Решение от 19 января 2025 г. по делу № А57-22487/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А57-22487/2024
20 января 2025 года
город Саратов



Резолютивная часть решения оглашена 14.01.2025 г.

Полный текст решения изготовлен 20.01.2025 г.


Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Бобуновой Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Романенко С.К., рассмотрев в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН <***>), г. Саратов

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН <***>), г. Саратов


о взыскании штрафных санкций в размере 7084440,84 руб.,


при участии в судебном заседании представителей: истца - ФИО1, по доверенности от 01.01.2025 г., ответчика – ФИО2, по доверенности от 01.01.2025 г., ФИО3, по доверенности от 01.01.2025,

У С Т А Н О В И Л:

В Арбитражный суд Саратовской области обратился Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании штрафных санкций в размере 7084440,84 руб.

В судебное заседание, назначенное на 14.01.2025 в 12 час. 00 мин., явились представители сторон.

Дело рассматривается в порядке статей 152-166 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Заявлений по статьям 24, 47, 48, 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не имеется.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства на которые оно ссылается как основания своих требований и возражений.

Истец поддерживает исковые требования.

Ответчик в судебном заседании просил снизить штрафные санкции на основании статьи 333 ГК РФ.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Суду представляются доказательства, отвечающие требованиям статей 67, 68, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Выслушав мнение лиц, участвующих в деле, исследовав доказательства, следуя закрепленному статьей 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принципу состязательности сторон, суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, на основании приказов Территориального фонда от 15.03.2024 № 63 «О проведении плановой комплексной проверки в филиале Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в городе Саратове», от 12.04.2024 № 84 «О продлении плановой комплексной проверки в филиале Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в городе Саратове и внесении изменения в приказ ТФОМС Саратовской области от 15.03.2024 № 63», от 22.04.2024 № 101 «О внесении изменения в приказ ТФОМС Саратовской области от 15.03.2024 № 63» в срок с 25.03.2024 по 03.05.2024 проведена выездная плановая комплексная проверка соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования в филиале Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в городе Саратове (далее - Филиал) за период деятельности с 01.01.2023 по 31.12.2023.

В период проверки и по настоящее время действует Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2024 № 1 (далее - Договор от 01.01.2024 № 1), заключенный между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией АО «МАКС-М».

В проверяемый период действовали договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования от 01.01.2023 № 1 (далее -  Договор от 01.01.2023 № 1), от 01.02.2019 № 1 (далее - Договор от 01.02.2019), от 10.04.2017 № 1 (далее - Договор от 10.04.2017 № 1), от 30.12.2011 N° 32 (далее - Договор от 30.12.2011 №32).

В соответствии с пунктом 6 Договора от 01.01.2024 № 1 страховая медицинская организация за счет собственных средств несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий Договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

По результатам проверки составлен акт плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в Филиале Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в городе Саратове от 03.05.2024 № 13 (далее - акт проверки от 03.05.2024 № 13).

В ходе проверки соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования Филиалом в том числе, в результате проведенной автоматизированной выборки записей, проверки заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявлений о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования (далее также ОМС) или переоформлении полиса ОМС, наличие доверенностей от застрахованных лиц, записи в журналах регистрации учета выдачи временных свидетельств и полисов ОМС, установлено следующее.

В соответствии с частью 2 статьи 46 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действующей на момент оформления полиса ОМС) для получения полиса ОМС застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации. В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 4, 5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (действовавшие в спорный период) (далее - Правила ОМС № 158н), выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - одним из его родителей или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее - иные организации), при условии, что между страховой медицинской организацией и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 6 Правил ОМС № 158н для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме - законный представитель) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее - иные организации) с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, которое содержит сведения о застрахованном лице, в том числе страховой номер индивидуального лицевого счета, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (для детей, являющихся гражданами Российской Федерации, в возрасте до четырнадцати лет, иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии) (далее - СНИЛС).

В Филиале выявлено 2 случая (за 2017, за 2018 годы) отсутствия СНИЛС в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса застрахованных в возрасте старше 14 лет.

При оформлении полисов ОМС в 2 случаях Филиалом не был указан СНИЛС в заявлении застрахованного лица в возрасте старше 14 лет.

В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ответственность страховой медицинской организации наступает за факт совершения нарушения вне зависимости от последующих действий Филиала.

С учетом изложенного, в нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пунктов 4, 5, 6 Правил ОМС № 158н, Филиалом допущено 2 случая (за 2017, за 2018 годы) отсутствия СНИЛС в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса застрахованных в возрасте старше 14 лет.

В соответствии с пунктом 1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 10.04.2017 № 1 за нарушения порядка выдачи полиса ОМС установлен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 6 000,00 рублей (стр. 8-9 акта проверки от 03.05.2024 № 13).

Согласно части 1 статьи 44 Закона № 326-ФЗ в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Частью 2 статьи 44 Закона № 326-ФЗ, пунктом 6 Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 № 1998 (далее - Правила ведения персонифицированного учета № 1998), определено, что при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, в том числе осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место рождения; гражданство; реквизиты документа, удостоверяющего личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - реквизиты записи акта гражданского состояния о рождении); место жительства; место пребывания; СНИЛС; полис обязательного медицинского страхования застрахованного лица).

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в едином регистре застрахованных лиц, включающем региональные сегменты, содержащие сведения о застрахованных лицах, которым на территории субъекта Российской Федерации выдан полис обязательного медицинского страхования. В едином регистре застрахованных лиц не допускается использование сведений, отнесенных в установленном законодательством Российской Федерации порядке к сведениям, составляющим государственную тайну (часть 3 статьи 44 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 12 Правил ведения персонифицированного учета № 1998 установлено, что при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в единый регистр застрахованных лиц по каждому застрахованному лицу включаются сведения, предусмотренные пунктом 6 Правил №108н.

