Решение от 15 апреля 2024 г. по делу № А44-7666/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-7666/2023

Резолютивная часть решения объявлена 11 апреля 2024 года

Решение в полном объеме изготовлено 15 апреля 2024 года

Арбитражный суд Новгородской области

в составе судьи Соколовой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания

помощником судьи Львовой О.А.

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление

территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Новгородского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 119 305 руб. 59 коп.


при участии:

от истца: заместитель начальника юридического отдела ФИО1, дов. № 4 от 23.01.2024

от ответчика:

- директор Новгородского филиала ФИО2, дов. № Д-396/2023 от 01.04.2023

- представитель ФИО3, дов. № Д-146/2024 от 01.04.2024

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Новгородского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, Страховая медицинская организация) о взыскании 119 305 руб. 59 коп. штрафа.

Определением суда от 21.12.2023 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Определением Арбитражного суда Новгородской области от 26.01.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

10.04.2024 истец представил дополнительные документы в обоснование заявленных требований, в том числе платежное поручение № 65376 от 28.12.2021, которым ГОБУЗ «Новгородская станция скорой медицинской помощи» перечислила в адрес Страховой медицинской организации штраф за нарушение условий оказания скорой медицинской помощи в общем размере 9 466 руб. 56 коп., в который входила сумма штрафа 2 366 руб. 64 коп. по решению № МЕЕ_СЭ_21212165_530165/4-8 от 16.08.2021.

В судебном заседании 11.04.2024 представитель истца поддержал заявленные исковые требования по основаниям, изложенным в иске и дополнительных письменных пояснениях.

Представители ответчика в судебном заседании возражали против удовлетворения заявленных исковых требований по основаниям, изложенным в отзыве. Дополнительно пояснили, что в связи с несогласием ГОБУЗ «НССМП» с вынесенным Заключением № МЕЕ_СЭ_21212165_530165/4-8 от 16.08.2021, Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи спорного случая. По результатам реэкспертизы, Фондом принято решение о необоснованном применении финансовых санкций в размере 2 366 руб. 64 коп. Результаты реэкспертизы доведены до сведения Страховой медицинской организации и ГОБУЗ «НССМП». 20.10.2021 сведения об аннулировании суммы изъятий внесены в реестр заключений медико-экономической экспертизы. Однако ГОБУЗ «НССМП» ошибочно включило в платежное поручение № 65376 от 28.12.2021 денежные средства в размере 2 366 руб. 64 коп. Данные денежные средства подлежат возврату ГОБУЗ «НССМП» при обращении в Страховую медицинскую организацию.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 16.01.2012 между Фондом и Новгородским филиалом открытого акционерного общества «Страховая компания «РОСНО-МС» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 5 (далее - Договор) (л.д.22-33 т.1).

ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС» 22.06.2017 прекратило деятельность в связи с реорганизацией в форме присоединения к ООО «ВТБ Медицинское Страхование», которое с 26.03.2020 прекратило деятельность в связи с реорганизацией в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В соответствии с пунктом 4.11. Договора Фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2.23 Договора Страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614), и представлять в Фонд отчет о результатах контроля.

01.01.2013 между ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» (правопредшественник ответчика) и ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» (далее - ГОБУЗ «ЦГКБ») заключен договор № 11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор № 11).

20.01.2021 между Фондом, Страховой медицинской организацией, ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» заключен договор № 3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

25.12.2020 Страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по случаям оказания стационарной медицинской помощи в ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница».

По результатам ЭКМП выявлены нарушения по 1 случаю оказания медицинской помощи по следующим кодам дефектов, утвержденных Приложением № 8 к порядку, утвержденному Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 36) - 3.2.5. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

В соответствии с пунктом 50 Порядка № 36 по результатам ЭКМП составлены акты ЭКМП по форме приложения № 3 к Порядку № 36.

25.12.2020 Страховой медицинской организацией было внесено Решение № П-№ КМР_СЭ_20209403_530011/1 -1 с требованием об уплате штрафа.

Реестры актов ЭКМП, акты ЭКМП, экспертные заключения, решение об уплате штрафов направлены в адрес ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница», которые подписаны со стороны медицинской организации 20.02.2021 с протоколом разногласий.

Не согласившись с ЭКМП ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» обратилось с претензией в Фонд.

На основании претензии медицинской организации Фондом в соответствии с пунктом 93 Порядка № 36 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи спорных случаев.

По результатам реэкспертизы составлен Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 05.05.2021 № 2009.

Согласно указанному Заключению реэкспертизы в ходе проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом выявлены следующие нарушения:

- по 4 случаям (100%) необоснованное применение финансовых санкций, что соответствует пункту 11.5 Приложения № 3 к Договору.

