинских услуг пациентам, получающим медицинскую помощь в ГБУЗ НО «ГКБ №13» в условиях круглосуточного стационара, а также произведены расходы по уплате налога на доходы физических лиц, удержанного с данных вознаграждений, и расходы на страховые взносы, начисленные на указанные вознаграждения. Лицензия на осуществление медицинской деятельности по профилям «Фтизиатрия», «Инфекционные болезни», «Челюстно-лицевая хирургия», «Гематология», «Сурдология-оториноларингология», «Токсикология» при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях на период заключения указанных договоров у ГБУЗ НО «ГКБ №13» отсутствовала. Всего израсходовано средств ОМС на сумму 748610,25 руб. (из них: оплата труда врачей-консультантов - 585 856,45 руб., начисления на выплаты по оплате труда - 162 753,80 рублей), в том числе:

- за период III - IV квартал 2021 года - 172194,30 руб. (из них: оплата труда врачей-консультантов - 135479,39 руб., начисления на выплаты по оплате труда - 36714,91 руб.);

- за 2022 год - 360825,66 руб. (из них: оплата труда врачей-консультантов -283891,18 руб., начисления на выплаты по оплате труда - 76934,48 руб.);

- за I - II квартал 2023 года - 215590,29 руб. (из них: оплата труда врачей-консультантов - 166485,88 руб., начисления на выплаты по оплате труда - 49104,41 руб.).

2. В нарушение пункта 4 Постановления №291, пункта 5 Постановления №852, пункта 13 части 1 статьи 2 Федерального закона №323-ФЗ, пункта 6 статьи 35 Федерального закона №326-ФЗ, пункта 5.3 раздела V ПГГ на 2023 год, медицинской организацией в I-II квартале 2023 года необоснованно произведены расходы на оплату вознаграждений физическим лицам, не состоящим в трудовых отношениях с ГБУЗ НО «ГКБ №13», не состоящим на учете в качестве индивидуальных предпринимателей и не имеющим лицензии на осуществление медицинской деятельности, за оказание медицинских услуг пациентам по профилям «Психиатрия», «Психиатрия-наркология», получающим медицинскую помощь в ГБУЗ НО «ГКБ №13» в условиях круглосуточного стационара, а также произведены расходы по уплате налога на доходы физических лиц, удержанного с данных вознаграждений, и расходы на страховые взносы, начисленные на указанные вознаграждения. Данные расходы не являются обязательствами ОМС и финансируются за счет средств областного бюджета. Всего израсходовано средств ОМС на сумму 91949,07 руб. (из них: оплата труда врачей-консультантов -70730,06 руб., начисления на выплаты по оплате труда - 2119,01 руб.).

3. В нарушение части 7 статьи 35 Федерального закона №326-ФЗ, пункта 186 Правил ОМС, разделов IV и V ПГГ на 2021 год, статьи 8 Федерального закона от 12.02.1998 №28-ФЗ «О гражданской обороне» медицинской организацией произведены расходы на приобретение самоспасателей ГДЗК на сумму 23000,00 руб., не включенные в структуру тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС.  

Результаты проверки отражены в акте  плановой выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода» №59.

В связи с выявленными нарушениями на основании пункта 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ГБУЗ НО «ГКБ №13» выставлено требование №Сл-998-802830/23 о взыскании средств ОМС, использованных не по целевому назначению.   

Не согласившись с актом плановой выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в части признания нецелевыми расходами средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 924615 рублей, а также с требованием о взыскании с ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода» средств ОМС, использованных не по целевому назначению, заявитель обратился в суд с рассматриваемым требованием.    

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие двух условий:

- оспариваемый ненормативный акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону и иному нормативному правовому акту;

- оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу пункта 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении ОМС, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Частью 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС представляет собой составную часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Базовая программа ОМС определяет, в частности, виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ). Кроме этого, в базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 №2299 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов. Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов. Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 г.г.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий.

