Решение от 8 июля 2024 г. по делу № А04-3199/2024

Арбитражный суд Амурской области

675023, г. Благовещенск, ул. Ленина, д. 163

тел. (4162) 59-59-00, факс (4162) 51-83-48

http://www.amuras.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №

А04-3199/2024
г. Благовещенск
08 июля 2024 года
В соответствии с частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение изготовлено 08.07.2024. Резолютивная часть решения объявлена 02.07.2024.

Арбитражный суд Амурской области в составе судьи Котляревского Владислава Игоревича

при ведении протокола секретарем судебного заседания: Перенесенко Александром Евгеньевичем,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области «Благовещенская городская клиническая больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании незаконным решения,

третье лицо: акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>; ИНН <***>) в лице Амурского филиала,

при участии в заседании:

от заявителя – ФИО1, паспорт, по доверенности от 25.10.2022 № 28АА 137628 (5 л.), диплом АВС 046224,

от ответчика – ФИО2, паспорт, по доверенности от 09.01.2024 № 01-06-03 (по 31.12.2024 г.), диплом 137724 0921788,

от третьего лица – ФИО3, паспорт, по доверенности 01.04.2024 № Д-124/2024 (по 01.04.2025 г.), диплом ВСГ 4450492, свидетельство о заключении брака № 753711,

установил:

в Арбитражный суд Амурской области обратилось государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области «Благовещенская городская клиническая больница» (далее – заявитель) с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – ответчик) о признании незаконным решения № 03/2-124к от 27.02.2024.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования в полном объеме. В представленных письменных пояснениях указал, что по всем оспариваемым случаям медицинская помощь была оказана по терапевтическому профилю согласно имеющейся у ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» лицензии. Медицинская помощь оказана пациентам в соответствии с действующими стандартами, некорректное отражение в реестре счетов сведений медицинской организации (указание профиля «Гематология» вместо «Терапия») было связано только с ошибками в программе Единой государственной информационной системы здравоохранения Амурской области, не позволяющей внести корректировки в части указания профиля лечения пациентов.

Представитель ответчика возражал по заявленным требованиям по доводам представленного отзыва. Указал, что в Решении Фонда от 27.02.2024 № 03/2-124к сделан вывод о том, что «руководствуясь действующим законодательством в сфере здравоохранения, медицинская организация имеет право осуществлять свою деятельность строго в соответствии с лицензией на определенные виды работ (услуг) медицинской деятельности.

Лицензией серии ЛО-28 № 0015470 от 23 марта 2020 года при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях не предусмотрено выполнение работ (услуг) по профилю «гематология», то есть данный вид работ (услуг) медицинской деятельности в стационаре ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница» оказывается без лицензии.

Согласно медицинским картам пациентов, изученным Фондом при проведении повторной ЭКМП, основным диагнозом у пациентов указана железодефицитная анемия (D50.8-D50.9), др. уточненная анемия (D64.8).

При диагнозе анемия, в том числе железодефицитная, согласно Стандарту оказания медицинской помощи взрослым при железодефицитной анемии, утвержденной Приказом Минздрава России от 04.04.2023 № 138н, пациенту оказываются медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением врачом-гематологом прием первичный и повторный, а также ежедневный осмотр врачом-гематологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара.

Таким образом, наблюдение и лечение врачом-гематологом при диагнозе анемия является обязательным.

В нарушение требований законодательства по лицензированию ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» оказывало медицинскую помощь по гематологии в отсутствие лицензии на данный вид медицинской деятельности.

При получении реестров счетов от ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» Фондом были выявлены ошибки по результатам медико-экономического контроля, и Фонд указал в своем Акте (Приложение № 4), какие именно профили могут быть выбраны медицинской организацией исходя из лицензии медицинского учреждения.

В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в сфере обязательного медицинского страхования, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Приложение № 65 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области на 2024 год) в ГАУ3 АО «Благовещенская ГКБ» при оказании медицинской помощи всем семи пациентам выявлено нарушение по пункту 2.16.3. - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации: все случаи оказания медицинской помощи поданы по профилю гематология) ГАУЗ АО «БГКБ» не имеет лицензии на осуществление данного конкретного вида работ (услуг).

На основании изложенного, данные случаи оказания медицинской помощи полностью снимаются с оплаты.