Пунктом 6 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (в редакции, действовавшей в спорный период) (далее - Правила ОМС № 108н), установлено, что заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц с учетом приложений должно содержать сведения о застрахованном по ОМС лице: фамилию, имя, отчество (при наличии); пол; дату рождения; место рождения; гражданство; СНИЛС (для детей, являющихся гражданами Российской Федерации, в возрасте до четырнадцати лет, иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии); реквизиты документа, удостоверяющего личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - реквизиты записи акта о рождении, реквизиты документа иностранного государства о регистрации рождения в случае регистрации рождения вне пределов Российской Федерации); место жительства (на основании регистрации); место пребывания (в случае, отличном от «места жительства» вносится на основании фактического места пребывания); дату регистрации; категорию застрахованного лица.

В нарушение статьи 44 Закона № 326-ФЗ, подпункта 1 пункта 7 Правил ОМС № 108н, пунктов 6, 9, 12 Правил персонифицированного учета № 1998, Филиалом допущен 1 случай (за 2023 год) внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (далее - PC ЕРЗ) недостоверных и некорректных сведений в части указания ФИО застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, а именно: внесение в PC ЕРЗ сведений о фамилии, имени, отчестве застрахованного лица, не соответствующих сведениям, указанным в документе, удостоверяющим личность.

В соответствии с пунктом 2.2 приложения № 2 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.01.2023 № 1 за внесение в PC ЕРЗ записей содержащих недостоверные сведения предусмотрен штраф в размере 20% от подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Согласно пункту 20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Саратовской области от 30.12.2022 № 1372-П, подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) в 2023 году составлял 15 765,90 руб.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 3153,18 рублей (стр. 7-8 акта проверки от 03.05.2024 № 13).

Согласно пунктам 2.2 - 2.4 Договора от 01.02.2019 № 1 в обязанности страховой медицинской организации входит осуществление обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, оформление (переоформление), выдача полиса ОМС застрахованному лицу, ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н (действовавший в спорный период) (далее - Порядок ведения персонифицированного учета № 29н).

Частями 3, 4 статьи 44 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действующей в спорный период), пунктом 3 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н,  установлено, что персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:

1) фамилия, имя, отчество;

2) пол;

3) дата рождения;

4) место рождения;

5) гражданство;

6) данные документа, удостоверяющего личность;

7) место жительства;

8) место регистрации;

9) дата регистрации;

10)  страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;

11) номер полиса ОМС застрахованного лица;

12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;

14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

Пунктом 12 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н установлено, что при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей: 1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения; 2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность; 3) корректности указания пола застрахованного лица; 4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства; 5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства; 6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

В соответствии с пунктом 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1-13 пункта 3 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н, в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В нарушение статьи 44 Закона № 326-ФЗ, подпункта 1 пункта 6 Правил ОМС № 108н, пунктов 3, 13 Порядка ведения персонифицированного учета в № 29н, установлен 1 случай (за 2019 год) недостоверного внесения Филиалом в PC ЕРЗ даты рождения застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене), страховой медицинской организации, заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (дата рождения не соответствует данным, указанным в документе удостоверяющим личность застрахованного лица).

В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1 за внесение в PC ЕРЗ записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 3 000,00 рублей (стр. 8 акта проверки от 03.05.2024 № 13).

По итогам проверки Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) по вопросу соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования проведена проверка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, содержащихся в PC ЕРЗ и соблюдение орядка ведения персонифицированного учета в Филиале (Приложение № 1 к Акту ФОМС от 05.04.2024 - Справка от 05.04.2024) выявлено 394 случая внесения в PC ЕРЗ недостоверных данных застрахованных лиц, в том числе:

1) в 104 случаях внесены недостоверные сведения о свидетельстве о рождении застрахованного лица, из них:

- 7 случаев не подлежат штрафным санкциям, так как полисы были выданы до заключения Договора от 30.12.2011 № 32 и штрафные санкции из перечня Приложения № 3 к договору не могут применяться к полисам, выданным до заключения договора;

- 2 случая является дублирующими (полисы ОМС № 6488779721000179, №6492879797100376);

- в 17 случаях неверно произведены изменения в федеральном едином регистре застрахованных лиц, в заявлениях застрахованных данные внесены верно.

Количество записей внесенных Филиалом в PC ЕРЗ недостоверных сведений о свидетельстве о рождении застрахованного лица (серия свидетельства о рождении, внесенная в PC ЕРЗ, не соответствует серии свидетельств о рождении, выдаваемых в регионе, осуществивших выдачу данного свидетельства, либо неверно указан орган выдавший свидетельство о рождении) - 78 случаев.

2) в 236 случаях внесены недостоверные сведения о документе, достоверяющем личность застрахованного лица, из них 5 случаев не подлежат штрафным   санкциям,   так   как   полис   был   выдан   до   заключения   Договора от 30.12.2011 и штрафные санкции из перечня Приложения № 3 к договору не могут применяться к полисам, выданным до заключения договора.

Количество записей внесенных Филиалом в PC ЕРЗ недостоверных сведений о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица (серия документа удостоверяющего личность, внесенная в PC ЕРЗ, не соответствует серии документа удостоверяющего личность,   выдаваемых в регионе, осуществивших   выдачу документа, либо неверно указан орган выдавший документ) - 231 случай.

В соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления ОК 019-95 (ОКАТО), утвержденным постановлением Госстандарта РФ от 31.07.1995 № 413, код ОКАТО Саратовской области - 63000000.

Серия паспорта состоит из четырех цифр. Первые две цифры соответствуют коду ОКАТО региона, в котором выдан паспорт.

3)  в 26 случаях внесены недостоверные сведения о подразделении, в котором выдан паспорт гражданина Российской Федерации, в 2 случаях код подразделения, выдавшего документ указан верно, недостоверно внесены сведения о документе удостоверяющего личность.

Количество записей внесенных Филиалом в PC ЕРЗ недостоверных сведений о подразделении, в котором выдан паспорт гражданина Российской Федерации (код подразделения, выдавший паспорт гражданина Российской Федерации, внесенный в PC ЕРЗ, не соответствует коду подразделения, осуществившего выдачу данного документа) - 24 случаев.

