Решение от 18 марта 2021 г. по делу № А40-123751/2020

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

18. 03. 2021 года. Дело № А40-123751/20-43-959

Резолютивная часть решения объявлена 15. 03. 2021 года.

Решение изготовлено в полном объеме 18. 03. 2021 года.

Судья Арбитражного суда г. Москвы ФИО1, единолично,

протокол судебного заседания вёл секретарь судебного заседания Фёдоров А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ФГБУ " Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства " (ОГРН <***>)

к ООО " Страховая компания " Ингосстрах-М " (ОГРН <***>),

с участием в деле в качестве 3-го лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования,

о взыскании 86 077 руб. 13 коп. – долга,

с участием представителей: от истца – не явился, от ответчика – ФИО2, доверенность № 13 /21 от 31.12.2020 г., от 3-го лица – ФИО3, доверенность № 14-01-45/76 от 11.01.2021 г., ФИО4, доверенность 14-01-45/5 от 11.01.2021 г.

Изучив имеющиеся в деле документы, заслушав представителей, арбитражный суд

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 86 077 руб. 13 коп. – долга, на основании статей 309, 310 ГК РФ.

Истец не направил в судебное заседание представителя, о времени и месте судебного заседания извещен в установленном порядке в соответствии со статьями 121-124 АПК РФ; не представил истребованные судом документы; каких-либо ходатайств не заявил.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который иск не признал полностью по основаниям изложенным в отзыве на исковое заявление; истребованные судом документы, опровергающие, по его мнению, иск предъявил; расчет истца оспорил по основаниям изложенным в отзыве; каких-либо ходатайств не заявил.

3-ее лицо направило в судебное заседание представителей, которые иск не поддержали по основаниям изложенным в письменных пояснениях по делу, в сводной правовой позиции,; каких-либо ходатайств не заявили.

Дело рассмотрено в соответствии с порядком предусмотренным ст. 156 АПК РФ, по имеющимся в деле документам, представленным истцом, ответчиком и 3-им лицом, в отсутствие представителя истца.

Суд, с учетом изложенных истцом и ответчиком обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришел к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

Из искового заявления усматривается следующее. 31.12.2016 года между ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) и ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА России (Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 158.

В силу п. 1 данного договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, - оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.9 договор вступает в силу с 01.01.2017 года и действует до 31.12.2017 года.

13.12.2018 года между сторонами было подписано соглашение о продлении срока действия договора до 31.12.2019 года.

В силу п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г.Москвы в течении трех дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

16.01.2020 года между сторонами был подписан паспорт счета № 100183100 и 10.01.2020 года протокол СМО за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года по территориальной программе ОМС г.Москвы пациентам, застрахованным ООО «СК «Ингосстрах-М». Стоимость заявленного счета 278 413,08 рублей.

22.01.2020 года между сторонами был подписан повторный акт медико-экономического контроля № 634475613129 за декабрь 2019 года, согласно которого сумма в размере 86 077,13 рублей не принята к оплате в связи с превышением согласованных годовых объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2019 год, код снятия 5.3.2.

Данная стоимость медицинской помощи, оказана сверх объема, установленного комиссией по разработке ТП ОМС.

20.11.2019года за исх. №1647 Организация обратилась в МГФОМС с просьбой о рассмотрении на заседании тарифной комиссии вопроса о выделении на 2019 год дополнительных объемов медицинской помощи для Организации.

27.12.2019 года за исх. 06-03-17/26117 МГФОМС отказало Организации в предоставлении дополнительных объемов оказания медицинской помощи.

17.03.2019 года за исх. № 391 Организация обратилась к страховой медицинской организации с письмом об оплате медицинской помощи, оказанной в декабре 2019 года сверх объема в сумме 86 077,13 рублей, ответа не поступало.

17.03.2020 года за исх. № 390 Организация повторно обратилась в МГФОМС с просьбой рассмотреть вопрос об оплате страховыми медицинскими организациями медицинской помощи, оказанной в декабре 2019 года в Клинической больнице № 123 за счет плановых объемов 2020 года. Ответ на данное обращение МГФОМС не представил.

06.05.2020 года Истец направил в адрес Ответчика претензионное письмо об оплате/задолженности за оказанные медицинские услуги сверх установленного объема за декабрь 2019 года в сумме 86 077, 13 копеек. Претензия получена 14.05.2020 года. Данная претензия оставлена Ответчиком без ответа, задолженность до настоящего времени не оплачена.