Третье лицо направило в суд письменный отзыв, в котором указало, что в ходе проведения плановых экспертиз были выявлены нарушения по коду дефекта 2.16.3. «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации». Некорректность отражения сведений обусловлена неверным заполнением медицинской организацией поля реестра «профиль койки». Таким образом, третье лицо полагает, что действия страховой медицинской организации не противоречат действующему законодательству.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность, и включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

24.01.2023 между ТФОМС Амурской области (Фонд), АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Страховая медицинская организация) и ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» (Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №29 (далее – Договор).

По условиям Договора, организация (ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ») обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОМС), объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, а страховая медицинская организация (АО «Страховая компания «Согаз-Мед») обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункты 1.1, 7.1 Договора).

Объемы предоставления медицинской помощи, объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приведены в приложении № 1, приложении № 2 к Договору, соответственно (пункт 2 Договора).

Согласно пунктам 8.9, 8.19 Договора, организация обязуется:

- представлять в Фонд, Страховую медицинскую организацию медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 8.9 Договора);

- представлять в Фонд, Страховую медицинскую организацию отчетность в сфере обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской. Федерации в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 8.19 Договора).

Согласно пункту 7.3 Договора Страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 6.4 Договора Фонд обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» направлены счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи.

30.11.2023 Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» застрахованным в страховой компании лицам, по результатам проведения которой, были выполнены и направлены письмом от 22.12.2023 №И-6044/Р-28/23/КИ в медицинскую организацию, в числе прочих, следующие заключения:

- Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.11.2023 № 11396/2. Согласно данного Заключения принято решение страховой медицинской организацией: подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты случаев на сумму 39 960,76 руб. (100% стоимости);

- Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.11.2023 № 11396/4. Согласно данного Заключения принято решение страховой медицинской организацией: подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты случаев на сумму 39 960,76 руб. (100% стоимости);

- Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.11.2023 № 11396/5. Согласно данного Заключения принято решение страховой медицинской организацией: подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты случаев на сумму 39 960,76 руб. (100% стоимости);

- Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.11.2023 № 11396/13. Согласно данного Заключения принято решение страховой медицинской организацией: подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты случаев на сумму 39 960,76 руб. (100% стоимости);

- Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.11.2023 № 11396/14. Согласно данного Заключения принято решение страховой медицинской организацией: подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты случаев на сумму 39 960,76 руб. (100% стоимости);

- Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.11.2023 № 11396/15. Согласно данного Заключения принято решение страховой медицинской организацией: подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты случаев на сумму 39 960,76 руб. (100% стоимости);

- Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.11.2023 № 11396/16. Согласно данного Заключения принято решение страховой медицинской организацией: подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты случаев на сумму 39 960,76 руб. (100% стоимости);

Согласно указанным заключениям, решение о снятии с оплаты 100 % стоимости оказанных услуг было принято в связи с некорректным отражением в реестре счетов сведений медицинской организации – в реестре указан профиль Гематология (у медицинской организации отсутствует лицензия на оказание услуг по данному профилю).

Не согласившись с вышеперечисленными заключениями, письмом от 29.12.2023 № 16-2778, Учреждение в адрес Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» направило протокол разногласий, в котором, Учреждение указало, что в июне 2023 года после очередного обновления Единой Государственной информационной системы здравоохранения Амурской области (PC ЕГИСЗ АО) закрыть случай оказания медицинской помощи по профилю «терапия» не представлялось возможным. При формировании и выгрузке реестров ОМС, профиль коек определялся автоматически по установленному основному диагнозу. В связи с этим в реестры автоматически была внесена информации о профиле коек «гематология». При направлении реестров за июль и август месяц 2023, после проведенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Амурской области медико-экономического контроля, учреждением получен акт МЭК согласно которому услуга не соответствует профилю «терапия».

Учреждение указало, что о данной проблеме, связанной с некорректной работой программы PC ЕГИСЗ АО, было сообщено по телефону ТФОМС АО, а также информация о необходимости доработки программы в целях устранения некорректной работы информационной системы была направлена через портал технической поддержки «Амурская область. Техподдержка PC ЕГИСЗ» (sd.hostco.ru), в соответствии с существующим регламентом работы с организацией осуществляющей техническое сопровождение компонентов PC ЕГИСЗ АО.

