Решение от 9 августа 2022 г. по делу № А57-6572/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А57-6572/2022
09 августа 2022 года
город Саратов


Резолютивная часть решения оглашена 04 августа 2022 года

Полный текст решения изготовлен 09 августа 2022 года


Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Викленко Т.И., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела заявлению Государственного учреждения «Саратовская городская детская поликлиника №8» (ОГРН <***>,ИНН6451120132)

о признании недействительным перечня отклоненных ТФОМС Саратовской области позиций к оплате в счете (реестре) по отделению/врачебной специальности: I этапы диспансеризация опек.детей-сирот 0-17 лет согласно табличной форме заключения ТФОМС Саратовской области №2112120112310331_014 от 11.01.2022 медико-экономического контроля счета №211212011231 от 31.12.2021 г. за оказанную медицинскую помощь (№ строк в реестре 448, 449), а также позицию № 22 «I этапы диспансеризация опек.детей-сирот 0-17 лет» Сводного заключения МЭК №2112120112310331_014 от 11.01.2022 на общую сумму 13312,60 рублей,

обязать ТФОМС Саратовской области направить вышеуказанные позиции реестра счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС за декабрь 2021 года в страховую компанию АО "МАКС-М"

Заинтересованные лица:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, ИНН <***>

АО «Медицинская акционерная страховая компания» "МАКС-М", ИНН <***> в лице филиала в г. Саратове

при участии:

от Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская детская поликлиника № 8» - ФИО2, доверенность от 11.05.2022 г., главный врач ФИО3, паспорт обозревался судом,

от АО «Медицинская акционерная страховая компания» "МАКС-М" - ФИО4, по доверенности,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области – ФИО5, по доверенности,

У С Т А Н О В И Л :

в Арбитражный суд Саратовской области обратилось Государственное учреждение «Саратовская городская детская поликлиника № 8» с настоящим заявлением о признании недействительным перечня отклоненных ТФОМС Саратовской области позиций к оплате в счете (реестре) по отделению/врачебной специальности: I этапы диспансеризация опек.детей-сирот 0-17 лет согласно табличной форме заключения ТФОМС Саратовской области №2112120112310331_014 от 11.01.2022 медико-экономического контроля счета №211212011231 от 31.12.2021 г. за оказанную медицинскую помощь (№ строк в реестре 448, 449), а также позицию № 22 «I этапы диспансеризация опек.детей-сирот 0-17 лет» Сводного заключения МЭК №2112120112310331_014 от 11.01.2022 на общую сумму 13312,60 рублей,

обязать ТФОМС Саратовской области направить вышеуказанные позиции реестра счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС за декабрь 2021 года в страховую компанию АО "МАКС-М".

В судебном заседании в порядке ст.163 АПК РФ был объявлен перерыв до 04.08.2022 г., 15 час. 30 мин., после которого рассмотрение дела продолжено.

Дело рассмотрено по существу заявленных требований.

Из материалов дела следует, что между ГУЗ "СГДП №8", ТФОМС и страховыми компаниями, в том числе АО "МАКС-М", был заключен договор № 14 от 20.01.2021г. на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор). Заключенный Договор составлен по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30 декабря 2020 года N 1417н.

В соответствии с условиями Договора, ГУЗ "СГДП № 8" обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а стороны обязались оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 6.1 и 7.1) в соответствии с тарифом, установленным тарифным соглашением от 15.01.2021 г. (Приложение 13.8 к тарифному соглашению от "15" января 2021 года).

В декабре месяце 2021 года ГУЗ "Саратовская городская детская поликлиника№8" была проведена диспансеризация детей-сирот, детей находящихся под опекой. Диспансеризация проводилась в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания детям данной категории медицинской помощи.

Постановлением Правительства Саратовской области от 30 декабря 2020 года № 1073-П "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" и тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 15.01.2021 г. установлены тарифы на оплату медицинской помощи по проведению диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Государственное учреждение здравоохранения "Саратовская городская детская поликлиника №8" включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

ГУЗ "СГДП №8" были поданы счета на оплату за декабрь месяц 2021г.

