Решение от 24 августа 2025 г. по делу № А59-2721/2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД  САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

И М Е Н Е М   Р О С С И Й С К О Й  Ф Е Д Е Р А Ц И И

М О Т И В И Р О В А Н Н О Е 
Р Е Ш Е Н И Е

по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства

Дело № А59-2721/2025
г. Южно-Сахалинск
25 августа 2025 года
Резолютивная часть решения от 18.07.2025.

Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Портновой О.А.,  рассмотрев в порядке упрощенного судопроизводства дело по исковому заявлению отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Сахалинской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Смирныховская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании ущерба, повлекшего переплату пенсии в размере 190 170 рублей 38 копеек,

У С Т А Н О В И Л:

отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Сахалинской области обратилось в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Смирныховская центральная районная больница» о взыскании 190 170 рублей 38 копеек ущерба, повлекшего переплату пенсии.

В обосновании требований указано, что в ходе внеплановой проверки соблюдения требований Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.11.2021 №1089н «Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации» (далее - Порядок 1089н) и оформления медицинской документации в медицинском учреждении, начальником отдела осуществления страховых выплат и главным специалистом-экспертом, выявлены листки нетрудоспособности, факты выдачи, продления и закрытия листков нетрудоспособности (далее — JIH), выданные с нарушением требований Порядка и повлекшие необоснованную выплату из средств Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в размере 190 170 рублей 38 копеек.

Проверка проведена 13.06.2024 начальником отдела контроля осуществления страховых выплат листков нетрудоспособности: № 910186257794, № 910196966349, № 910203427447, № 910205819298, № 910217842916, № 910221690488, № 910226875924, № 910230093330, выданных В*** О. В., ДД.ММ.ГГГГ г.р., за период с 27.07.2023 по 09.08.2023, с 15.08.2023 по 28.08.2023, с 05.09.2023 по 18.09.2023, с 17.10.2023 по 30.10.2023, с 11.11.2023 по настоящее время.

К проверке представлена медицинская карта амбулаторного больного В*** О. В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения. На основании записей в представленной карте пациента установлено:

В нарушение п.68, п.22, п.34 Порядка № 1089н.

В*** О. В., ДД.ММ.ГГГГ г.р. явилась на прием в ГБУЗ «Смирныховская ЦРБ» 26.07.2023 после стационарного лечения с «открытым» ЭЛН № 910185350914 выданным на период с 28.06.2023 по 26.07.2023 в ГБУЗ «Сахалинский областной онкологический диспансер» (далее - СООД). Пациентка осмотрена, выставлен диагноз: Рак правой молочной железы. Выдан ЭЛН № 910186257794 в продолжение предыдущему. Далее пациентка по назначенным явкам приходит своевременно (до 24.11.2023), получает назначенное лечение, в том числе, периодически проходит лечение в ГБУЗ «СООД», после возвращаясь на амбулаторное долечивание в ГБУЗ «Смирныховская ЦРБ». На прием 24.11.2023 пациентка не явилась. Запись о нарушении режима в дневнике осмотра и отметка в ЭЛН отсутствует. Следующий дневник осмотра датирован 27.11.2023 ЭЛН продлевается вплоть до 24.06.2024.

На сегодняшний день (15.07.2024) ЭЛН находится в статусе 020 продлен (период нетрудоспособности составляет 365 дней). Так же по состоянию на 15.07.2024 нет ни одной записи о направлении пациентки на МСЭ. что противоречит п. 22 Порядка.

Сумма необоснованной выплаты из средств Фонда по ЭЛН № 910203427447, 910205819298, 910217842916, 910221690488, выданных в нарушение Порядка за 151 день (24.11.2023 - 22.04.2024) на сумму перерасчета из МРОТ составила 41538 руб. 38 коп. (размер дневного пособия 1126 руб.. размер из МРОТ с 01.02.2023 по 31.12.2023 - 747 руб. 58 коп., с 01.01.2024 по 31.01.2024 – 885,66 рублей.