В свою очередь, территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо (часть 2 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Постановлением Правительства Нижегородской области от 23.12.2020 №1086 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 г.г. (далее - ПГГ на 2021 год), Заявитель включен в перечень медицинских организаций Нижегородской области, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области на 2021 год.

Постановлением Правительства Нижегородской области от 29.12.2021 № 1243 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023          и 2024 г.г. (далее - ПГГ на 2022 год), Заявитель включен в перечень медицинских организаций Нижегородской области, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области на 2022 год.

Постановлением Правительства Нижегородской области от 29.12.2022 № 1160 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024          и 2025 г.г. (далее - ПГГ на 2023 год), Заявитель включен в перечень медицинских организаций Нижегородской области, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области на 2020 год.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Частью 1 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год заключено в г. Нижнем Новгороде 30.12.2020.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2022 год заключено в г. Нижнем Новгороде 30.12.2021.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год заключено в г. Нижнем Новгороде 30.12.2022.

В соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Аналогичные положения содержатся в разделе 3 Тарифного соглашения на каждый текущий год в период 2021-2023 годов.

Частью 4 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Таким образом, страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС прямо связано с соблюдением медицинской организацией установленных стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, основанных на положениях и принципах Федерального закона № 323-ФЗ.

Согласно пункту 192 Правил ОМС, в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ).

По смыслу статей 10, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации.

В статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации установлено, что расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

В силу пункта 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается на основании статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, частью 6 которой предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В части 9 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Осуществление контроля за использованием медицинскими организациями средств ОМС производится территориальным фондом в порядке, предусмотренном приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» (далее - Порядок осуществления контроля).

В соответствии с пунктом 32 Порядка осуществления контроля периодичность проведения плановых комплексных проверок использования средств ОМС медицинскими организациями устанавливается не чаще чем 1 (Один) раз в год.

Основанием для проведения проверки в соответствии с пунктом 34 Порядка осуществления контроля является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, численный и персональный состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки, форму проверки (выездная или документарная (камеральная)), проверяемый период.

Согласно пункту 42.3 Порядка осуществления контроля при наличии фактов нецелевого использования средств ОМС, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств ОМС с требованием о возврате медицинской организацией средств ОМС, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств ОМС, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

В ходе проверки было выявлено, что: 1) ГБУЗ НО «ГКБ №13» необоснованно произведены расходы на оплату вознаграждений физическим лицам (врачам-фтизиатрам, врачам-инфекционистам, врачам-челюстно-лицевым хирургам, врачам-гематологам, врачу-сурдологу-оториноларингологу, врачу-токсикологу), не состоящим в трудовых отношениях с ГБУЗ НО «ГКБ №13», не состоящим на учете в качестве индивидуальных предпринимателей и не имеющим лицензии на осуществление медицинской деятельности, за оказание медицинских услуг пациентам, получающим медицинскую помощь в ГБУЗ НО «ГКБ №13» в условиях круглосуточного стационара, а также произведены расходы по уплате налога на доходы физических лиц, удержанного с данных вознаграждений, и расходы на страховые взносы, начисленные на указанные вознаграждения. Лицензия на осуществление медицинской деятельности по профилям «Фтизиатрия», «Инфекционные болезни», «Челюстно-лицевая хирургия», «Гематология», «Сурдология-оториноларингология», «Токсикология» при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях на период заключения указанных договоров у ГБУЗ НО «ГКБ №13» отсутствовала; 2) ГБУЗ НО «ГКБ №13» в I-II квартале 2023 года необоснованно произведены расходы на оплату вознаграждений физическим лицам, не состоящим в трудовых отношениях с ГБУЗ НО «ГКБ №13», не состоящим на учете в качестве индивидуальных предпринимателей и не имеющим лицензии на осуществление медицинской деятельности, за оказание медицинских услуг пациентам по профилям «Психиатрия», «Психиатрия-наркология», получающим медицинскую помощь в ГБУЗ НО «ГКБ №13» в условиях круглосуточного стационара, а также произведены расходы по уплате налога на доходы физических лиц, удержанного с данных вознаграждений, и расходы на страховые взносы, начисленные на указанные вознаграждения. Данные расходы не являются обязательствами ОМС и финансируются за счет средств областного бюджета; 3) ГБУЗ НО «ГКБ №13» произведены расходы на приобретение самоспасателей ГДЗК на сумму 23000,00 руб., не включенные в структуру тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС.