В силу ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно ч. 2 ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (ч. 4 ст. 71 АПК РФ).

Из материалов дела усматривается, что у ответчика отсутствуют правовые основания для выплаты требуемой истцом суммы, поскольку стороны действуют в рамках заключенного договора.

Отношения между участниками обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), согласно положениям которого основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии со ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 158 от 31.12.2016 г.

В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год. Доказательств того, что Истец направлял в адрес Ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договора, в материалы дела не представлено. Также материалами дела не подтверждается, что Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Согласно ст. 4 Федерального закона № 326-ФЗ за счет средств ОМС обеспечивается бесплатная медицинская помощь застрахованному лицу при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТПОМС) и базовой программы ОМС. При этом средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства) (ч. 6 ст. 14 ФЗ № 326-ФЗ).

ТПОМС согласно ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ разрабатывается комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее -Комиссия), решением которой определяются перечень страховых случаев, виды и условия оказания медицинской помощи, распределяются объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТПОМС.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

В п. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ закреплено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н, (далее - Правила ОМС) также установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Таким образом, законодательство в сфере ОМС однозначно определяет возможность оплаты медицинской помощи только в пределах установленных объемов медицинской помощи. С учетом того, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, являются целевыми и в соответствии со ст. 28 Федерального закона № 326-ФЗ не являются собственностью страховой медицинской организации, последняя не вправе самостоятельно принимать решение об оплате медицинской помощи, оказанной вне установленных Комиссией для медицинской организации объемов.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС (пункт 20 Положения о Комиссии).

Пунктом 8 Приложения № 1 к Правилам ОМС, предусмотрена возможность корректировки объемов медицинской помощи: 1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи; 2) в разрезе профилей отделений и врачебных специальностей; 3) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

27.12.2018 г. в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ было заключено Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2019 год (далее - Тарифное соглашение), участниками которого, в том числе, стали истец и ответчик. Данным тарифным соглашением установлены тарифы на оплату медицинской помощи, а также взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (ч. 2 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно п. 5.3.2 Тарифного соглашения Комиссия рассматривает предложения медицинских организаций по внесению изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 5.4.2 Тарифного соглашения все неурегулированные сторонами споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством.

Таким образом, на медицинские организации возложена обязанность контролировать объемные и стоимостные показатели утвержденного государственного задания и предоставлять в Комиссию предложения по корректировке распределенных объемов медицинской помощи. В случае получения отказа Комиссии в перераспределении объемов предоставления медицинской помощи или утверждения объемов, не соответствующих потребностям медицинской организации, последняя вправе обратиться за защитой нарушенных прав.

Поскольку только само лечебное учреждение имеет представление о реальной картине видов, условий показателей потребления медицинской помощи, корректировка установленного объема медицинской помощи возможна только по инициативе медицинской организации и при наличии оснований, предусмотренных п. 6 ст. 38 ФЗ № 326-ФЗ (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту).

Комиссия рассматривает предложения по перераспределению установленных объемов предоставления медицинской помощи не реже чем 1 раз в месяц. В случае утверждения комиссией по разработке территориальной программы ОМС новых, увеличенных объемов медицинской помощи, страховая медицинская организация руководствуется новым документом.

При этом выделение дополнительных средств из нормированного страхового запаса территориального фонда возможно согласно ч. 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ только при наличии оснований в виде повышенной заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.

При несогласии медицинской организации с решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полным отказом в распределении объемов по заявке медицинской организации, законодательством не запрещено обжалование медицинской организацией решения Комиссии.

Решение Комиссии не обжаловалось истцом. Отсутствие мероприятий со стороны медицинской организации по обжалованию решений Комиссии является самостоятельным основанием к отказу в иске о взыскании денежных средств на оплату медицинской помощи, оказанной вне установленных объемов.

С учетом данных обстоятельств необходимо отметить, что поскольку вопрос о перераспределении объемов медицинской помощи является прерогативой Комиссии, ООО СК «Ингосстрах-М», являясь посредником в данных правоотношения, является ненадлежащим ответчиком по настоящему иску.

Таким образом, действующее законодательство однозначно определяет, что оплата медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС, осуществляется исключительно за счет целевых средств, выделяемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования и только в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи.

Субвенции, выделенные на организацию ОМС, носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

Реализация бесплатного оказания медицинской помощи в рамках ОМС осуществляется на основании заключенных между участниками ОМС договоров.