4) в 18 случаях неверно внесено отчество застрахованного лица, из них:

- 8 случаев не подлежат штрафным санкциям, так как полисы были выданы до заключения договора от 30.12.2011 № 32 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и штрафные санкции из перечня Приложения № 3 .к договору не могут применяться к полисам, выданным до заключения договора;

- в 3 случаях правильность написания отчества подтверждена документами, удостоверяющими личность;

5) количество записей, внесенных Филиалом в PC ЕРЗ в части недостоверных данных об отчестве застрахованного лица (пропущена одна или несколько букв отчества) - 7 случаев.

Проведена проверка персонифицированного учета сведений об иностранных гражданах и лицах без гражданства, оформивших полисы в 2023 году.

В результате проверки выявлено 10 записей о застрахованных лицах со следующими нарушениями: в 7 случаях внесены недостоверные сведения о разрешении на временное проживание. Из данных случаев 1 случай является дублирующим (полис ОМС № 6449300839100047).

Таким образом, количество записей внесенных Филиалом в PC ЕРЗ недостоверных сведений о разрешении на временное проживание (серия разрешения на временное проживание не соответствует серии разрешения на временное проживание, выдаваемое в регионе, осуществившим выдачу документа, либо неверно указан тип документа, подтверждающий регистрацию на территории Российской Федерации) - 6 случаев.

6) количество записей, внесенных Филиалом в PC ЕРЗ в части недостоверных сведений о паспорте иностранного гражданина (в серии паспорта иностранного гражданина указан код страны, выдавшей паспорт) - 3 случая.

Также в ходе проверки выявлено 2 случая внесения в PC ЕРЗ недостоверных сведений о свидетельстве о рождении у новорожденных детей (неверно указан тип документа, удостоверяющий личность).

В нарушение статьи 44 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 7 Правил ОМС № 108н (ранее действовал пункт 6 Правил ОМС №  158н), пункта 6 Правил персонифицированного учета № 1998 (ранее действовал пункт 12 Порядка ведения персонифицированного   учета   №   29н)   общее   количество   записей   внесения Филиалом в PC ЕРЗ недостоверных сведений о лицах, подавших заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (недостоверные сведения о свидетельстве о рождении, о документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации, о подразделении, в котором выдан паспорт гражданина Российской Федерации, об отчестве, о разрешении на временное проживание иностранных гражданах и лиц без гражданства, о паспорте иностранного гражданина) - 353 случая (за 2012 год - 23 случая, за 2013 год - 36 случаев, за 2014 год - 19 случаев, за 2015 год - 9 случаев, за 2016 год - 14 случаев, за 2017 год – 19 случаев, за 2018 год - 25 случаев, за 2019 год - 25 случаев, за 2020 год - 29 случаев, за 2021 год - 46 случаев, за 2022 год - 51 случай, за 2023 год - 57 случаев).

В  соответствии  с  пунктом  2.3 приложения  № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1, от 10.04.2017 №1, от 30.12.2011 № 35 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 888 000,00 рублей (за 2012-2022 гг.) (стр. 14-17 акта проверки от 03.05.2024 № 13).

В соответствии с пунктом 2.2 приложения № 2 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему Договору» к Договору от 01.01.2023 № 1 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 20% от подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 179 731,26 рублей (за 2023 год) (стр.14-17 акта проверки от 03.05.2024 № 13).

В ответ на запрос Территориального фонда от 15.04.2024 №07/1903 по 391 застрахованному лицу, были представлены заверенные копии свидетельств о рождении, паспортов, СНИЛС, свидетельств о регистрации по месту жительства по 24 застрахованным лицам, остальные копии документов по вышеуказанным случаям Филиалом в ходе проверки не представлены заверенные копии документов: заявлений о выборе (замене) страховой  медицинской организации, заявлений о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, заявлений об изменении реквизитов, свидетельств о рождении, паспортов, СНИЛС, свидетельств о регистрации по месту жительства прилагаются (приложение № 4 на 918 л., приложение № 5 на 63 л. к акту проверки от 03.05.2024 №13).

Также по итогам проверки ФОМС в Филиале было выявлено 1 843 записи, согласно которым застрахованное лицо зарегистрировано по месту жительства ранее даты рождения, из них: за 2011 год - 105; 2012 - 162, 2013 - 203, 2014 -169, 2015 - 53, 2016 - 106, 2017 - 133, 2018 - 148, 2019 - 315, 2020 - 108, 2021 - 158, 2022-104,2023-65,2024-14.

Из 1843 случаев выявленных нарушений: 105 (за 2011 год) - не подлежат штрафным санкциям, так как полисы были выданы до заключения договора от 30.12.2011 № 32 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и штрафные санкции из перечня Приложения № 3 к договору не могут применяться к полисам, выданным до заключения договора; 92 (за декабрь 2022, за 2023, за 2024) - не подлежат штрафу ввиду утраты силы с 01.12.2022 п. 9 ч.2 ст.44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», 4 - не подлежат штрафным санкциям по данному нарушению, так как вошли в выборку с нарушением «недостоверные сведения о свидетельстве о рождении» (за 2012 год -1, за 2013 год - 2, за 2014 год - 1).

В нарушение статьи 44 Закона № 326-ФЗ, подпункта 1 пункта 6 Правил ОМС № 158н, пунктов 3, 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н/ Филиалом допущено 1096 случаев (2012 год - 161, 2013 год - 201, 2014 год - 168, 2015 год - 53, 2016 год - 106, 2017 год - 133, 2018 год - 148, с 01.05.2019 до 28.05.2019 - 126) внесения в PC ЕРЗ недостоверных и некорректных сведений о дате регистрации по месту жительства застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (дата регистрации по месту жительства застрахованного лица меньше даты рождения застрахованного лица в данных полиса).