По результатам проведенного ТФОМС Саратовской области медико-экономического контроля реестра счетов отклонены от оплаты случаи медицинской помощи (1 этап диспансеризации опекаемых детей-сирот 0-17 лет) по пункту 1.10.1 Порядка контроля, пункту 1.10.1 (код 6119) приложения № 20 к тарифному соглашению на сумму 13312,60 руб., согласно сводному заключению МЭК №2112120112310331 _014 от 11.01.2022 г.:

1.1. Отделение/врачебная специальность: I этапы дисп-я опек.детей- сирот 0-17 лет:

- ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р. - применен код дефекта/нарушения 6119 «Повторное выставление счета - нарушения, связанные с повторным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе: позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее» (дата оказания медицинской помощи 22.12.2021 г., дата профосмотра 01.04.2021 г., дата диспансеризации 22.12.2021 г., сумма к уменьшению оплаты 6656,30 руб.;

- ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ г.р. - применен код дефекта/нарушения 6119 «Повторное выставление счета - нарушения, связанные с повторным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе: позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее», дата оказания медицинской помощи 22.12.2022 г., дата профосмотра 20.10.2021 г., дата диспансеризации 22.12.2021 г., сумма к уменьшению 6656,30 руб.

По мнению ТФОМС, случаи медицинской помощи (1 этап диспансеризации опекаемых детей-сирот 0-17 лет и 1 этап диспансеризации детей-сирот 0-17 лет), отклоненные от оплаты по результатам медико-экономического контроля, не являются страховыми случаями и не подлежат оплате за счет средств ОМС.

По мнению заявителя, указанные случаи являются страховыми, установлены на законодательном уровне, в связи с чем, подлежали оплате за счет ОМС.

АО "МАКС-М" поддержало позицию заявителя.

Изучив доводы участвующих в деле лиц, исследовав представленные доказательства, суд приходит к следующему выводу.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ф3) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323- ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-03).

В силу ч.4 ст.3 Федерального закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с разделом IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 №2299 (далее - Программа) в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения) и профилактические медицинские осмотры граждан, в том числе их отдельных категорий, указанных в разделе Ш Программы, мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно разделу V Программы за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение профилактических мероприятий, включая профилактические медицинские осмотры граждан и их отдельных категорий, указанных в разделе III Программы, в том числе в рамках диспансеризации, диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения), а также мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской федерации.

Согласно п.п. 1 п. 1 ст. 54 Закона № 323-ФЗ в сфере охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на прохождение медицинских осмотров, в том числе профилактических медицинских осмотров, в связи с занятиями физической культурой и спортом, прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации, оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Согласно п. 8 раздела III Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением правительства Саратовской области от 30 декабря 2020 года N 1073-П гражданин имеет право не реже одного раза в год на бесплатный профилактический медицинский осмотр, в том числе в рамках диспансеризации; в соответствии с законодательством Российской Федерации отдельные категории граждан имеют право: на диспансеризацию - пребывающие в стационарных организациях дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, а также дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в том числе усыновленные (удочеренные), принятые под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

Согласно п. 12 раздела V Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением правительства Саратовской области от 30 декабря 2020 года N 1073-П за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС осуществляется финансовое обеспечение профилактических мероприятий, включая профилактические медицинское осмотры граждан и их отдельных категорий, указанных в разделе III Программы, в том числе в рамках диспансеризации.

Судом установлено, что профилактический медицинский осмотр проведен указанным выше застрахованным лицам согласно Порядку проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.08.2017 №514н (далее - Приказ № 514н).

Согласно пункту 16 Приказа № 514н профилактические осмотры проводятся медицинскими организациями в год достижения несовершеннолетними возраста, указанного в Перечне исследований.

Дети-сироты, находящиеся под опекой, подлежат диспансеризации в соответствии с Порядком диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2013 № 216н (далее - Приказ № 216н).

В соответствии с пунктом 5 Приказа № 216н диспансеризация проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что и профилактические медицинские осмотры, и диспансеризация являются страховыми случаями, исходя из основного понятия, данного в ч.4 ст.3 Федерального закона № 326-ФЗ, в связи с чем, подлежат оплате из средств ОМС.

Согласно ст.37 Федерального закона № 323-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

ГУЗ "СГДП №8", ТФОМС и страховыми компаниями, в том числе АО "МАКС-М", был заключен договор № 14 от 20.01.2021г. на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор).