Подлежит перечислению за счет собственных средств ответчика на счет Фонда финансовые санкции в размере 38 104 руб. 20 коп.

На основании Заключения реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 05.05.2021 № 2009 Фондом принято решение от 13.05.2021 № 07-19/991 о следующем:

- Принять ГОБУЗ «ЦГКБ» и ответчику к исполнению Заключение реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 05.05.2021 № 2009;

- ответчику вернуть необоснованно удержанную с ГОБУЗ «ЦГКБ» сумму отдельным платежным поручением в размере 138 416 руб. 66 коп.;

- ответчику перечислить за счет собственных средств на счет Фонда финансовые санкции в размере 38 104 руб. 20 коп.

08.01.2021 Страховой медицинской организацией проведена ЭКМП по случаю оказания стационарной медицинской помощи ГОБУЗ «ЦГКБ».

По результатам ЭКМП выявлены нарушения по 13 случаям оказания медицинской помощи по следующим кодам дефектов, утвержденных Приложением № 8 к Порядку № 36 - 3.2.5. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

По результатам ЭКМП составлены акты ЭКМП по форме приложения № 3 к Порядку № 36. В реестре актов ЭКМП и в актах ЭКМП указаны размер штрафных санкций - 39 549 руб. 69 коп.

08.01.2021 Страховой медицинской организацией было вынесено Решение №П-№ КМР_08_20209755_530011/1-8 с требованием об уплате штрафа.

Реестры актов ЭКМП, акты ЭКМП, экспертные заключения, решение об уплате штрафов направлены в адрес ГОБУЗ «ЦГКБ», которые подписаны со стороны медицинской организации 20.02.2021 с протоколом разногласий.

Не согласившись с ЭКМП ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» обратилось с претензией в Фонд.

На основании претензии медицинской организации Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи спорных случаев.

По результатам реэкспертизы составлен Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 15.04.2021 № 2008.

Согласно указанному Заключению реэкспертизы в ходе проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом выявлены следующие нарушения: по 5 случаям (100%) необоснованное применение финансовых санкций, что соответствует пункту 11.5 Приложения № 3 к Договору. Подлежит перечислению за счет собственных средств Ответчика на счет Фонда финансовые санкции в размере 39 549 руб. 69 коп.

На основании Заключения реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 15.04.2021 № 2008 Фондом принято решение от 22.04.2021 № 07-19/860 о следующем:

- Принять ГОБУЗ «ЦГКБ» и ответчику к исполнению Заключение реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 15.04.2021 № 2008;

- Ответчику вернуть необоснованно удержанную с ГОБУЗ «ЦГКБ» сумму отдельным платежным поручением в размере 62 235 руб. 20 коп.;

- Ответчику перечислить за счет собственных средств на счет Фонда финансовые санкции в размере 39 549 руб. 69 коп.

20.01.2021 между Фондом, Страховой медицинской организацией, ГОБУЗ «Новгородская областная клиническая больница» (далее - ГОБУЗ «НОКБ») заключен договор №1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

28.04.2021 Страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания стационарной медицинской помощи в ГОБУЗ «Новгородская областная клиническая больница».

По результатам ЭКМП выявлены нарушения по 1 случаю оказания медицинской помощи по следующим кодам дефектов, утвержденных Приложением № 8 к Порядку № 36: 3.2.5. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

По результатам ЭКМП составлены акты ЭКМП по форме приложения № 3 к Порядку № 36.

В реестре актов ЭКМП и в актах ЭКМП указаны размер штрафных санкций - 39 285 руб. 06 коп.

Реестры актов ЭКМП, акты ЭКМП, экспертные заключения направлены в адрес ГОБУЗ «НОКБ», которые подписаны со стороны медицинской организации 24.05.2021 с протоколом разногласий.

Не согласившись с ЭКМП ГОБУЗ «НОКБ» обратилось с претензией в Фонд.

На основании претензии медицинской организации Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи спорных случаев.

По результатам реэкспертизы составлено Заключение реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 13.08.2021 № 2021.

Согласно указанному Заключению реэкспертизы в ходе проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом выявлены следующие нарушения: по 2 случаям (67%) необоснованное применение финансовых санкций, что соответствует пункту 11.5 Приложения № 3 к Договору.

На основании Заключения реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 13.08.2021 № 2021 Фондом принято решение от 31.08.2021 № 07-19/1839 о следующем:

- Принять ГОБУЗ «НОКБ» и Ответчику к исполнению Заключение реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 13.08.2021 № 2021;

- Ответчику вернуть необоснованно удержанную с ГОБУЗ «НОКБ» сумму отдельным платежным поручением в размере 56 088 руб. 48 коп.;

- Ответчику перечислить за счет собственных средств на счет Фонда финансовые санкции в размере 39 285 руб. 06 коп.