Установлено, что в проверяемом периоде ГБУЗ НО «ГКБ №13» были заключены гражданско-правовые договоры на оказание медицинских услуг с физическими лицами:

- ФИО3 по специальности «фтизиатрия» на общую сумму 224844,27 руб., в том числе: от 01.06.2021 № б/н на сумму 7857,46 руб., от 01.07.2021 № б/н на сумму 3626,52 руб., от 01.08.2021 № б/н на сумму 14506,08 руб., от 02.09.2021 № б/н на сумму 6 044,20 руб., от 01.10.2021 № б/н на сумму 5439,78 руб., от 02.11.2021 № б/н на сумму 9670,72 руб., от 14.12.2021 № б/н на сумму 6044,20 руб., от 02.01.2022 № б/н на сумму 7857,46 руб., от 03.02.2022 № б/н на сумму 9066,30 руб., от 05.03.2022 № б/н на сумму 14506,08 руб., от 06.04.2022 № б/н на сумму 6648,62 руб., от 05.05.2022 № б/нна сумму 4230,94 руб., от 01.06.2022 № б/н на сумму 6044,20 руб., от05.07.2022 № б/н на сумму 7253,04 руб., от 02.08.2022 № б/н на сумму9670,75 руб., от 05.09.2022 № б/н на сумму 9670,72 руб., от 06.10.2022 № б/нна сумму 9066,30 руб., от 01.11.2022 № б/н на сумму 13297,24 руб., от01.12.2022 № б/н на сумму 14506,08 руб., от 27.01.2023 №5 на сумму9670,72 руб., от 02.02.2023 № 11 на сумму 27198,90 руб., от 06.04.2023 № 19на сумму 8461,88 руб., от 03.05.2023 № 30 на сумму 14506,08 руб.;

- ФИО4 по специальности «инфекционные болезни» на общую сумму 5612,50 руб., в том числе: от 06.07.2021 № б/н на сумму 5612,50 руб.;

- ФИО5 по специальности «инфекционные болезни» на общую сумму 9066,33 руб., в том числе: от 27.08.2021 № б/н на сумму 4835,38 руб. (Приложение 6-1, ст. 50-51), от 02.09.2021 № б/н на сумму 4230,95 руб.;

- ФИО6 по специальности «инфекционные болезни» на общую сумму 253251,98 руб., в том числе: от 07.06.2021 № б/н на сумму 8461,88 руб., от 02.08.2021 № б/н на сумму 5439,78 руб., от 20.09.2021 № б/н на сумму 3022,10 руб., от 01.10.2021 № б/н на сумму 3022,10 руб., от 01.12.2021 № б/н на сумму 6648,62 руб., от 05.01.2022 № б/н на сумму 14506,08 руб., от 01.02.2022 № б/н на сумму 14506,08 руб., от 01.03.2022 № б/н на сумму 14506,08 руб., от 01.04.2022 № б/н на сумму 14506,08 руб., от 04.05.2021 № б/н на сумму 9066,30 руб., от 02.06.2022 № б/н на сумму 10879,56 руб., от 04.07.2022 № б/н на сумму 14506,08 руб., от 01.08.2022 № б/н на сумму 13297,24 руб., от 14.09.2022           № б/н на сумму 4835,36 руб., от 05.10.2022 № б/н на сумму 14506,08 руб., от 07.11.2022 № б/н на сумму 14506,08 руб., от 09.12.2022 № б/н на сумму 14506,08 руб., от 27.01.2023 № 8 на сумму 14506,08 руб., от 03.02.2023 № 15 на сумму 29012,16 руб., от 06.04.2023 № 18 на сумму 14506,08 руб., от 02.05.2023 № 29 на сумму 14506,08 руб.;

