Решение от 27 мая 2020 г. по делу № А21-13594/2019

Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2-4, г. Калининград, 236016

E-mail: kaliningrad.info@arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград Дело № А21-13594/2019

«27» мая 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 20 мая 2020 года.

Решение изготовлено в полном объеме 27 мая 2020 года.


Арбитражный суд Калининградской области в составе судьи Сергеевой И.С.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Центр Эко»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области

Третье лицо: Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

о признании недействительным решения от 31.07.2019

при участии в заседании:

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 13.05.2019, диплом, ФИО3 по доверенности от 19.02.2020, диплом,

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 18.01.2019, диплом.

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр Эко», ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: <...> из лит. А (далее – Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: <...> (далее – ТФОМС, Фонд) от 31.07.2019 о признании необоснованной претензии на акты экспертизы качества медицинской помощи № 392300/6-000003/6 и № 392300/6-000003/2 от 17.05.2019.

В обоснование ссылается на то, что фактически реэкспертиза ТФОМС проведена не была, Фонд не уведомил Общество и не истребовал первичную медицинскую документацию.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО СК «СОГАЗ-Мед»).

Заявитель, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание своего представителя не направил. Дело рассмотрено в его отсутствие в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Представитель ТФОМС требования не признал, ссылаясь на непредставление Обществом одновременно с претензией первичной медицинской документации, в результате чего повторная экспертиза не проводилась.

Представитель третьего лица АО СК «СОГАЗ-Мед» просит отказать в удовлетворении требований, ссылаясь на законность и обоснованность выводов эксперта, проводившего экспертизу качества медицинской помощи.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд установил следующее.

Заявитель является медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) Калининградской области.

Как следует из материалов дела, в мае 2019 года Калининградским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» была организована тематическая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Обществом в период с 19.02.2019 по 06.03.2019.

По результатам проведенной экспертизы было выявлено 2 случая нарушений при оказании медицинской помощи, о чем составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 17.05.2019 № 392300/6-000003/6 и № 392300/6-000003/2.

В соответствии с актом № 392300/6-000003/6 выявленные нарушения соответствуют коду дефекта 3.2.1, применена санкция в виде уменьшения стоимости оказанной медицинской помощи на 13 485,99 руб.

Согласно экспертному заключению к акту имело место применение препарата ФИО5 по 2 МГ, не входящего в перечень препаратов, регламентированных к применению стандартом специализированной помощи при бесплодии с использованием ВРТ. Имело место одновременное применение 5 препаратов и более без согласования с клиническим фармакологом.

В соответствии с актом № 392300/6-000003/2 выявленные нарушения соответствуют коду дефекта 3.2.3, применена санкция в виде уменьшения стоимости оказанной медицинской помощи на 49 039,95 руб.

Согласно экспертному заключению к данному акту в представленном эпикризе отсутствуют рекомендации о проведении УЗИ на 21-й день.

20.06.2019 Общество направило в адрес АО «СК «СОГАЗ-Мед» протоколы разногласий на указанные акты, а также претензии в Фонд.

Решением комиссии Фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 31.07.2019 претензия Общества была оставлена без удовлетворения.

Посчитав названное решение незаконным и нарушающим его права, Общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Суд признал заявление подлежащим отклонению на основании следующего.

Согласно статье 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 42 Закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В спорный период Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС был утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Обжалование медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с разделом ХI названного Порядка.

Пунктом 73 данного раздела установлено, что одновременно с направлением претензии в ТФОМС медицинская организация обязана предоставить:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.

Поскольку доводы, изложенные в претензии, можно подтвердить или опровергнуть только путем предоставления первичной медицинской документации, то для проведения повторного экспертного контроля Общество должно было вместе с претензией представить первичную медицинскую документацию для рассмотрения претензии по существу.

Такая документация не представлена заявителем. Вследствие чего реэкспертиза Фондом не была проведена.

Ссылка заявителя на пункт 41 Порядка отклоняется судом, поскольку данный пункт включен в раздел VI Порядка N 230, регламентирующий порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций.

В рассматриваемом случае медицинской организацией обжалуется заключение страховой медицинской организации по результатам контроля, что регулируется разделом ХI названного Порядка.

Таким образом, в рамках рассмотрения претензий медицинских организаций ТФОМС не должен направлять уведомления, определять темы и период, за который будет проведена реэкспертиза, а также истребовать какие-либо документы. Тема реэкспертизы и период непосредственно связаны с вопросами, отраженными в претензии и первичных актах страховой медицинской организации.

В данном случае повторная экспертиза не была проведена Фондом по причине непредставления Обществом первичной медицинской документации.