В нарушение статьи 44 Закона № 326-ФЗ, подпункта 1 пункта 6 Правил ОМС № 108н, пункта 3, 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н, Филиалом допущено 546 случаев (с 28.05.2019 по 01.01.2020 - 189, за 2020 год -108, 2021 год - 158, до 01.12.2022 - 91) внесения в PC ЕРЗ недостоверных и некорректных сведений о дате регистрации по месту жительства застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (дата регистрации по месту жительства застрахованного лица меньше даты рождения застрахованного лица в данных полиса).

Общее количество записей внесения в PC ЕРЗ, содержащих 1 недостоверные и некорректные сведений о дате регистрации по месту жительства застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (дата регистрации по месту жительства застрахованного лица меньше даты рождения застрахованного лица в данных  полиса), подлежащих штрафным санкциям - 1642.

В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1, Договору от 10.04.2017 № 1, Договору от 30.12.2011 № 32 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 4 926 000,00 рублей (стр. 17-18 акта проверки от 03.05.2024 № 13).

По итогам проведения ФОМС проверки соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании на территории Саратовской   области и использования средств обязательного медицинского страхования участниками обязательного медицинского страхования (акт проверки от 05.04.2023, далее - данные проверки ФОМС) в Филиале отражено:

1) наличие повторений по данным СНИЛС - <***> случая внутри страховой медицинской организации, 114 случаев в разных страховых медицинских организациях.

Из <***> случаев наличие повторений по данным СНИЛС внутри страховой медицинской организации: 198 - сведения о СНИЛС были внесены в единый регистр застрахованных лиц ФОМС, получаемые в рамках межведомственного информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета; 3 - полисы ОМС оформлены застрахованными лицами самостоятельно на Едином портале государственных услуг (они же имеют полисы ОМС с другим номером ЕНП, оформленные ранее в страховой медицинской организации); 4 - данные о СНИЛС внесены верно страховой медицинской организацией; 1- вошел в выборку по недостоверным сведениям о документе, удостоверяющем личность (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации); 24 - не подлежат штрафным  санкциям,  так как  полисы  были  выданы  до  заключения Договора от 30.12.2011 № 32 (штрафные санкции из перечня Приложения № 3 к договору не могут применяться к полисам, выданным до заключения договора).

В нарушение пунктов 12, 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н, установлено 197 случаев (за 2012 год - 13, 2013 год - 24, 2014 год - 19, 2015 год - 9, 2016 год - 10, 2017 год - 13, 2018 год - 15, 2019 год - 17, 2020 год - 7, 2021 год - 57, 2022 год - 13) внесения Филиалом в PC ЕРЗ недостоверных сведений о данных  СНИЛС  лиц,  подавших заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (наличие повторений по данным СНИЛС у лиц, - застрахованных в одной страховой медицинской организации).

В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 2, Договору от 10.04.2017 № 1, Договору от 30.12.2011 № 32 за внесение в PC ЕРЗ записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 591 000,00 рублей (стр. 9-10 акта проверки от 03.05.2024 № 13).

В нарушение пунктов 6, 9, 12 Правил ведения персонифицированного учета № 1998 установлено 2 случая (за 2023 год) внесения Филиалом в PC ЕРЗ недостоверных сведений о данных СНИЛС лиц, подавших заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (наличие повторений по данным СНИЛС у лиц застрахованных в одной страховой медицинской организации).

В соответствии с пунктом 2.2 приложения № 2 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.01.2023 № 1 за внесение в PC ЕРЗ записей содержащих недостоверные сведения предусмотрен штраф в размере 20% от подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Согласно пункту 20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Саратовской области от 30.12.2022 № 1372-П, подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) в 2023 году составлял 15 765,90 руб.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 6 306,36 рублей (стр. 10-11 акта проверки от 03.05.2024 № 13).

Из 114 случаев наличия повторений по данным СНИЛС в разных страховых медицинских организациях: 58 - сведения о СНИЛС были внесены в ЕРЗ ФОМС, получаемые в рамках межведомственного информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета; 3 - полисы ОМС оформлены застрахованными лицами самостоятельно на сайте федеральной государственной информационной системы  «Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг (функций)»; 18 - не подлежат штрафным санкциям, так как полисы были выданы до заключения Договора от 30.12.2011 № 32 (штрафные санкции из перечня Приложения № 3 к договору не могут применяться к полисам выданным до заключения договора); 1 - вошел в выборку по недостоверным сведениям о дате рождения застрахованного лица; 1 - вошел в выборку по недостоверным сведениям о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в той же страховой медицинской организации); 1 - вошел в выборку по недостоверным сведениям о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в разных страховых медицинских организациях).

Сведения о совпадении данных о СНИЛС со сведениями в других страховых медицинских организациях: Саратовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - 75 случаев, АСП ООО «Капитал Медицинское Страхование» - Филиал в Саратовской области - 39 случаев).

В нарушение пунктов 12, 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н, установлено 32 случая (за 2012 год - 2, 2013 год - 1, 2014 год - 1, 2015 год - 1, 2016 год - 3, 2017 год - 3, 2018 год - 4, 2019 год - 2, 2020 год - 1, 2021 год - 11, 2022 год - 3) внесения Филиалом в ЕРЗ недостоверных сведений о данных СНИЛС лиц, подавших заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (наличие повторений по данным СНИЛС у лиц застрахованных в разных страховых медицинских организациях).

В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору, от 01.02.2019 № 2, Договору от 10.04.2017 № 1, Договору от 30.12.2011 № 32 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей содержащих недостоверные сведения предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 96 000,00 рублей (стр. 10-11 акта проверки от 03.05.2024 № 13).

2) наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность - 168 случаев в разных страховых медицинских организациях, 92 случая внутри страховой медицинской организации (с учетом рассмотрения возражений Филиала на акт проверки акта проверки от 03.05.2024 № 13).