20.01.2021 между Фондом, Страховой медицинской организацией, ГОБУЗ «Новгородская станция скорой медицинской помощи» (далее - ГОБУЗ «НССМП») заключен договор №34 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

16.08.2021 Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) по случаям оказания медицинской помощи в ГОБУЗ «НССМП».

По результатам МЭЭ выявлены нарушения по 1 случаю оказания медицинской помощи по следующим кодам дефектов, утвержденных Приложением к Порядку, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н): 2.2. Нарушение условий оказания скорой медицинской помощи, выразившееся в несоблюдении установленного программой обязательного медицинского страхования времени до приезда бригады скорой медицинской помощи, при летальном исходе до приезда бригады скорой помощи.

По результатам МЭЭ составлены заключения.

В реестре актов МЭЭ указан размер штрафных санкций - 2 366 руб. 64 коп.

Реестры актов МЭЭ, экспертные заключения направлены в адрес ГОБУЗ «НССМП», которые подписаны со стороны медицинской организации 24.05.2021 с протоколом разногласий.

Не согласившись с МЭЭ ГОБУЗ «НССМП» обратилось с претензией в Фонд.

На основании претензии медицинской организации Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи спорных случаев.

По результатам реэкспертизы составлено Заключение реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2021 № 1005.

Согласно указанному Заключению реэкспертизы в ходе проведения повторной медико-экономической экспертизы Фондом выявлены следующие нарушения, допущенные Ответчиком при организации и проведении экспертизы:

- по 1 случаю (100 %) необоснованное применение финансовых санкций, что соответствует пункту 11.5 Приложения № 3 к Договору;

Подлежит перечислению за счет собственных средств Ответчика на счет Фонда финансовые санкции в размере 2 366 руб. 64 коп.

На основании Заключения реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2021 № 1005 Фондом принято решение от 02.11.2021 № 07-19/2305 о следующем:

- Принять ГОБУЗ «НССМП» и Ответчику к исполнению Заключение реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2021 № 1005;

- Ответчику вернуть необоснованно удержанную с ГОБУЗ «НССМП» сумму отдельным платежным поручением в размере 2 095 руб. 00 коп.;

- Ответчику перечислить за счет собственных средств на счет Фонда финансовые санкции в размере 2 366 руб. 64 коп.

Обращаясь в Арбитражный суд Новгородской области с настоящим иском, Фонд указал, что в соответствии с пунктом 11.5 приложения № 3 к Договору необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования влечет наложение на Страховую медицинскую организацию штрафа в размере 10 % от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела Страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения. Общая сумма финансовых санкций составляет 119 305 руб. 59 коп.

Возражая против удовлетворения заявленных требований, ответчик в отзыве указывал, что пункт 11.5 приложения 3 к Договору устанавливает штраф к страховой медицинской организации не за необоснованное применение дефектов, а за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля страховой медицинской организацией. Однако по спорным случаям суммы штрафа медицинскими организациями уплачены не были, уменьшение финансирования на указанную сумму не производилось.

Исследовав письменные материалы дела, в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частями 8, 12 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Частью 14 статьи 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что как Страховая медицинская организация, так и Фонд наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в спорный период времени) утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (действовал в период с 29.06.2019 по 24.05.2021), приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (начало действия документа с 25.05.2021).

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Согласно пункту 9 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к данному договору.

Перечень санкций, применяемых территориальным фондом за нарушения договорных обязательств, установлен приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 09.01.2014 № 05-03, в том числе: пункт 11.5: за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования подлежит взысканию штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьей 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Если правила, содержащиеся в части первой настоящей статьи, не позволяют определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи, последующее поведение сторон.

Буквальное толкование пункта 11.5 приложения № 3 Договора, позволяет суду прийти к выводу, что указанный пункт устанавливает штраф к страховой медицинской организации не за необоснованное применение дефектов, а за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля страховой медицинской организацией.

Из материалов дела следует, что Страховая медицинская организация в ходе проведения экспертизы оказанной медицинскими организациями медицинской помощи, выявило дефекты оказания медицинской помощи, оформило их актами экспертизы и произвело расчет средств, подлежащих удержанию с каждой медицинской организации. Однако удержание Страховой медицинской организацией не производилось.

В связи с тем, что фактического удержания средств из финансирования медицинских организаций произведено не было, суд приходит к выводу о том, что у истца отсутствуют основания для применения к ответчику штрафных санкций.


Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с момента вынесения.



Судья

Соколова Е.А.