- ФИО7 по специальности «инфекционные болезни» на общую сумму 36265,20 руб., в том числе: от 01.11.2021 № б/н на сумму 2417,68 руб., от 05.02.2022 № б/н на сумму 2417,68 руб., от 01.03.2022 № б/н на сумму 4835,36 руб., от 26.05.2022 № б/н на сумму 3022,10 руб., от 01.06.2022 № б/н на сумму 7857,46 руб., от 02.08.2022 № б/н на сумму 4835,36 руб., от 09.09.2022 № б/н на сумму 8461,88 руб., от 27.01.2023 № 6 на сумму 2417,68 руб.;

- Трофим В.В. по специальности «челюстно-лицевая хирургия» на общую сумму 12814,20 руб., в том числе: от 16.06.2021 № б/н на сумму 4118,85 руб., от 01.07.2021 № б/н на сумму 4118,85 руб., от 21.12.2021 № б/н на сумму 4576,50 руб.; 

- ФИО8 по специальности «челюстно-лицевая хирургия» на общую сумму 19678,95 руб., в том числе: от 01.07.2021 № б/н на сумму 5949,45 руб., от 09.08.2021 № б/н на сумму 10525,95 руб., от 27.10.2022 № б/н на сумму 3203,55 руб.;  

- ФИО9 по специальности «челюстно-лицевая хирургия» на общую сумму 3203,55 руб., в том числе: от 09.11.2022 № б/н на сумму 3203,55 руб.;

- ФИО10 по специальности «гематология» на общую сумму 12096,27 руб., в том числе: от 16.08.2021 № б/н на сумму 3136,07 руб., от 01.03.2022 № б/н на сумму 3584,08 руб., от 09.11.2022 № б/н на сумму 2688,06 руб., от 07.02.2023 № б/н на сумму 2688,06 руб.;

- ФИО11  по  специальности  «гематология»  на общую  сумму 3324,34 руб., в том числе: от 15.12.2021 № б/н на сумму 3324,34 руб.;

- ФИО12 по специальности «сурдология-оториноларингология» на общую сумму 2849,43 руб., в том числе: от 08.11.2021 № б/н на сумму 2849,43 руб.;

- ФИО13 по специальности «токсикология» на общую сумму 2849,43 руб., в том числе: от 19.05.2022 № б/н на сумму 2849,43 руб.

ГБУЗ НО «ГКБ №13» произведены расходы на оплату вознаграждений физическим лицам (врачам-фтизиатрам, врачам-инфекционистам, врачам-челюстно-лицевым хирургам, врачам-гематологам, врачу-сурдологу-оториноларингологу, врачу-токсикологу), не состоящим в трудовых отношениях с ГБУЗ НО «ГКБ № 13», не состоящим на учете в качестве индивидуальных предпринимателей и не имеющим лицензии на осуществление медицинской деятельности, за оказание медицинских услуг пациентам, получающим медицинскую помощь в ГБУЗ НО «ГКБ № 13» в условиях круглосуточного стационара, а также произведены расходы по уплате налога на доходы физических лиц, удержанного с данных вознаграждений, и расходы на страховые взносы, начисленные на указанные вознаграждения.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности по профилям «Фтизиатрия», «Инфекционные болезни», «Челюстно-лицевая хирургия», «Гематология», «Сурдология-оториноларингология», «Токсикология» при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях на период заключения договоров у ГБУЗ НО «ГКБ № 13» отсутствовала.

В договорных отношениях с медицинскими организациями, располагающими лицензиями на указанные виды медицинской деятельности, с целью оказания консультативных услуг, ГБУЗ НО «ГКБ № 13» не состояла.

Консультации пациентов врачами-фтизиатрами, в том числе при заболеваниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, подлежат оплате за счет средств областного бюджета и не относятся к обязательствам ОМС в соответствии с пунктом 5.3 V раздела ПГГ на 2023 год.

Таким образом, ТФОМС Нижегородской области пришло к обоснованному выводу о том, что ГБУЗ НО «ГКБ № 13» за счет средств ОМС произведена оплата по договорам с физическими лицами без наличия на то правовых оснований.  Данные расходы являются нецелевым использованием средств ОМС.