Ответчик исполнил свои обязательства в полном объеме в полном соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по результатам медико-экономического контроля.

В соответствии с ч. 18 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд предоставляет страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Пунктом 5.2 Тарифного соглашения установлено, что распределением объемов медицинской помощи по медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС, устанавливается решением Комиссии.

Для ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА решением Комиссии на 2019 год был установлен объем предоставления медицинской помощи за счет средств ОМС в размере 1 106 352 рублей. Указанный объем был отражен в приложении № 1 к дополнительному соглашению от 18.01.2019 г., подписанному сторонами. Дополнительным соглашением от 12.09.2019 г. объем предоставления медицинской помощи был изменен и составил 1 174 063 рублей.

12.12.2019 г. сторонами заключено дополнительное соглашение об очередном изменении объемов на 2019 год, который составил 1 391 545 рублей. Соглашение от 12.12.2019 г. подписано обеими сторонами. Данный объем медицинской помощи был выделен на оказание медицинской помощи на подушевое финансирование, в том числе по профилю «стоматология», а также на оказание медицинской помощи в условиях стационара.

Истцом за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2019 года, предъявлена на оплату сумма в размере 288 527,05 рублей. Из них: 18 230,35 рублей - по подушевому финансированию, 270296,70 рублей - по цене единицы законченного случая стационарной медицинской помощи.

18 230,35 рублей оплачена ответчиком.

Счет на сумму 270296,70 рублей был подвергнут медико-экономическому контролю. По результатам медико-экономического контроля сумма 86077,13 рублей была исключена из оплаты в соответствии с кодом 5.3.2 (Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, указанному в Приложении № 8 Приказа № 36 от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и организации контроля и объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее -Порядок контроля).

Условиями договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4.1 договора).

В соответствии с пунктом 7 Порядка контроля контроль оказанной медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС медико-экономический контроль -установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно подпункту 5 пункта 11 Порядка контроля одной из целей медико-экономического контроля является установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона об ОМС.

Пунктом 13 Порядка контроля установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономического контроля являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку контроля).

Одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи согласно п. 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку контроля является предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. Согласно п. 5.3.2 Приложения № 8 медицинская помощь, оказанная сверх распределенного объема, не подлежит оплате.

Пункт 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку контроля, не противоречит каким-либо правовым актам большей юридической силы, равно как и закрепленным в законодательстве принципам ОМС.

Решением Верховного суда Российской Федерации от 11.11.2019 № АКПИ 19-729 указанный пункт действующего в настоящее время Порядка контроля признан соответствующим действующему законодательству.

Согласно п.п. а) п. 66 Порядка контроля результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, в числе прочих, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи.

В соответствии с п. 148 Правил ОМС выявление страховой медицинской организацией нарушений с кодом 5.3.2. влечет неоплату в полном объеме предъявленного к оплате случая оказания медицинской помощи.

В случае выявления по результатам контроля факта предъявления к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, страховая медицинская организация обязана оформить акт контроля и на его основании применить в отношении медицинской организации финансовые санкции в виде 100% неоплаты данной помощи в полном объеме. При этом оговорок о возможности не проведения страховой медицинской организацией медико-экономического контроля на предмет предъявления к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, либо неприменения к медицинской организации санкций в виде неоплаты, действующее законодательство не содержит. Напротив, нарушение страховой медицинской организацией закрепленного в Федеральном законе № 326-ФЗ и договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС механизма оплаты, и прием к оплате спорной помощи влечет для последней неблагоприятные последствия в виде финансовых санкций: уменьшение финансирования страховой компании на 100 % необоснованно оплаченной медицинской организации суммы и уплаты штрафа в размере 10 % от суммы средств, использованных не по целевому назначению (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

Частью 10 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Следовательно, медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинскими организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит.

В соответствии с пунктом 1 Договора истец принял обязанность оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик оплатить помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Таким образом, в силу пункта 1 Договора, обозначенных выше положений Федерального закона № 326-ФЗ и Порядка контроля спорная медицинская помощь, отклоненная ответчиком от оплаты по коду 5.3.2, в территориальную программу ОМС не входит, к предмету Договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного Договора не подлежит.

С учетом изложенного, отказ в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией с превышением установленного объема, предусмотрен как законом, так и договором.