Исполнителем (ООО «ХОСТ Медицинские системы») было сообщено, что: «возможно это ошибка в справочнике. Мы уточним у фонда» (ТФОМС АО). Позже организация, осуществляющая техническое сопровождение сообщила, что: «по всем случаям, где в терапевтическом отделении 2800261028 - выпадает в ошибку случаи с профилем по гериатрии, гастро, гематологии, эндокринологии и аллергологии фонд сказал пока ничего не трогать, будут дорабатывать справочник».

К Протоколу разногласий в подтверждение обращения в техподдержку были приложены соответствующие скриншоты с перепиской. Указанные скриншоты также представлены в материалы дела.

В письме о результатах рассмотрения разногласий по Заключениям экспертизы от 19.01.2024 № И-192/Р-28/24, которое было направлено в адрес Учреждения, страховая компания сообщила, что с доводами Учреждения не соглашается, возражения Учреждения не принимаются.

Не согласившись с результатами рассмотрения разногласий, ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» в адрес ТФОМС Амурской области письмом от 05.02.2024 № 16-240 направило Претензию, в которой, Учреждение также указало на технический характер возникновения ошибки при формировании реестра и невозможность своевременного внесения корректировки в связи с некорректной работой в период оказания медицинской помощи пациентам PC ЕГИСЗ АО. Учреждение просило провести реэкспертизу и ответить на вопросы: Правомерно ли решение страховой медицинской организации в отношении дефекта 2.16.3, снятие с оплаты случаев оказания медицинской помощи пациентам получившим лечение в ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» в полном объеме согласно установленного диагноза, с учетом причины возникновения ошибки - некорректная работа программы (Единая Государственная информационная система здравоохранения Амурской области) через которую направляются реестры для оплаты медицинской помощи.

ТФОМС Амурской области было организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по случаям оказания медицинской помощи в ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ».

Экспертами качества медицинской помощи ТФОМС Амурской области по профилю «терапия», на основании, запрошенных и представленных экспертам документов (медицинские карты пациентов по оспариваемым случаям, заключения по результатам экспертизы и прочая документация по претензии медицинской организации) была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

В ходе проведения повторной ЭКМП установлено, что все пациенты получали лечение в терапевтическом отделении, наблюдались врачом терапевтом, обследование и лечение назначены по установленному диагнозу (D50.8, D50.9, D64.8). Также при повторной ЭКМП установлено, что 7 случаев оказания медицинской помощи в реестре счетов поданы на оплату по профилю «гематология» на которые у ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница» отсутствует лицензия.

27.02.2024 ТФОМС Амурской области было принято решение № 03/2-124к, согласно которому, нарушения, допущенные СМО в организации и проведении ЭКМП, отсутствуют, заключения экспертов качества медицинской помощи CMО и ТФОМС Амурской области полностью совпали. Финансовые санкции, примененные СМО к ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница»: неоплата на сумму 279 725,32 обоснованы.

Не согласившись с решением ТФОМС Амурской области, заявитель с настоящим заявлением обратился в суд.

Рассмотрев требования по существу, изучив доводы, участвующих в деле лиц, оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), суд находит требования заявителя подлежащими удовлетворению, по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности

Для удовлетворения требования о признании недействительным ненормативных правовых актов и незаконных решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт.

Обязанность по доказыванию нарушения оспариваемым решением, актом, действием (бездействием) прав и законных интересов, с учетом положений статьи 65 АПК РФ возлагается на лицо, обратившееся в суд за его оспариванием.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, в числе прочего, определяет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, а также права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации, являются участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 11 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

В соответствии с пунктом 6 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ медицинская деятельность относится к деятельности, подлежащей лицензированию.

Постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности (далее – Положение о лицензировании).

Работы (услуги) по аллергологии и иммунологии, гематологии, нефрологии включены в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3 части 2 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации обязаны предоставлять страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением (часть 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В Приложении № 41 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области на 2023 год приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в сфере обязательного медицинского страхования, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В указанном Приложении каждому нарушению присвоен определенный код нарушения/дефекта и размер соответствующих санкций.

В пункте 16 в качестве такого основания закреплено – некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации – код нарушения\дефекта «2.16.3».

Сумма санкций по коду 2.16.3 составляет 100% (применяется значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 1).

В рассматриваемом случае в отношении медицинской организации применена мера ответственности по коду 2.16.3 по всем оспариваемым нарушениям.