Установлено также, что в проверяемом периоде ГБУЗ НО «ГКБ №13» были заключены гражданско-правовые договоры на оказание медицинских услуг с физическими лицами:

- ФИО14 по специальности «психиатрия» от 27.01.2023 № 4 на сумму 6842,28 руб., от 01.02.2023 № 12 на сумму 12544,18 руб., от 11.04.2023 № 21 на сумму 4561,52 руб., от 10.05.2023 № 32 на сумму 13684,56 руб.;

- ФИО15 по специальности «психиатрия» от 27.01.2023 № 3 на сумму 7616,17 руб., от 09.02.2023 № 17 на сумму 11200,25 руб., от 26.04.2023 № 26 на сумму 1792,04 руб., от 04.05.2023 № 31 на сумму 4480,10 руб.;

- ФИО16 по специальности «психиатрия-наркология» от 02.02.2023 № 14 на сумму 1792,04 руб.;

- ФИО17 по специальности «психиатрия-наркология» от 23.05.2023 № 36 на сумму 2417,68 руб.;

- ФИО18 по специальности «психиатрия-наркология» от 27.01.2023 № 1 на сумму 1899,62 руб., от 24.04.2023 № 25 на сумму 1899,62 руб.

ГБУЗ НО «ГКБ № 13» в I-II квартале 2023 года произведены расходы за счет ОМС на оплату вознаграждений физическим лицам, не состоящим в трудовых отношениях с ГБУЗ НО «ГКБ № 13», не состоящим на учете в качестве индивидуальных предпринимателей и не имеющим лицензии на осуществление медицинской деятельности, за оказание медицинских услуг пациентам по профилям «Психиатрия», «Психиатрия-наркология», получающим медицинскую помощь в ГБУЗ НО «ГКБ № 13» в условиях круглосуточного стационара, а также произведены расходы по уплате налога на доходы физических лиц, удержанного с данных вознаграждений, и расходы на страховые взносы, начисленные на указанные вознаграждения

Лицензии по указанным профилям оказания медицинской помощи у ГБУЗ НО «ГКБ № 13» в проверяемом периоде имелись.

Данные расходы финансируются за счет средств областного бюджета в соответствии с содержанием пункта 5.3 раздела V ПГГ на 2023 год «Виды медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно за счет средств областного бюджета», который гласит буквально следующее: «За счет средств областного бюджета осуществляется финансовое обеспечением первичной медико-санитарной, первичной специализированной медико-санитарной помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, связанные в том числе с употреблением психоактивных веществ), включая профилактические медицинские осмотры и обследования лиц, обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, в образовательных организациях высшего образования, в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, медико-психологического консультирования, а также консультаций врачами-психиатрами, наркологами при проведении профилактического медицинского осмотра, консультаций пациентов врачами-психиатрами и врачами-фтизиатрами при заболеваниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, включая медицинскую помощь, оказываемую выездными психиатрическими бригадами».

Консультации пациентов врачами-психиатрами и врачами-фтизиатрами при заболеваниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, подлежат оплате исключительно за счет средств областного бюджета, в том числе в случаях, если пациент проходит лечение в рамках территориальной программы ОМС, и имеется объективная необходимость в консультации соответствующего специалиста.

Таким образом, ТФОМС Нижегородской области пришло к обоснованному выводу о том, что ГБУЗ НО «ГКБ № 13» за счет средств ОМС произведена оплата по договорам с физическими лицами без наличия на то правовых оснований.  Данные расходы являются нецелевым использованием средств ОМС.

Целью лицензирования медицинской деятельности, относящегося к полномочиям федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения в соответствии со статьями 14 и 15 федерального закона N 323-ФЗ, является реализация базового принципа охраны здоровья, изложенного в пункте 1 статьи 4 Федерального закона N 323-ФЗ, а именно соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий. Отсутствие у медицинской организации лицензии на оказание конкретного вида медицинской помощи предполагает запрет на осуществление деятельности в данном направлении.