Сумма необоснованной выплаты из средств Фонда по ЭЛН № 910226875924, 910230093330, выданных в нарушение Порядка за 37 дней (с 23.04.2024 по по 29.05.2024) в полном объеме составила 41 662 руб. (размер дневного пособия 1 126 руб.).

Нарушение п. 68 Порядка № 1089н «несвоевременная явка на приём к врачу» в ЭЛН отсутствует отметка о нарушении режима.

Нарушение п.22, п.34 Порядка № 1089н - нахождение пациента на ЭЛН свыше 10 месяцев.

Излишне выплаченное страховое обеспечение составило в размере 83 200 руб. 38 коп.

1.  04.09.2024 проведена проверка главным специалистом - экспертом отдела контроля осуществления страховых выплат.

2.  К проверке представлена медицинская карта амбулаторного больного В***р Оксаны Викторовны, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

На основании записей в представленной карте пациентки установлено:

В нарушение п. 22, п. 34 Порядка № 1089н.

В*** О. В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, находилась на амбулаторном лечении в ГБУЗ «Смирныховская ЦРБ» длительное время. За период наблюдения сформированы ЭЛН № 910186257794 как продолжение ЭЛН № 910185350914 выданный ГБУЗ «Сахалинский областной онкологический диспансер» (далее - СООД) на период с 27.07.2023 по 09.08.2023, №910188180100 с 15.08.2023 по 28.08.2023, №910190588152 с 05.09.2023 по 18.09.2023, №910193726595 с 26.09.2023 по 09.10.2023, №910196966349 с 17.10.2023 по 30.10.2024, №910203427447 с 11.11.2023 по 08.12.2023, №910205819298 с 09.12.2023 по 10.01.2024, №910217842916 с 11.01.2024 по 21.02.2024, №910221690488 с 22.02.2024 по 02.04.2024, №910226875924 с 03.04.2024 по 08.05.2024, №910230093330 с 09.05.2024 по 29.05.2024, №910234256657 с 30.05.2024 по 08.07.2024, 910239757570 с 09.07.2024 по 06.08.2024, №910240139330 с 07.08.2024 по 01.09.2024.

С учетом ранее предъявленной медицинской организации претензии за период с 23.04.2024 по 29.05.2023, период нетрудоспособности пациентки длился еще 95 дней (свыше 10-ти месяцев) с 30.05.2024 по 01.09.2024 (ЭЛН №910234256657 с 30.05.2024 по 08.07.2024, №910239757570 с 09.07.2024 по 06.08.2024  №910240139330 с 07.08.2024 по 01.09.2024).

Сумма необоснованной выплаты из средств Фонда социального страхования по ЭЛН №№ 910234256657, 910239757570, 910240139330

выданного в нарушении п. 22, п.34 Порядка № 1089н за 95 дней составила 106 970 руб. (размер дневного пособия 1 754 руб. 76 коп.).

Нарушение п.22., п. 34 Порядка № 1089н - нахождение пациента на ЭЛН свыше 10 месяцев.

Излишне выплаченное страховое обеспечение составило в размере 106 970 руб. 00 коп.

По итогам двух проверок, общая сумма пособия по временной нетрудоспособности, начисленного страхователем на основании выданных с нарушением установленного Порядка листов нетрудоспособности, составила в размере 190 170 руб. 38 коп.

Претензиями от 15.08.2024 № 76-063/16523 и от 16.10.2023 № 76-03/21010 фонд обратился к ответчику с предложением возместить материальный ущерб, однако ответа от учреждение не последовало.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) определением от 23.05.2025 исковое заявление было принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства по правилам главы 29 АПК РФ без вызова сторон на основании имеющихся в деле доказательств.

Стороны о рассмотрении искового заявления извещены надлежащим образом.

16 июня 2025 года от ответчика поступил отзыв на иск, согласно которому полагает, что иск удовлетворению не подлежит, поскольку фонд исполнял обязанности по выплате пособия, независимо от порядка выдачи листков нетрудоспособности.

18 июля 2025 года вынесено решение (резолютивная часть решения по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства), согласно которому в удовлетворении требований отказано в полном объеме.