В действиях истца имеются признаки злоупотребления правом, выразившиеся в одностороннем изменении условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Как установлено ч. 1 ст. 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом). В случае несоблюдения требований, предусмотренных ч. 1 ст. 10 ГК РФ, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом.

Истец указывает в исковом заявлении, что по обращению 20.11.2019 г. о перераспределении объемов Комиссией 27.12.2019 г. было принято решение об отказе выделении дополнительных объемов. Данный факт свидетельствует о несоблюдении истцом норм законодательства в сфере ОМС, установленных для участников реализации территориальной программы ОМС.

С учетом требований Федерального закона № 326-ФЗ об условиях взаимодействия участников ОМС только при условии выделения Комиссией объемов на оказание медицинской помощи, истец не мог не знать, что оказывает медицинские услуги в нарушение территориальной программы ОМС, а значит, при отсутствии обязательства по их оплате со стороны страховой медицинской организации, поскольку дополнительные объемы медицинской помощи Комиссией истцу выделены не были.

Таким образом, истец, зная, что оказание медицинской помощи за счет целевых средств по обязательному медицинскому страхованию возможно только при наличии утвержденных объемов медицинской помощи по ОМС, злоупотребил правом, оказывая медицинскую помощь сверх выделенных объемов.

Фактические действия истца по превышению установленных Комиссией объемов финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий Договора, что в силу статьи 310 ГК РФ не допускается, поскольку такое право истца не предусмотрено ни Гражданским кодексом РФ, ни Федеральным законом № 326-ФЗ, ни Договором.

В силу ст. 783 ГК РФ к Договору, являющемуся договором возмездного оказания услуг, применяются общие положения о подряде (статьи 702-729).

Согласно ч. 5 ст. 709 ГК РФ, если возникла необходимость в проведении дополнительных работ и по этой причине в существенном превышении определенной приблизительно цены работы, подрядчик обязан своевременно предупредить об этом заказчика... Подрядчик, своевременно не предупредивший заказчика о необходимости превышения указанной в договоре цены работы, обязан выполнить договор, сохраняя право на оплату работы по цене, определенной в договоре.

В нарушение требований Федерального закона № 326-ФЗ, Правил ОМС, Договора истец, не предприняв необходимых и разумных действий для изменения условий Договора (об объеме предоставления медицинской помощи) безосновательно рассчитывал на оплату услуг, объем которых не был ему согласован ни Комиссией (имеющей полномочия по обоснованной корректировке ранее установленных объемов), ни ответчиком.

Таким образом, требования истца об оплате спорной медицинской помощи в отсутствие с его стороны активных действий по изменению объемов предоставления медицинской помощи является свидетельством недобросовестного поведения истца, целью которого является попытка последнего переложить на ответчика возникшие у медицинской организации финансовые риски, возникшие в связи с нарушением истцом условия Договора об объеме согласованной к оплате медицинской помощи.

В силу пункта 4 статьи 1 ГК РФ никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения. Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 N 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» закреплено, что если будет установлено недобросовестное поведение одной из сторон ( в данном деле - истца), суд в зависимости от обстоятельств дела и с учетом характера и последствий такого поведения отказывает в защите принадлежащего ей права полностью или частично, а также применяет иные меры, обеспечивающие защиту интересов добросовестной стороны или третьих лиц от недобросовестного поведения другой стороны (пункт 2 статьи 10 ГК РФ).

Доводы истца о невозможности отказа застрахованным в оказании медицинской организацией являются ошибочными.

В соответствии с частью 1 статьи 32 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Основы охраны здоровья) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (пункт 3 части 4 статьи 32 Основ охраны здоровья). Другими словами, особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность её отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Основ охраны здоровья отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (часть 2 статьи 11 Основ охраны здоровья).

Следовательно, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи. При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС. В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

С учетом изложенного у суда не имеется оснований к удовлетворению данного иска.

Расходы по уплате госпошлины относятся на истца в соответствии со статьями 110, 112 АПК РФ.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 329-331, 401, 420-424, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 51, 65, 66, 71, 75, 81, 110, 112, 121-124, 155, 156, 162, 166-171, 176, 177, 180, 181 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Иск ФГБУ " Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства " (ОГРН <***>) к ООО " Страховая компания " Ингосстрах-М " (ОГРН <***>) о взыскании 86 077 руб. 13 коп. – долга оставить без удовлетворения.

Расходы по уплате госпошлины и иные судебные издержки отнести на истца.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья:

ФИО1