Медицинские услуги, оказанные пациентам, находящимся в круглосуточном стационаре, на оказание которых медицинская организация не имеет права как таковая, не могут быть оплачены за счет средств ОМС, предназначением которых является оплата медицинской помощи, оказываемой согласно с Федеральным законом N 323-ФЗ, согласно профилю медицинской организации и имеющихся у нее лицензий.

Расходы, понесенные с целью осуществления медицинской организацией видов деятельности, лицензия на осуществление которой у медицинской организации отсутствует, являются нецелевым использованием средств ОМС.

Стоит отметить, что ГБУЗ НО «ГКБ № 13» фактически не несет ответственности за качество медицинской помощи, оказываемой нанятыми физическими лицами, и в соответствии с условиями договоров подряда не располагает правом прямо контролировать их деятельность.

Такого вида реализации права на осуществление лицензируемой деятельности, как заключение договоров подряда в рамках действующей лицензии, законодательством не предусмотрено.

Отнесение на ОМС расходов на оплату по договорам подряда с физическими лицами на оказание медицинских услуг на основании того, что данные расходы относятся к затратам медицинской организации, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), не основано на действующем законодательстве.

Расходы на оплату по перечисленным договорам подряда не могут быть отнесены к целевым, так как цели ОМС не могут достигаться незаконными средствами и методами, в том числе с нарушением законодательства о лицензировании медицинской деятельности.

Установлено также, что ГБУЗ НО «ГКБ № 13» заключен договор от 25.08.2021 № 26 с ИП ФИО19, на основании которого ГБУЗ НО «ГКБ № 13» приобретает ГДЗК Гарант 1 газодымозащитный комплект, самоспасатель фильтрующий стоимостью 23000 руб.

Согласно статье 8 Федерального закона от 12.02.1998 N 28-ФЗ "О гражданской обороне",  создание и поддержание в целях гражданской обороны запасов материально-технических, продовольственных, медицинских и иных средств относится к полномочиям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частью 4 статьи 18 Федерального закона № 28-ФЗ обеспечение мероприятий по гражданской обороне, проводимых организациями, осуществляется за счет средств организаций, то есть относится к собственным обязательствам организации, а не к обязательствам бюджета ОМС.

Организация, относящаяся к бюджетным учреждениям здравоохранения Нижегородской области, в том числе ГБУЗ НО «ГКБ № 13», в части расходов на мероприятия по гражданской обороне финансируется из соответствующих источников бюджета Нижегородской области в соответствии с частью 2 статьи 18 Федерального закона № 28-ФЗ. 

На основании части 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Аналогичные положения содержатся в разделе 3 Тарифного соглашения на 2021 год.

Согласно пункту 192 Правил ОМС в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Данные расходы являются нецелевым использованием средств ОМС.

Всего нецелевое использование средств ОМС составило 949915,25 руб.

Согласно части 9 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, за использование не по целевому назначению средств ОМС подлежит уплате штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств обязательного ме дицинского страхования.

При таких обстоятельствах акт от 29.09.2023 №59 плановой выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода» и требование Фонда от 29.09.2023 №Сл-998-802830/23  в оспоренной части являются законными и не нарушающими права и интересы ГБУЗ НО «ГКБ № 13», незаконных обязанностей на заявителя не возлагают.

Доводы заявителя об обратном основаны на неверном толковании норм законодательства и не подтверждают незаконность акта и требования в оспариваемой части.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 167-170, 180-182, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р  Е  Ш  И  Л  :

заявленные требования государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода», г. Нижний Новгород (ОГРН <***> ИНН <***>), о признании незаконным акта от 29.09.2023 №59 плановой выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода», вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, в части признания нецелевыми расходами средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 924615 рублей, а также недействительным требования от 29.09.2023 №Сл-998-802830/23 ТФОМС Нижегородской области о взыскании с ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода» средств ОМС, использованных не по целевому назначению, вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, в части пунктов 1 и 2, оставить без удовлетворения.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Настоящее решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области.      


Судья                                                                                             И.Ю. Мукабенов