Из 168 случаев повторений по данным документа, удостоверяющего личность в разных страховых медицинских организациях: 66 - сведения о данных документа, удостоверяющего личность застрахованного лица были внесены в единый регистр застрахованных лиц ФОМС, получаемые в рамках межведомственного информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета; 1 - полис ОМС оформлен застрахованным лицом самостоятельно на Едином портале государственных услуг; 1 - директивное назначение; 1 - перевыдан ФОМС; 1 - вошел в выборку ФОМС с недостоверными данными документа, удостоверяющего личность; 11 - не подлежат штрафным санкциям, так как полисы были выданы до заключения договора от 30.12.2011 № 32 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (штрафные санкции из перечня Приложения № 3 к договору не могут применяться к полисам выданным до заключения договора); 10 - верно внесенные данные документа, удостоверяющего личность.

Сведения о совпадении документов удостоверяющих личность со сведениями в других страховых медицинских организациях: Саратовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - 122 случая, АСП ООО «Капитал Медицинское Страхование» - Филиал в Саратовской области - 46 случаев).

В нарушение пунктов 12, 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н, установлено 68 случаев (за 2012 - 2, 2013 - 3, 2014 - 3, 2015 - 7, 2016 - 2, 2017 - 7, 2018 - 7, 2019 - 7, 2020 - 5, 2021 - 10, 2022 - 15) внесения Филиалом в ЕРЗ недостоверных сведений о документе, удостоверяющем личность, лиц, подавших заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в разных страховых медицинских организациях).

В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1, Договору от 10.04.2017 № 1, Договору от 30.12.2011 № 32 за внесение в PC ЕРЗ записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 204000,00 рублей (стр. 11-12 акта проверки от 03.05.2024 № 13).

В нарушение пунктов 6, 9, 12 Правил ведения персонифицированного учета № 1998 установлено 9 случаев (за 2023 год - 8, 2024 год - 1) внесения Филиалом в PC ЕРЗ сведений о документе, удостоверяющем личность, лица, подавшего заявление о переоформлении полиса (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в разных страховых медицинских организациях).

В соответствии с пунктом 2.2 приложения № 2 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.01.2024 № 1, Договору от 01.01.2023 № 1 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей содержащих недостоверные сведения предусмотрен штраф в размере 20 % от подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Согласно пункту 20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Саратовской области от 30.12.2022 № 1372-П, подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) в 2023 году составлял 15 765,90 рублей.

Согласно пункту 20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Саратовской области от 29.12.2023 № 1272-П, подушевой норматив 1 финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) в 2024 году составлял 17 868,60 рублей.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 28 799,16 рублей (стр. 12-13 акта проверки от 03.05.2024).

Из 92 случаев повторений по данным документа удостоверяющего личность в одной страховой медицинской организации: 40 - сведения о данных документа, удостоверяющего личность застрахованного лица были внесены в ЕРЗ ФОМС, получаемые в рамках межведомственного информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета; 2 полиса ОМС оформлены застрахованными лицами самостоятельно на сайте федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (они же имеют 2 полиса ОМС с другим номером ЕНП, оформленные ранее в страховой медицинской организации); 1 - вошел в выборку ФОМС с недостоверными данными о дате регистрации по месту жительства застрахованного лица; 1 - вошел в выборку ФОМС с недостоверными сведениями о данных документа, удостоверяющего личность застрахованного лица; 5 - не подлежат штрафным санкциям, так как полисы были выданы до заключения Договора от 30.12.2011 № 32 (штрафные санкции из перечня Приложения № 3 к указанному договору не могут применяться к полисам выданным до заключения договора); 6 - верно внесенные данные документа, удостоверяющего личность.

В нарушение пунктов 12, 13 Порядка ведения персонифицированного учета № 29н, пунктов 6, 9, 12 Правил ведения персонифицированного учета № 1998 установлено 34 случая (за 2012 год -5, 2013 год - 2, 2014 год - 1, 2015 год - 2, 2016 год - 2, 2017 год - 5, 2019 год - 5, 2020 год - 1, 2021 год - 3, 2022 год - 8) внесения Филиалом в PC ЕРЗ сведений о документе, удостоверяющем личность, лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации).

В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.02.2019 № 1, Договору от 10.04.2017 № 1, Договору от 30.12.2011 № 32 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 102 000,00 рублей (стр. 13 акта проверки от 03.05.2024).

В нарушение пунктов 6, 9, 12 Правил персонифицированного учета № 1998 установлено 1 случай (за 2023 год -1) внесения Филиалом в PC ЕРЗ сведений о документе, удостоверяющем личность, лица, подавшего заявление о переоформлении полиса (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации).

В соответствии с пунктом 2.2 приложения № 2 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.01.2023 № 1 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей содержащих недостоверные сведения  предусмотрен штраф в размере 20% от подушевого норматива финансирования      территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Согласно пункту 20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Саратовской области от 30.12.2022 № 1372-П, подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) в 2023 году составлял 15 765,90 руб.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 3153,18 рублей (стр. 13-14 акта проверки от 03.05.2024).

По запросу Территориального фонда по описанным выше нарушениям (письмо от 27.03.2024 № 03/1393) Филиалом были представлены копии документов, удостоверяющих личность, копии СНИЛС в количестве - 50. По запросу Территориального фонда (письмо от 11.04.2024 года № 07/1848) в количестве - 16 (приложение № 1 на 405 л., приложение № 3 на 28 л. к акту проверки от 03.05.2024 № 13), остальные копии документов по вышеуказанным случаям Филиалом в ходе проверки не представлены.

В соответствии с пунктом 9 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктами 2.19.2., 2.22. Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2023 № 1 к обязанностям страховой медицинской организации относится предоставление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, отчета о результатах контроля, а также заключений по результатам проведенных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 4.15 Договора от 01.01.2023 № 1 Территориальный фонд осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Территориальный фонд.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.11.2022 № 157н установлены форма и порядок ведения отчетности № ЗПЗ «Организация    защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - соответственно Форма отчетности № ЗПЗ и Порядок ведения отчетности № ЗПЗ).