Исходя из статьи 19 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренным статьей 39 данного закона.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Порядок № 231н определяет правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее соответственно - Федеральный фонд, территориальный фонд) контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее соответственно - застрахованное лицо, медицинская организация), а также ее финансового обеспечения в объеме и на условиях, которые установлены территориальными программами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования), договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее соответственно - договор по обязательному медицинскому страхованию, договор в рамках базовой программы), в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность.

Порядок проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи регламентирован разделами III, IV, V Порядка № 231н, соответственно.

Согласно части 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и пункту 9 Порядка № 231н медико-экономический контроль это установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 10 Порядка № 231н медико-экономический контроль проводится территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 4 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и пункту 14 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 5 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и пункту 15 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Функции специалиста-эксперта определены пунктом 95 Порядка.

Согласно части 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и пункту 27 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Исходя из части 7 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим соответствующую квалификацию.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями (часть 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

В соответствии частью 5 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ при несогласии медицинской с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Как установлено судом, ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» были направлены счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, которые были отклонены Фондом 23, 26 и 30 августа 2023 года в связи с наличием в них ошибок, выявленных по результатам медико – экономического контроля.

В дальнейшем, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» была проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ», в ходе которой в 7 случаях оказания медицинской помощи были выявлены нарушения по коду 2.16.3 – «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», поскольку ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» в реестрах был указан профиль гематология, при этом у медицинской организации лицензия на оказание услуг по данному профилю отсутствует.

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи были составлены соответствующие Заключения, по всем 7 случаям приняты решения о снятии с оплаты 100 % стоимости оказанных услуг (в связи с выявленными нарушениями по коду 2.16.3).

Таким образом, основанием для снятия с оплаты 100 % стоимости оказанных услуг на сумму 279 725,32 руб. по 7 случаям, оказанной медицинской помощи, послужило отражение в представленных реестрах на оплату профиля, на который у ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница» отсутствует лицензия.

Оспариваемым решением ТФОМС Амурской области от 27.02.2024 № 03/2-124к финансовые санкции, примененные СМО к ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница»: неоплата на сумму 279 725,32 признаны обоснованными.

При рассмотрении настоящего дела, суд пришел к выводу о том, снятие с оплаты 100 % стоимости оказанных услуг не может быть признано обоснованным, а решение ТФОМС Амурской области законным, исходя из следующих обстоятельств.

Из материалов дела следует, что по спорным случаям ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» оказывалась медицинская помощь 7 пациентам с диагнозом анемия (различной этиологии – железодефицитная неуточненная, уточненная).

При этом медицинская помощь оказывалась пациентам по терапевтическому профилю врачом-терапевтом с привлечением профильного специалиста для консультации.

Факт получения пациентами лечения в терапевтическом отделении и их наблюдения врачом терапевтом, был установлен и в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Вместе с тем, ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница» действительно для оплаты были направлены реестры счетов, в которых в поле «профиль койки» вместо «Терапия», был указан профиль «Гематология», на который лицензия у Учреждения отсутствует.

Из материалов дела следует и не оспаривалось ответчиком и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», что отражение в реестрах некорректных сведений во всех 7 случаях было обусловлено некорректной работой Единой Государственной информационной системы здравоохранения Амурской области, посредством которой осуществлялось формирование реестров.

Как пояснил заявитель, закрыть случай оказания медицинской помощи по профилю «терапия» не представлялось возможным. При формировании и выгрузке реестров ОМС, профиль коек определялся автоматически по установленному основному диагнозу. В связи с этим в реестры автоматически была внесена информация о профиле коек «гематология», при этом программа не позволила внесение корректировки.

Обращение Учреждения в техподдержку по данной проблеме при формировании реестров, результатов не принесло, в связи с чем в отсутствие возможности внесения Учреждением корректировок сформированные с ошибками реестры были направлены для оплаты.

Указанные обстоятельства подтверждаются представленными в материалы дела скриншотами переписки ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница» с техподдержкой PC ЕГИСЗ АО.

При этом разрешение каких-либо вопросов касательно работы программы именно посредством обращения в организацию, осуществляющую техническое сопровождение программы через портал техподдержки, а не в территориальный фонд либо в страховую медицинскую организацию, определено регламентом.

Однако сам факт представления реестров с ошибками, по мнению суда, в данном случае, не может служить достаточным основанием для лишения Учреждения оплаты за оказанную медицинскую помощь, учитывая, что на правильность сведений, содержащихся в реестрах, заявитель повлиять никак не мог.