Кроме того, суд отмечает, что в спорный период на территории Калининградской области порядок обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций регулировался приказом ТФОМС Калининградской области от 05.02.2018 N 42 «Об утверждении Регламента обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно пункту 3 указанного Регламента к претензии, направляемой в ТФОМС, необходимо прикладывать документ, подтверждающий направление в страховую медицинскую организацию протокола разногласий по акту контроля, результаты которого обжалуются.

В силу пункта 6 Регламента вместе с претензий медицинская организация обязана представить в ТФОМС материалы для ее рассмотрения, а именно: медицинские карты амбулаторного/стационарного больного и иную первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинских услуг.

В нарушение названных положений Регламента заявителем не были представлены в ТФОМС протоколы разногласий по акту контроля, а также первичная медицинская документация. В этой связи повторная экспертиза качества медицинской помощи Фондом не была проведена.

Судом отклоняются доводы заявителя о том, что Регламент не был до них доведен. Согласно пояснениям представителя ТФОМС, которые не были опровергнуты заявителем, Регламент, как и вся иная исходящая документация, направляемая Фондом в медицинские организации и страховые медицинские организации, раскладывается в персональные ячейки организаций и, следовательно, был получен заявителем.

Кроме того, положения названного Регламента от 05.02.2018 по существу касающихся настоящего спора положений не отличаются от норм предыдущего Регламента, утвержденного приказом ТФОМС Калининградской области от 13.10.2014 N 250.

Заявитель работает в системе ОМС с 2017 года и, соответственно, знаком с положениями Регламента 2014 года.

По существу нарушений, выявленных экспертом качества медицинской помощи при проведении контроля от 17.05.2019, суд отмечает следующее.

Как усматривается из материалов дела, экспертиза качества медицинской помощи проводилась экспертом ФИО6, которая включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи города Москва, сведения которого находятся в общем доступе на Интернет-сайте www.mgfoms.ru.

Согласно акту ЭКМП № 392300/6-0000003/6 при проведении экспертизы выявлено нарушение порядка назначения лекарственных препаратов: пациентке был назначен препарат ФИО5, который не регламентирован к применению стандартом специализированной медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения России от 30.10.2012 N 556н. Указанный препарат не входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2019 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 10.12.2018 N 2738-р.

Согласно пункту 2 Примечаний к Стандарту N 556н назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Аналогичная норма содержится в пункте 25 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».

Ссылка заявителя на приказ управляющего Общества ФИО7 от 02.01.2019 N 8 «Об унификации базовой программы проведения вспомогательных репродуктивных технологий» является несостоятельной, так как локальный нормативный акт медицинской организации не может отменить или изменить действие нормативного акта федерального органа исполнительной власти.

Утверждение заявителя о том, что порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов не является критерием, оцениваемым при экспертизе качества медицинской помощи оказанной в условиях дневного стационара, не соответствует действительности и противоречит подпункту м) пункта 2.2 Приказа Министерства здравоохранения России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

2. Согласно акту ЭКМП № 392300/6-0000003/2 при проведении проверки медицинской организацией была предоставлена медицинская карта без выписного эпикриза, что является нарушением подпункта с) пункта 2.2 Приказа Министерства здравоохранения России от 10.05.2017 N 203н, согласно которому к критериям оценки качества в условиях в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относится оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации. Применен код дефекта 4.2.

В дальнейшем, с учетом дополнительно представленной медицинской организацией медицинской документации была согласована коррекция результатов экспертного контроля с применением кода дефекта 3.2.1 вместо 4.2. При выведении из программного продута нового акта ЭКМП была допущена техническая ошибка в коде экономических санкций - указан код 3.2.3.

Сопроводительным письмом от 02.07.2019 страховой медицинской организацией в адрес Общества был направлен акт экспертизы качества медицинской помощи с указанием верного кода дефекта - 3.2.1. Данный код соответствует выявленному нарушению: в представленном выписном эпикризе отсутствуют рекомендации о поведении УЗИ на 21-й день.

В соответствии с пунктом 27 приказа Министерства здравоохранения России от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» ультразвуковая диагностика беременности проводится с 21 дня после переноса эмбрионов.

По данному коду дефекта применена санкция в виде уменьшения стоимости оказанной медицинской помощи на 12 259,99 руб.

Таким образом, выводы эксперта являются законными и обоснованными, коды дефекта применены правомерно.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы заявителя по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей возмещению не подлежат.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявления Общества с ограниченной ответственностью «Центр Эко» (ОГРН <***>) отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.



Судья И.С.Сергеева