В соответствии с пунктом 3 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ страховые медицинские организации (их филиалы) представляют форму за отчетный период в территориальный фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно до 5 числа, следующего за отчетный период.

Согласно пункту 9 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ в таблице 4 «Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным лицам вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)» проводится анализ возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски) территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями, а также учитывается сумма поданных исков в порядке регресса и сумма полученных финансовых средств по удовлетворенным искам в порядке регресса и сумма израсходованных финансовых средств в отчетном периоде.

В строке 1 указывается количество исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица.

В строке 2 указываются суммы поданных исков в порядке регресса на момент представления отчетной формы.

В строке 3 указываются количество удовлетворенных исков в порядке регресса.

В строке 4 указываются суммы финансовых средств, полученных по удовлетворенным искам в порядке регресса на момент представления отчетной формы.

В строке 5 указываются суммы израсходованных финансовых средств на проведение экспертных мероприятий по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованному лицу и возмещение суммы судебных издержек.

В Территориальный фонд из Филиала поступила Форма отчетности № ЗПЗ январь 2023 года, январь-февраль 2023, года, январь-март 2023 года, январь-апрель 2023 года, январь-май 2023 года, январь-июнь 2023 года, январь-июль 2023 года, январь-август 2023 года, январь-сентябрь 2023 года, январь-октябрь 2023 года, январь-ноябрь 2023 года, январь-декабрь 2023 года, годовая форма 2023 года.

В представленной таблице 4 «Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью (иски в порядке регресса)» указана следующая информация:

За период январь-май 2023 года:

количество исков - 0;

сумма средств, полученных по искам в порядке регресса - 0 руб.

За период январь-июль 2023 года:

количество исков - 4;

сумма поданных исков - 120 070,00 руб.;

количество удовлетворенных исков - 0;

сумма финансовых средств, полученных по искам в порядке регресса -О руб.

За период январь-август 2023 года:

количество исков - 4;

сумма поданных исков - 120 070,00 руб.;

количество удовлетворенных исков - 1;

сумма финансовых средств, полученных по искам в порядке регресса -2 144,00 руб.

За период январь-сентябрь 2023 года:

количество исков - 4;

сумма поданных исков - 120 070,00 руб.;

количество удовлетворенных исков - 2;

сумма финансовых средств, полученных по искам в порядке регресса -2144,00 руб.

За период январь-октябрь 2023 года:

количество исков - 9;

сумма поданных исков - 147 167, 00 руб.;

количество удовлетворенных исков - 2;

сумма финансовых средств, полученных по искам в порядке регресса -2 144,00 руб.

За период январь-ноябрь 2023 года:

количество исков - 9;

сумма поданных исков - 147 167, 00 руб.;

количество удовлетворенных исков - 6;

сумма финансовых средств, полученных по искам в порядке регресса -5 661,00 руб.

За период январь-декабрь 2023 года:

количество исков - 9;

сумма поданных исков - 147 167, 00 руб.;

количество удовлетворенных исков - 6;

сумма финансовых средств, полученных по искам в порядке регресса -8063,00 руб.

На рассмотрение комиссии Территориального фонда Филиалом были представлены материалы по 9 регрессным искам, включенным в отчетную форму № ЗПЗ за 2023 год.

В строке 3 таблицы 4 Формы отчетности № ЗПЗ за январь-ноябрь 2023 года, которая была предоставлена Филиалом в Территориальный фонд (письмо от 04.12.2023 вх. № 01-53/10984), указано 6 удовлетворенных исков в порядке регресса.

Однако в ходе проверки установлено, что по 4 из них решения вступили в законную силу в декабре 2023 года:

1. Решение мирового судьи судебного участка № 6 Заводского района г. Саратова от 03.11.2023 по делу № 2-4478/2023 в отношении ФИО4 (дата вступления в законную силу 03.12.2023);

2. Решение мирового судьи судебного участка № 5 г. Балаково Саратовской области от 14.11.2023 по делу № 2-6770/2023 в отношении ФИО5 (дата вступления в законную силу 14.12.2023);

3. Решение мирового судьи судебного участка № 5 г. Балаково Саратовской бласти от 14.11.2023 по делу № 2-6771/2023 в отношении ФИО6 (дата отупления в законную силу 14.12.2023);

4. Решение мирового судьи судебного участка № 1 Балаковского района Саратовской области от 13.11.2023 по делу № 2-3672/2023 в отношении ФИО7 (дата вступления в законную силу 13.12.2023).

Статьей 3 Федерального конституционного закона от 31.12.1996 № 1-ФКЗ «О судебной системе Российской Федерации» (далее - Закон № 1-ФКЗ) установлено, что единство судебной системы Российской Федерации обеспечивается путем, в том числе признания обязательности исполнения на всей территории Российской Федерации судебных постановлений, вступивших в законную силу.

Согласно письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2023 № 00-10-30-06/2893 (страница 19) в строке 3 таблицы 4 Формы отчетности № ЗПЗ следует учитывать спорные случаи, по которым решение суда вступило в законную силу.

Учитывая вышеизложенное, иски, удовлетворенные в порядке регресса в отношении ФИО4, ФИО8, ФИО6, ФИО7 не подлежали отражению в Форме отчетности № ЗПЗ за январь-ноябрь 2023 года.

Доводы Филиала, изложенные в письме от 23.04.2024 исх. № МЕД-28-3-20/9694 о том, что в строке 3 таблицы 4 Формы отчетности № ЗПЗ за январь-ноябрь 2023 года указываются решения судов, которые были вынесены в отчетный период и не вступили в законную силу, при этом данные решения могут быть оспорены в суде, являются ошибочными по указанным выше основаниям.