В свою очередь, правомочность оказания врачом-терапевтом медицинской помощи пациентам с диагнозам железодефицитной анемии и факт оказания медицинской помощи, в соответствии с имеющейся лицензией, подтверждается следующим.

Приказом Минздрава России от 04.04.2023 № 138н утвержден Стандарт медицинской помощи взрослым при железодефицитной анемии (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение).

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.12.2006 № 849 утвержден Стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи).

В указанных Приказах используется понятие «Усредненный показатель частоты предоставления» - это вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1.

Значение «1» означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентам, соответствующих данной модели, а цифры менее «1» - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

В разделе 1 Стандарта медицинской помощи взрослым при железодефицитной анемии (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение) «Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния» указана лишь медицинская услуга Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный с усредненным показателем частоты предоставления - 0,4.

При этом указания на необходимость консультации врача-гематолога нет.

Согласно разделу 2 «Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением» Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста:

- Ежедневный осмотр врачом-гематологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара усредненный показатель частоты предоставления составляет - 0,015.

- Ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара усредненный показатель частоты предоставления составляет - 0,14.

Учитывая установленные усредненные показатели частоты предоставления (вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов), частота взаимодействия врача-терапевта с пациентами (проведение осмотров) при оказании специализированой медицинской помощи при заболевании железодефицитной анемией превышает таковую по сравнению с врачом-гематологом.

Из приведенных положений следует, что врач-терапевт вправе самостоятельно осуществлять лечение таких пациентов.

Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи, которые применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Пунктом 3.3.1 Критериев оценки качества медицинской помощи установлены критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при железодефицитной анемии.

Консультации врача-гематолога в критерии качества медицинской помощи не включены.

Указанное также подтверждает, что при таком заболевании как железодефицитная анемия медицинскую помощь может оказывать врач-терапевт.

При этом, привлечение в ряде случаев врача – профильного специалиста для консультации, нарушением не является, поскольку непосредственным оказанием медицинской помощи занимался врач-терапевт.

Таким образом, учитывая, что медицинская помощь во всех случаях оказывалась в терапевтическом отделении врачом-терапевтом, имеющим право на оказание медицинской помощи при указанных заболеваниях, оснований полагать, что медицинская помощь ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» оказывалась по профилям, на которые у Учреждения нет лицензии, не имеется.

При указанных обстоятельствах суд находит подтвержденным факт того, что медицинская помощь Учреждением была оказана надлежащим образом в соответствии с имеющейся лицензией, основания для иного вывода отсутствуют.

Из заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.11.2023, а также из повторного заключения по результатам экспертизы от 27.02.2024 № 030023 следует, что нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено ни в одном из 7 проверенных случаев.

Принимая во внимание вышеизложенное, учитывая, что по всем 7 случаям медицинская помощь была оказана в полном объеме и в соответствии с имеющейся лицензией, суд пришел к выводу о том, что решение о снятии с оплаты стоимости услуг, фактически оказанных без каких-либо нарушений, не может быть признано законным, лишь из-за направления реестров счетов на оплату с ошибками, учитывая причины по которым эти ошибки произошли.

При данных конкретных обстоятельствах спора, суд пришел к выводу о том, что требования заявителя подлежат удовлетворению, поскольку снятие с оплаты стоимости услуг, фактически оказанных надлежащим образом в отсутствие каких-либо нарушений, не может быть признано законным и обоснованным.

Оспариваемое решение нарушает права и законные интересы заявителя и лишает его права на получение оплаты за оказанную, в соответствии с условиями Договора медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, в связи с чем, подлежит признанию незаконным.

Государственная пошлина по делу, в силу пункта 1 части 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, исходя из заваленных требований, составляет 3000 рублей.

Заявителем при обращении в суд уплачена государственная пошлина по платежному поручению от 09.04.2024 № 003260 в размере 3000 рублей.

Учитывая удовлетворение судом заявленных требований, на основании статьи 110 АПК РФ, государственная пошлина в размере 3000 рублей подлежит взысканию с ответчика в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 180, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд решил:

Признать незаконным как не соответствующим Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области № 03/2-124л от 27.02.2024.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области «Благовещенская городская клиническая больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) расходы по уплате государственной пошлины 3000 рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Шестой Арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск) через Арбитражный суд Амурской области.


Судья В.И. Котляревский