Постановление от 25 октября 2020 г. ФАС ЗСО (ФАС Западно-Сибирского округа)

Арбитражный суд

Западно-Сибирского округа



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень Дело № А45-37355/2019


Резолютивная часть постановления объявлена 22 октября 2020 года

Постановление изготовлено в полном объеме 26 октября 2020 года


Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Буровой А.А.

судей Кокшарова А.А.

Малышевой И.А.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» на решение от 11.02.2020 Арбитражного суда Новосибирской области

(судья Нахимович Е.А.) и постановление от 03.07.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Бородулина И.И.,

ФИО1, ФИО2) по делу № А45-37355/2019 по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (630087, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, <...>, ИНН <***>,

ОГРН <***>) о признании решения от 05.08.19 № 330-пр недействительным.

Третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (117997, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>; 630099, <...>).

Суд установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – Фонд) о признании недействительным решения от 05.08.19 № 330-пр.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – ООО «Ингосстрах-М»).

Решением от 11.02.2020 Арбитражного суда Новосибирской области, оставленным без изменения постановлением от 03.07.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении требования отказано.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит решение и постановление отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование доводов кассационной жалобы Учреждение указывает на то, что объемы медицинских услуг, предоставленные к оплате, соответствуют записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации заявителя; нарушения, которые были указаны в заключениях специалистов-экспертов по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации могли быть выявлены только в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи, так как оценка соответствия выбранной схемы химиотерапии стадии заболевания, соблюдения «дозо-интервальных требований» при применении лекарственной и лучевой терапии не входит в предмет медико-экономической экспертизы, в связи с чем включение указанных нарушений в заключения специалистов-экспертов неправомерно.

ООО «Ингосстрах-М» возражает против доводов жалобы согласно отзыву.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено названным Кодексом.

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы кассационной жалобы, отзыва на нее, кассационная инстанция не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, 24.04.2019 ООО «Ингосстрах-М» осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи заявителем путем проведения медико-экономической экспертизы.

По результатам проведенного контроля ООО «Ингосстрах-М» был составлен 21 акт по 21 законченному случаю лечения в отношении двух гематологических больных в гематологическом отделении с блоком асептических палат Учреждения.

В ходе контроля ООО «Ингосстрах-М» в 21 случае лечения выявлено нарушение, предусмотренное пунктом 4.2 Перечня санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являющегося приложением № 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области, - «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» (Дефект 4.2), в связи с чем принято решение об уменьшении оплаты медицинской помощи.

Ко всем актам ООО «Ингосстрах-М» заявителем составлены протоколы разногласий, обосновывающие несогласие заявителя с выводами медико-экономической экспертизы.

Не согласившись с вынесенными по результатам контроля актами, Общество обратилось с жалобой в адрес Фонда.

По результатам медико-экономической экспертизы 21 законченного случая лечения Фондом принято решение от 05.08.2019 № 330-пр, которым жалоба признана необоснованной.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения заявителя в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статей 20, 33, 37, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон

№ 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), пришли к выводу о законности оспариваемого решения Фонда.

Суд кассационной инстанции, поддерживая выводы судов двух инстанций, исходит из положений норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств, установленных по делу.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав

и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регламентированы Законом

№ 326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Согласно подпункту 5.3 пункта 5 Порядка 230 установлено, что целью контроля является предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Из содержания пункта 11 Порядка № 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона

№ 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с пунктом 67 Порядка № 230 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка. Согласно указанному пункту Порядка дефекты оформления первичной медицинской документации - это дефекты затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению контроля и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Кроме того, в силу раздела 3 приложения № 8 к Порядку № 230 к дефектам медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи относится, в частности, отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья, застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код дефекта 4.2).

Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо от 30.08.2018 № 10868/30/и) предусматривают, что страховой представитель организует проведение в 100% случаев медико-экономических экспертиз при применении лекарственной терапии (химиотерапии) в условиях дневного и круглосуточного стационара.

К выявляемым дефектам оказания медицинской помощи отнесены, в том числе отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов; отсутствие протокола консилиума; отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований; отсутствие иных исследований или их интерпретаций. Указанные нарушения включены в группу пункта 4.2.

Судами установлено, что оказание медицинской помощи больным с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, в том числе по кодам МКБ-10 С81 - С96, осуществляется путем введения химиотерапевтических препаратов в рамках определенной схемы химиотерапии и имеет цикличность, а также наличие в цикле показателей «дни введения» и «дни отдыха», «начало и окончание цикла». В частности, согласно «Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению диффузной В-клеточной лимфомы взрослых», схема терапии R-CHOP, должна возобновляться на 22 день, схема терапии R-CEPP - на 29 день.

С учетом изложенного, как верно указано судами, отсутствие в истории болезни даты предыдущего курса не позволяет сформировать эксперту качества надлежащий вывод о фактическом сроке оказания медицинской помощи в отсутствие информации о дате предыдущего цикла.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суды первой и апелляционной инстанций, установив, что в первичной медицинской документации, представленной заявителем на медико-экономическую экспертизу, а впоследствии и на реэкспертизу, отсутствуют даты предыдущего курса химиотерапии, что препятствовало проведению контроля и не позволяло оценить условия предоставления медицинской помощи, ее своевременность, пришли к верному выводу о правомерности принятого Фондом решения.

Доводы подателя кассационной жалобы о том, что нормативными правовыми актами не предусмотрено указание в медицинских картах стационарных больных информации о дате предыдущего курса химиотерапии, отклоняются судом кассационной инстанции как противоречащие нормам права.

Иное толкование Учреждением положений законодательства, а также иная оценка обстоятельств дела не свидетельствуют о неправильном применении судами первой и апелляционной инстанций норм материального или процессуального права.

Доводов и доказательств, которые не были исследованы судами первой и апелляционной инстанций и которые свидетельствовали бы о незаконности обжалуемых судебных актов, в кассационной жалобе не приведено.

Нарушений при рассмотрении дела судами обеих инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации являются основанием к отмене или изменению судебных актов, не установлено.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 11.02.2020 Арбитражного суда Новосибирской области

и постановление от 03.07.2020 Седьмого арбитражного апелляционного

суда по делу № А45-37355/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий А.А. Бурова


Судьи А.А. Кокшаров


И.А. Малышева