21.07.2025 от истца поступило заявление о составлении мотивированного решения.

В соответствии с часть 2 статьи 229 АПК РФ по заявлению лица, участвующего в деле, или в случае подачи апелляционной жалобы по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

С учетом изложенного, подготовлено настоящее мотивированное решение.

Исследовав материалы дела, суд требования истца удовлетворил, исходя из следующего.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 2 Федерального закона № 255-ФЗ обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством подлежат граждане Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам.

Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в соответствии с Федеральным законом № 255-ФЗ, являются застрахованными лицами (часть 2 статьи 2 Федерального закона № 255- ФЗ).

В случае утраты застрахованным лицом трудоспособности вследствие заболевания или травмы указанное лицо в силу подпункта 1 пункта 1 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности.

Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованным лицам при наступлении случаев, указанных в части 1 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ, в период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которого они подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также в случаях, когда заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения указанной работы или деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования (часть 2 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ).

При этом основанием для выплаты страхового обеспечения являются документы, подтверждающие достоверность страхового события - листок нетрудоспособности

В силу положений ст. 4.2 Закона №255-ФЗ страховщик наделен правами осуществлять в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, проверку соблюдения условий и порядка формирования листков нетрудоспособности; предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по сформированным с нарушением установленных условий и порядка листкам нетрудоспособности. (пункты 8, 9 части 1).

Негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями требований законодательства возлагаются непосредственно на эти учреждения, а не на страхователя, который в отличие от страховщика правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.12.2012 № 10605/12).

Гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности (постановление Президиума ВАС РФ от 26.11.2013 № 9383/13, определение Верховного Суда РФ от 20.04.2016 № 307-КГ16-2912).

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 Закона № 255-ФЗ пособие по временной нетрудоспособности в случаях, указанных в пунктах 1 части 1 статьи 5 Закона № 255-ФЗ, выплачивается застрахованным лицам за первые три дня временной нетрудоспособности за счет средств страхователя, а за остальной период, начиная с 4-го дня временной нетрудоспособности за счет средств бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации.

Частью 2 статьи 15.1 Закона №255-ФЗ предусмотрено, что в случае, если представление недостоверных сведений повлекло за собой выплату излишних сумм пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, виновные лица возмещают страховщику причиненный ущерб в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Возмещение убытков является одним из способов защиты гражданских прав, предусмотренных статей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Согласно части 1, 2 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Для наступления гражданско-правовой ответственности суду необходимо установить наличие состава правонарушения, включающего в себя наличие убытков и их размер, противоправность поведения субъекта ответственности, причинную связь между убытками и действиями (бездействием) указанного лица, а также его вину. Требование о привлечении к гражданско-правовой ответственности может быть удовлетворено судом только при доказанности всех названных элементов в совокупности.

При установлении причинной связи между нарушением обязательства и убытками необходимо учитывать, в частности, то, к каким последствиям в обычных условиях гражданского оборота могло привести подобное нарушение. Если возникновение убытков, возмещения которых требует кредитор, является обычным последствием допущенного должником нарушения обязательства, то наличие причинной связи между нарушением и доказанными кредитором убытками предполагается.

В соответствии с пунктом 1 статьи 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Из разъяснений, изложенных в пункте 5 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» следует, что по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ, кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (часть 2 статьи 15 ГК РФ).

Недоказанность всех элементов для применения деликтной ответственности исключает удовлетворение исковых требований.

Судом установлено, что по листкам нетрудоспособности выданных В*** О. В. за период с 24.11.2023 по 29.05.2024 выплачено пособие за счет средств Отделения Фонда в сумме 190 170,38 рублей.

Истец полагает, что больничные листы выданы с нарушением пунктов 22, 34, 68 Порядка № 1089н.

В соответствии с п. 22 Порядка № 1089н по решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть сформирован и продлен до дня восстановления трудоспособности с периодичностью продления по решению врачебной комиссии, не реже чем через каждые 15 календарных дней, но на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности, а при лечении туберкулеза - не более 12 месяцев.