Согласно пункту 7.1. Договора на оказание и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 № 14 Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату; медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2-статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд ; реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи потерриториальной программе с учетом результатов контроля объемов,, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счёт Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Согласно пункту 5.1. Договора на оказание и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 № 14 Организация вправе получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной; , программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в;. рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по. итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления; медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в соответствии с условиями Договора, ГУЗ "СГДП № 8" обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а стороны обязались оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 6.1 и 7.1) в соответствии с тарифом, установленным тарифным соглашением от 15.01.2021 г.

Как следует из материалов дела, ребенок ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г. рождения - с 21.12.2021 г. получил статус опекаемого, 22.12.2021 г. в ГУЗ «СГДП № 8» проведена диспансеризация в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 апреля 2013 г. N 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью".

01.04.2021 г. ГУЗ СО «Татищевская РБ» (ФИО8) представлен к оплате случай проведения профилактического медицинского осмотра в 15 лет в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.08.2017 г. №514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних». На дату проведения профилактического медицинского осмотра названный ребенок не имел статуса опекаемого.

ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ г.р. - также с 21.12.2021 г. получила статус опекаемого, 22.12.2021 г. в ГУЗ «СГДП № 8» в отношении нее проведена диспансеризация в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 апреля 2013 г. N 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью". При этом, 20.10.2021 г. ГУЗ СО «Татищевская РБ» (ФИО8) обоснованно представлен к оплате случай проведения профилактического медицинского осмотра в 17 лет в соответствии с приказом министерства здравоохранения РФ от 10.08.2017 г. №514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних». На дату проведения профилактического медицинского осмотра названный ребенок не имел статус опекаемого.

С учетом изложенного, ГУЗ применено две разные позиции счетов "1 этап диспансеризация опек-детей-сирот 0-17 лет" и иной счет "1 этап проф.осмотр 17 лет девочки", "1- этап проф.осмотр 15 лет мальчики".

Перечень санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации к территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2021 году утвержден в соответствии с приложением № 20 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию Саратовской области на 2021 год от 15.01.2021 (далее - Тарифное соглашение). Указанный перечень включает нарушения, связанные с повторным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе: позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) (пункт 1.10.1. приложения № 20 к Тарифному соглашению).

По итогам проведенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области медико-экономического контроля реестра счетов отклонены от оплаты случаи медицинской помощи (I этап диспансеризации опекаемых детей-сирот 0-17 лет) по пункту 1.10.1. Порядка контроля, пункту 1.10.1 (код 6119) приложения № 20 к Тарифному соглашению на сумму 13312,60 рублей по двум застрахованным лицам, которые являются разными, каждый из которых подпадает под страховое возмещение ввиду возникновения страхового случая.

В связи с изложенным, не имелось оснований для применения рассмотренной санкции в виде уменьшения оплаты на общую сумму по двум исследованным счетам на оплату.

С учетом изложенного, заявленные требования подлежат удовлетворению в судебном порядке.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Заявленные требования – удовлетворить.

Признать недействительным перечень отклоненных ТФОМС Саратовской области позиций к оплате в счете (реестре) по отделению/врачебной специальности: I этапы диспансеризация опек.детей-сирот 0-17 лет согласно табличной форме заключения ТФОМС Саратовской области №2112120112310331_014 от 11.01.2022 медико-экономического контроля счета №211212011231 от 31.12.2021 г. за оказанную медицинскую помощь (№ строк в реестре 448, 449), а также позицию № 22 «I этапы диспансеризация опек.детей-сирот 0-17 лет» Сводного заключения МЭК №2112120112310331_014 от 11.01.2022 на общую сумму 13312,60 рублей.

Обязать ТФОМС Саратовской области направить вышеуказанные позиции реестра счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС за декабрь 2021 года в страховую компанию АО "МАКС-М".

Взыскать с ТФОМС Саратовской области в пользу ГУЗ "СГДП №8" государственную пошлину в размере 3000 рублей.

Возвратить Государственному учреждению здравоохранения "Саратовская городская детская поликлиника № 8" из федерального бюджета излишне уплаченную госпошлину в сумме 3000 руб.

Решение может быть обжаловано в порядке ст.ст. 257-259 АПК РФ путем подачи через Арбитражный суд Саратовской области апелляционной жалобы в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента принятия решения, в порядке ст.ст. 273-276 АПК РФ путем подачи через Арбитражный суд Саратовской области кассационной жалобы в Арбитражный суд Поволжского округа в двухмесячный срок с момента вступления решения в законную силу.


Судья Арбитражного

суда Саратовской области Т.И. Викленко