Решение от 30 ноября 2024 г. по делу № А63-6379/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А63-6379/2023
г. Ставрополь
30 ноября 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 23 октября 2024 года

Решение изготовлено в полном объеме 30 ноября 2024 года Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Наваковой И.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Никифоровой А.Ю., рассмотрев заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, г. Калининград, ИНН <***>, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь, ИНН <***>, с привлечением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения РФ, г. Калининград, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, о взыскании денежных средств в счет возмещения расходов за оказание экстренной медицинской помощью,

при участии посредством веб-конференции с использованием системы «Картотека арбитражных дел» представителя заявителя ФИО1 по доверенности от 13.01.2024, в отсутствие представителей ФГБУЗ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения РФ (г. Калининград), Федерального ФОМС, ТФОМС по СК,

УСТАНОВИЛ:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – истец, ТФОМС Калининградской области) обратился в Арбитражный суд Ставропольского края с исковым заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – ответчик, ТФОМС Ставропольского края) о взыскании 26 533,69 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, были привлечены Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ФБГУ «ФЦВМТ» Минздрава России, третье

лицо, медицинская организация), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд, третье лицо).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - ТФОМС Калининградской области) обратился в арбитражный суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее - ТФОМС Ставропольского края) о взыскании 26 533 рублей 69 копеек денежных средств в счет возмещения расходов на оказание экстренной медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ФГБУ "Федеральный центр высоких медицинских технологий" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - учреждение) и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - федеральный фонд).

Решением от 03.11.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 19.02.2024, в иске отказано.

Постановлением суда кассационной инстанции от 30.07.2024 решение Арбитражного суда Ставропольского края от 03.11.2023 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.02.2024 по делу N А63-6379/2023 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ставропольского края.

Судом кассационной инстанции указано, что судами не установлено, что застрахованные лица госпитализированы в федеральную медицинскую организацию на территории другого субъекта РФ в плановом порядке. Не учтено, что учреждение при оказании медицинской помощи действовало в рамках региональной маршрутизации и территориальной программы государственных гарантий.

При новом рассмотрении истец поддержал свои требования в полном объеме, представил дополнение к иску с учетом замечаний постановления кассационной инстанции.

Ответчик с требованиями не согласился, представив мотивированный отзыв на заявление с возражениями

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации поддержало требования по доводам, изложенным в своем отзыве, в котором указано на принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, на то, что медицинская помощь в рассматриваемом случае оказана в экстренной форме, учреждение оказывает медицинскую помощь гражданам Российской Федерации исключительно по медицинским показаниям, безотлагательно не зависимо от территории, на которой пациент застрахован.

Третье лицо, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования представило отзыв на исковое заявление, в котором также поддерживает позицию истца.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей сторон и третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Как следует из материалов дела, Федеральным государственным бюджетным учреждением «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации гражданину, который является застрахованным филиалом компании «АО ВТБ Медицинское страхование в Ставропольском крае» в период с 20.04.2021 по 23.04.2021, оказана экстренная медицинская помощь (диагноз 125.8 – другие формы хронической ишемической болезни сердца). Форма оказания медицинской помощи гражданину – экстренная, вид специализированной помощи – специализированная медицинская помощь.

20 апреля 2021 года пациент скорой помощью доставлен в ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в котором ему в тот же день проведены коронорографирование и шунтирование.

Согласно акту медико-экономического контроля подтверждена обоснованность госпитализации, корректность случая, оснований для уменьшения оплаты не установлено, в связи с чем, территориальный ФОМС Калининградской области оплатил случай оказания медицинской помощи и предъявил для возмещения счет от 20.05.2021 № 282 ТФОМС СК, на территории которого зарегистрирована пациентка.

ТФОМС Калининградской области обратился в ТФОМС Ставропольского края по вопросу расчета за оказанную медицинскую помощь, однако ответчиком было отказано, в связи с чем, истец обратился в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании денежных средств за оказанную медицинскую помощь в судебном порядке.

Удовлетворяя заявление, суд руководствуется следующим.

Согласно пункту 1 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них – обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) определено, что медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 1); в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями (пункт 2); на основе клинических рекомендаций (пункт 3); с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 4).

Из приведенных норм следует, что федеральный законодатель, принимая Федеральные законы № 323-ФЗ и № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными

тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

На основании части 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС № 108н), территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно статье 32 Федерального закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

В силу части 4 статьи 32 Федерального закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

На основании части 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 (далее - Программа государственных гарантий на 2021 год) федеральная медицинская организация вправе оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую

специализированную, медицинскую помощь в соответствии, с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Федеральные медицинские организации вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в случае распределения им объемов предоставления медицинской помощи в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с Программой государственных гарантий на 2021 год скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Приказом Министерства здравоохранения Пермского края 14.09.2018 № СЭД-34-01-06- 786К № 520/93 (в редакции от 30.06.2021 № 34-01-05-679) «Об организации медицинской эвакуации больных и пострадавших в Пермском городском округе» ФГБУЗ Пермский клинический центр ФМБА России включено в схему региональной маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи в экстренной форме.

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» МЗ РФ согласно территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 15.02.2021 № 61, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области ФГБУЗ ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» МЗ РФ распределены объемы медицинской помощи в

рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

То есть, при оказании медицинской помощи ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» МЗ РФ обязано действовать в рамках региональной маршрутизации и территориальной программы государственных гарантий в соответствии с вышеуказанными нормами, соответственно и оплата оказанной медицинской помощи должна осуществляться в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов.

Доводы ответчика о том, что Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»» из состава субвенций, передаваемых из Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджеты территориальных фондов, исключены субвенции на оплату специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, противоречат приведенным выше положениям Федерального закона № 326-ФЗ, принятых в соответствии с ним подзаконным нормативным правовым актам, а также бюджетному законодательству.