Согласно п. 34 Порядка № 1089н гражданину, имеющему стойкие нарушения функций организма, обусловленные заболеваниями, последствиями травм отравлений после проведения медицинской организацией необходимых диагностических лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии листок нетрудоспособности формируется и продлевается при:

- очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более 4 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности ;

- благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности и не более 12 месяцев при лечении туберкулеза.

По истечении указанных сроков, в случае, если медицинская организация после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии не направляет гражданина на МСЭ, выписывает его к занятию трудовой деятельностью. Решение о направлении нетрудоспособного гражданина на МСЭ принимает врачебная комиссия медицинской организации (п.34 Порядка № 1089н).

При направлении на МСЭ лечащим врачом (фельдшером) указывается соответствующая дата в строке листка нетрудоспособности "Дата направления в бюро МСЭ".

При этом сам факт неправильного оформления листка нетрудоспособности (п.10, 19, 21, 48 Порядка, а также п.34 Приказа №1089н) не может свидетельствовать о нарушении прав истца и причинении ему убытков, поскольку истец не оспаривает факт наступления страхового случая.

Факт наступления документально подтвержденного страхового случая Фондом не оспаривается, доказательств того что пациенты были трудоспособными представлено не было.

Гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности при отсутствии страхового случая и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности.

Согласно пункту 1 статьи 22 Федерального закона № 165-ФЗ от 16.07.1999 «Об основах обязательного социального страхования» основанием для назначения и выплаты страхового возмещения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

Основанием для выдачи листка нетрудоспособности лечащим врачом является наличие у обратившегося гражданина заболевания или иного состояния, связанного с временной потерей трудоспособности.

Таким образом, суд полагает, что формальное нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности не свидетельствует об отсутствии оснований для выдачи застрахованному лицу листка нетрудоспособности, а также не свидетельствует об отсутствии у Фонда - обязанности по выплате пособия по временной нетрудоспособности. При этом судом принято во внимание, что Фондом не оспариваются факты наступления страховых случаев, а также материалами дела документально подтверждено наличие у пациентов оснований для выплаты страхового обеспечения.

Так как отсутствует факт наступления вреда, не доказан ни реальный ущерб, ни упущенная выгода. Истец мог понести убытки в случае, когда выплаты были осуществлены при отсутствии страхового случая. Между тем, как указано выше, наличие страховых случаев Фондом под сомнение не ставится.

Таким образом, материалами дела подтверждено и истцом не опровергнуто, что расходы Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Сахалинской области на выплаты по временной нетрудоспособности возникли в связи с наступлением страхового случая - заболевания застрахованных лиц, а не в результате неправомерных действий ответчика, что исключает возможность удовлетворения заявленных требований.

Более того, в материалы дела не представлено доказательств необоснованной (в отсутствие страхового случая) выдачи листков нетрудоспособности.

Поскольку незаконность действий ответчика (его должностных лиц) не доказана, как и наличие причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступлением убытков у истца, суд отказывает в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

С учетом того, что истец освобожден от уплаты государственной пошлины в силу подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, судебные расходы по оплате государственной пошлины не распределяются.

В соответствии со ст. 177 АПК РФ решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Решение, выполненное в форме электронного документа, может быть также направлено лицам, участвующим в деле, посредством единого портала государственных и муниципальных услуг либо системы электронного документооборота участника арбитражного процесса с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Настоящее решение изготовлено в форме электронного документа, размещено в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа.

руководствуясь ст. ст., 167-170, 176, 229 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска отказать.

Лицам, участвующим в деле, разъясняется, что в соответствии с частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд составляет мотивированное решение в случае подачи апелляционной жалобы по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, или по заявлению лица, участвующего в деле, которое может быть подано в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте Арбитражного суда Сахалинской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (http://sakhalin.arbitr.ru или http://kad.arbitr.ru/).

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Сахалинской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции – Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение подлежит немедленному исполнению, вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Копию решения направить истцу.


Судья                                                                                           О.А. Портнова