В нарушение пункта 9 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктов 3, 9, Порядка ведения отчетности № ЗПЗ, пунктов 2.19.2., 2.22. Договора от 01.01.2023 №1 Филиалом допущено предоставление в Территориальный фонд недостоверной отчетности в части формирования таблицы 4 Формы отчетности № ЗПЗ за отчетный период январь-ноябрь 2023 года.

В соответствии с пунктом 5 приложения № 2 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору от 01.01.2023 № 1 за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности, предусмотрен штраф в размере 100%   подушевого    норматива    финансирования    территориальной    программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Согласно пункту 20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Саратовской области от 30.12.2022 № 1372-П, подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) в 2023 году составлял 15 765,90 руб.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 15 765,90 руб. (стр. 45-48 акта проверки от 03.05.2024 № 13).

Пояснения Филиала от 23.04.2024 исх. № МЕД-28-3-20/9694, копии писем о направлении Формы отчетности № ЗПЗ за январь-ноябрь 2023 года от 04.12.2023 исх. № МЕД-28-3-20/29536, за январь-декабрь 2023 года от 09.01.2024 исх. № МЕД-28-3-20/21, копии материалов регрессных исков в отношении ФИО7, ФИО8, ФИО4, ФИО6 в приложении № 8 на 184 л. к акту проверки от 03.05.2024 № 13.

В ходе проведения проверки по вопросу достоверности и своевременности представления отчетов о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи выявлено следующее.

Согласно пункту 5 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ ФОМС устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с положениями пункта 11 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ, являющегося приложением № 2 к приказу ФОМС от 08.11.2022 № 157н, в таблице 6 «Результаты медико-экономической экспертизы» указываются результаты целевых, плановых и повторных медико-экономических экспертиз.

Частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 14 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее I финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения I Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н) I установлено, что медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - установление § соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

МЭЭ осуществляется в форме: плановой медико-экономической экспертизы; внеплановой медико-экономической экспертизы (пункт 16 Порядка № 231н).

Согласно пункту 12 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ, являющегося приложением № 2 к приказу ФОМС от 08.11.2022 № 157н, в таблице 7 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи» указываются результаты внеплановой целевой, внеплановой тематической, плановой, мультидисциплинарной и повторной экспертизы качества медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе за  медицинскую помощь, оказанную  застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования.

Частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 27 Порядка № 231 н, определено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Комиссией ФОМС выявлено, что Филиалом допускались случаи удержаний из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, сумм санкций по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, выявленных более года назад.

Указанная ситуация приводит к искажению отчетности.

Проверкой Территориального фонда вышеуказанные факты подтверждены.

Филиалом допущено внесение недостоверных сведений в таблицы 6 и 7 Формы отчетности № ЗПЗ за отчетный период: 1 квартал 2023 года и 2 квартал 2023 года – 2 случая нарушений (копии актов ЭКМП, МЭЭ в приложении №  10 на 203 л. к акту проверки от 03.05.2024 № 13).

Сроки согласования заключений МЭЭ и ЭКМП с руководителями медицинских  организаций, предусмотренные пунктами 71.1, 71.4, 82  Порядка № 231н не соблюдались и составляли от 334 до 427 дней. Акты МЭЭ и акты ЭКМП за январь-апрель 2022 года (по дате формирования акта) должны были учтены в форме ЗПЗ за 2 квартал 2022 года.

Филиалом не принимались меры к своевременному возврату актов экспертного контроля медицинскими организациями и не исполнены своевременно пункты 26,43 Порядка № 231н.

Указанная ситуация привела к искажению Формы отчетности № ЗПЗ, утвержденной приказом ФОМС от 08.11.2022 № 157н «Об установлении форма и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

В нарушение пункта 9 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктов 4, И, 12 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», установленной приказом ФОМС от 08.11.2022 № 157н, пунктов 2.19.2., 2.22. Договора от 01.01.2023 № 1 Филиалом допущено предоставление в Территориальный фонд недостоверной отчетности в части формирования таблиц 6 и 7 Формы отчетности № ЗПЗ за отчетный I период 1 квартал 2023 года и 2 квартал 2023 года (2 случая нарушений).

В соответствии с пунктом 5 приложения № 2 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору за предоставление территориальному фонду  недостоверной отчетности, предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Согласно пункту 20 раздела VI Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Саратовской области от 30.12.2022 № 1372-П, подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) в 2023 году установлен в размере 15 765,90 рублей.

Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала по 2 случаям нарушений  составляет  31 531,80 рублей  (стр. 70-72  акта проверки от 03.05.2024 №13).

Общая сумма штрафа составляет 7 096 900,38 рублей.

Акт проверки от 03.05.2024 № 13 с требованием об уплате штрафа направлен директору Филиала и подписан с возражениями от 13.05.2024 исх. № МЕД-28-3-20/11223 в установленный законодательством срок.

Территориальный фонд в письменном сообщении о результатах рассмотрения возражений на акт проверки от 21.05.2024 исх. № 03/2541 признал возражения Филиала обоснованными в части штрафа на сумму 12 459,54 руб.

На основании изложенного, по результатам проверки общая сумма штрафа составляет 7 084 440,84 рублей.

Территориальный фонд направил в адрес Филиала претензию 19.06.2024 исх. № 01/3080 о необходимости осуществить погашение имеющейся задолженности.

Претензия оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно представленному истцом расчету, в связи с нарушением условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также норм действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, взысканию с ответчика подлежат штрафные санкции в общей сумме  7084440,84 руб.

Доводы ответчика о том, что истец вышел за пределы проверяемого периода, в связи с чем штрафные санкции начислены неправомерно, судом признаны несостоятельными по следующим основаниям.

Порядок проведения проверок страховых медицинских организаций регулируется Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н.

В соответствии с подпунктом 18.2 пункта 18 раздела 3 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н, исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки в акте проверки может быть отражена информация по вопросам и периодам деятельности страховой медицинской организации, не включенным в проверяемый период и программу проверки.

Установленные в ходе проведения проверки нарушения совершены Филиалом в течение проверяемого периода (периода, подлежащего проверке), предусмотренного приказом Территориального фонда о проведении проверки, носят длящийся характер и были выявлены Территориальным фондом в ходе проверки.