Согласно статье 10 БК РФ к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

В соответствии со статьей 65 БК РФ формирование расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации осуществляется в соответствии с расходными обязательствами, обусловленными установленным законодательством Российской Федерации разграничением полномочий федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, исполнение которых согласно законодательству Российской Федерации, международным и иным договорам и соглашениям должно происходить в очередном финансовом году (очередном финансовом году и плановом периоде) за счет средств соответствующих бюджетов.

Согласно части 3 статьи 84 БК РФ положения федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации, предусматривающие предоставление субвенций из федерального бюджета (бюджета Федерального фонда обязательного

медицинского страхования) бюджетам субъектов Российской Федерации (бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования), должны содержать порядок расчета нормативов для определения общего объема субвенций на исполнение соответствующих расходных обязательств субъектов Российской Федерации (муниципальных

образований).

Таким образом, бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, равно как и бюджеты территориальных фондов, формируется и расходуется в соответствии с бюджетными правилами.

Порядок распределения объемов медицинской помощи федеральным медицинским организациям определяется Правительством РФ в силу закона.

В спорный период действовали утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 29.04.2021 № 682 Правила распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти», из пункта 2 которого следует, что за счет средств ФФОМС подлежит оплате медицинская помощь в экстренной форме, оказанная:

- федеральной медицинской организацией, расположенной на территории закрытого административно-территориального образования, и (или) являющейся единственной медицинской организацией в муниципальном образовании, оказывающей специализированную медицинскую помощь, и (или) единственной медицинской организацией, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь;

- федеральными медицинскими организациями, подведомственными Управлению делами Президента Российской Федерации, Министерству обороны Российской Федерации, Министерству внутренних дел Российской Федерации, Министерству Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Федеральной таможенной службе, прикрепленным на медицинское обслуживание в соответствии с законодательством Российской Федерации к соответственно медицинским организациям, подведомственным Управлению делами Президента Российской Федерации, Министерству обороны Российской Федерации, Министерству внутренних дел Российской Федерации, Министерству Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Федеральной таможенной службе, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам; (в ред. Постановления Правительства РФ от 10.06.2022 № 1063);

- научными медицинскими организациями и образовательными организациями высшего образования, осуществляющими оказание медицинской помощи по профилям «хирургия», «кардиология», «сердечно-сосудистая хирургия», «равматология и ортопедия», «комбустиология», «неонатология», «акушерство и гинекология», «детская хирургия»,

«нейрохирургия», «офтальмология», «детская офтальмология», «челюстно-лицевая хирургия» и «оториноларингология».

По смыслу данного постановления Правительства РФ № 682, не предусмотрена возможность оплаты специализированной медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями в экстренной и неотложной форме, если такая федеральная медицинская организация не поименована в пункте 2 указанного постановления.

В данном случае, истец не относится категории учреждений, поименованных в пункте 2 постановления Правительства Российской Федерации от 29.04.2021 № 682, следовательно, ссылка ответчика на указанную норму не обоснована.

Оценивая как не обоснованный довод ФОМС Ставропольского края, что ТФОМС Калининградской области не вправе был принимать к учету и оплате за счет средств ОМС счет на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, и следовательно, не праве требовать оплаты счета от ТФОМС СК в рамках межрегиональных расчеты, суд руководствуется следующим.

В пункте 13 Положения № 796н «Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологической медицинской помощи», утвержденного приказом Минздрава РФ от 02.12.2014 установлено, что для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

По смыслу норм приведенного Положения, за счет средств ОМС невозможна оплата плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, в экстренной и неотложной форме.

Как указано выше, в данном случае в ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» МЗ РФ пациент доставлен по экстренным показаниям (скорой медицинской помощью) доставлена пациентка с жалобами на боли в сердце, которой в ходе обследования проведено экстренное коронарное шунтирование и коронаграфия.

То есть, в данном случае материалами дела подтвержден факт оказания истцом пациенту, доставленному скорой помощью, специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме по соответствующему профилю в условиях стационара.

Как следует из разъяснений ФФОМС, изложенных в письме от 11.01.2022 № 00-10-3206/101, в иных случаях при включении федеральных медицинских организаций в программу маршрутизации при оказании медицинской помощи в экстренной форме финансовое

обеспечение оказания медицинской помощи осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказана за пределами страхования.

При этом, ФФОМС указывал на недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

Таким образом, принимая во внимание указанные выше нормы права, тот факт, что истец не относится категории учреждений, поименованных в пункте 2 постановления Правительства Российской Федерации от 29.04.2021 № 682, профиль оказанной помощи, который не входит в перечень профилей, финансирование которых осуществляется ФФОМС при оказании помощи в экстренной форме в соответствии Постановлением № 682, а также недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате федеральным медицинским организациям экстренной (неотложной) медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, суд приходит к выводу, что ТФОМС Калининградской области обоснованно принял к оплате за счет средств ОМС счет за неотложную медицинскую помощь, выставленный медицинской организацией, и, соответственно, вправе требовать оплаты счета ответчиком в рамках межтерриториальных расчетов.

Утверждение ТФОМС Ставропольского края об обратном противоречит действующему законодательству и позиции Верховного суда Российской Федерации, изложенной в определении от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518.

При таких обстоятельствах, арбитражный суд приходит к выводу, что суд приходит к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации истец и ответчик освобождены от уплаты государственной пошлины, в связи с чем, вопрос о распределении судебных расходов судом не рассматривается.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, г. Калининград, ИНН <***>, удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Ставропольского края в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, г. Калининград, ИНН <***>, денежные средства, использованные на оплату экстренной медицинской помощи в размере 26 533,69 руб.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) и в двухмесячный срок со дня вступления в законную силу в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья И.В. Навакова