Выявленные нарушения не являлись предметом проверок Территориального фонда в период с 2011 по 2022 гг. Ранее проведенные проверки, а так же настоящая проверка проведены выборочным способом.

В ходе проверки установлены допущенные Филиалом нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, предусмотренных статьей 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (редакция, действующая в спорный период) (далее - Закон № 326-ФЗ), соответствующими пунктами Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (действовавшие в спорный период) (далее - Правила ОМС № 158н), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (действовавшие в спорный период) (далее - Правила ОМС № 108н), Приказа № 29н, нарушения прав и законных интересов застрахованных лиц.

В связи с выявлением нарушений в проверяемом периоде возникла необходимость оценки соответствующих периодов деятельности страховой медицинской организации, что в полном объеме согласуется с Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Учитывая вышеизложенное, проверка страховой медицинской организации проведена Территориальным фондом в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, санкции за допущенные нарушения применены обоснованно.

Обоснованность применения финансовых санкций за иные периоды деятельности Филиала подтверждается судебной практикой других субъектов Российской Федерации, в том числе по делам с участием Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций (постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 14.06.2023 № 09АП-26314/2023 по делу № А40-229247/2022, постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.09.2021 № 15АП-15172/21 по делу № А32-12837/2021, решение Арбитражного суда Удмуртской Республики от 02.11.2022 по делу № А71-7020/2022).

Правовая позиция Территориального фонда также подтверждается сложившейся на территории Саратовской области (постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 07.11.2019 по делу № А57-5822/2019, Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 11.10.2017 по делу № А57-29076/2016, постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.07.2017 по делу № А57-1078/2017, решение Арбитражного суда Саратовской области от 14.11.2023 по делу № А57-16891/2023, решение Арбитражного суда Саратовской области от 07.09.2023 по делу № А57-8570/2023, решение Арбитражного суда Саратовской области от 06.02,2023 по делу № А57-12123/2022, решение Арбитражного     суда Саратовской области от 13.10.2022 по делу № А57-9864/2022, решение Арбитражного суда Саратовской области от 31.08.2022 по делу № А57-9455/2022, решение Арбитражного суда Саратовской области от 17.12.2019 по делу № А57-24874/2019, решение Арбитражного суда Саратовской области от 16.09.2019 по делу № А57-14861/2019).

Доводы Филиала об истечении срока давности не основаны на нормах главы 12 Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности.

Согласно статье 195 Гражданского кодекса Российской Федерации исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено, а не срок в отношении проведения проверочных мероприятий.

В силу части 1 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации течение срока исковой давности для взыскания суммы штрафа в судебном порядке начинается с момента установления нарушения и применения штрафных санкций, то есть с момента предъявления Территориальным фондом требований об уплате штрафа.

Таким образом, срок исковой давности истцом не пропущен.

В свою очередь акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» заявлено о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и уменьшении размера подлежащего взысканию штрафа.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

 Оценивая материалы дела, принимая во внимание заявленное ответчиком ходатайство о снижении размера санкций по правилам статьи 333 ГК РФ, суд пришел к выводу о его явной несоразмерности последствиями нарушения обязательства ответчиком.

 Учитывая, что предъявленная к взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, суд считает, что предъявленная к взысканию истцом сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

 Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации изложенной в пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с пунктом 78 указанного Постановления, правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом, например, статьями 23, 23.1, пунктом 5 статьи 28, статьями 30 и 31 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей» (далее - Закон о защите прав потребителей), пунктом 21 статьи 12 Закона об ОСАГО, положениями Федерального закона от 10 января 2003 года №18-ФЗ «Устав железнодорожного транспорта Российской Федерации», статьей 16 Федерального закона от 29 декабря 1994 года №79-ФЗ «О государственном материальном резерве», пунктом 5 статьи 34 Федерального закона от 5 апреля 2013 года №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

При рассмотрении иска о взыскании неустойки суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Суд считает, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Рассмотрев соответствующее ходатайство ответчика о применении статьи 333 ГК РФ, суд, с учетом обстоятельств дела, счел его подлежащим удовлетворению, а штраф подлежащим снижению до 1416888,16 руб.

На основании изложенного исковые требования подлежат удовлетворению в размере 1416888,16 руб. В остальной части следует отказать.

Данный вывод основан судом на представленных и исследованных в ходе судебного заседания доказательствах, которые отвечают требованиям относимости и допустимости, предусмотренным статьями 67, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 168 Арбитражного процессуального кодекса РФ при принятии решения арбитражным судом суд решает вопросы о распределении судебных расходов.

Распределение судебных расходов между лицами, участвующими в деле, производится судом в соответствии с частью 1 статьи 110  Арбитражного процессуального кодекса РФ.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

С учетом результата рассмотрения дела, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в  размере 27169 руб., пропорционально удовлетворенным требованиям.  

Руководствуясь статьями 110,112,167-170,176-180,181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

                                                                        РЕШИЛ:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Саратов удовлетворить частично.

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания", г.Москва в лице филиала АО "МАКС-М" в городе Саратове, г.Саратов, ОГРН <***>, ИНН <***> в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Саратов штрафные санкции в размере 1416888,16руб. 00 коп.

В удовлетворении остальной части исковых требований – отказать.

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания", г.Москва в лице филиала АО "МАКС-М" в городе Саратове, г.Саратов, ОГРН <***>, ИНН <***> в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 27169руб. 00 коп.

Решение арбитражного суда первой инстанции вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение может быть обжаловано в апелляционную и кассационную инстанции в порядке, предусмотренном статьями 257-260, 273-277 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Апелляционная жалоба подается через принявший решение в первой инстанции арбитражный суд в течение месяца после принятия арбитражным судом решения.

Направить копии решения арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Судья Арбитражного суда

Саратовской области                                                                                               Е.В. Бобунова