Решение от 2 сентября 2020 г. по делу № А60-16451/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А60-16451/2020
02 сентября 2020 года
г. Екатеринбург


Резолютивная часть решения объявлена 26 августа 2020 года

Полный текст решения изготовлен 02 сентября 2020 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи В.В. Окуловой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания В.В. Кобернык, рассмотрел дело №А60-16451/2020 по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер" (ИНН <***>, ОГРН <***>, далее – заявитель, учреждение) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, далее – заинтересованное лицо, фонд) о признании недействительными выводов, сделанных по результатам рассмотрения протоколов разногласий по нарушениям, выявленным в ходе реэкспертизы, в части выявленных нарушений по коду дефекта 4.2. по 29 случаям лечения и применения финансовых санкций в виде удержания 10 % от стоимости лечения,

при участии в судебном заседании

от заявителя: представитель по доверенности от 20.01.2020 ФИО1, паспорт, диплом;

от заинтересованного лица: представитель по доверенности от 02.12.2019 ФИО2, предъявлен паспорт, диплом.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер" обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фону обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании недействительными выводов, сделанных по результатам рассмотрения протоколов разногласий по нарушениям, выявленным в ходе реэкспертизы, в части выявленных нарушений по коду дефекта 4.2. по 29 случаям лечения (медицинские карты №184117, 906938, 183170, 183126, 184214, 185064, 184523, 184104, 183853, 184275, 185567, 185746, 185655, 914297, 907168, 907762, 910229, 184011, 183794, 185494, 907609, 910381, 184616, 911259, 909764, 909917, 909924, 910466, 182822) и применения финансовых санкций в виде удержания 10 % от стоимости лечения.

Заинтересованным лицом представлен отзыв, согласно которому оснований для удовлетворения требований не имеется.

Заявителем представлено ходатайство об истребовании у заинтересованного лица доказательств: актов реэкспертизы:

104-п (медицинская карта №1841170, 107-п (медицинская карта №906938), 108-п (медицинская карта № 183170), 109-п (медицинская карта № 183126), 111-п (медицинская карта № 184214), 220-п (медицинская карта № 185064), 221-п (медицинская карта № 184523), 356-п (медицинская карта № 184104), 357-п (медицинская карта № 183853), 358-п (медицинская карта № 184275), 359-п (медицинская карта № 185567), 360-п (медицинская карта № 185746), 374-п (медицинская карта № 185655), 379-п (медицинская карта № 914297), 385-п (медицинская карта № 907168), 386-п (медицинская карта № 907762), 387-п (медицинская карта № 910229), 388-п (медицинская карта № 184011), 389-п (медицинская карта № 183794), 392-п (медицинская карта № 185494), 429-п (медицинская карта № 907609), 431-п (медицинская карта № 910381), 439-п (медицинская карта № 184616), 440-п (медицинская карта № 911259), 443-п (медицинская карта № 909764), 446-п (медицинская карта № 909917), 448-п (медицинская карта № 909924), 450-п (медицинская карта № 910466), 454-п (медицинская карта № 182822). До настоящего времени заинтересованным лицом по запросу учреждения документы не представлены.

Суд ходатайство удовлетворил, документы представлены.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

В 2019 году Фондом проведена плановая тематическая реэкспертиза качества медицинской помощи по профилю «онкология», к которой были привлечены эксперты. В ходе проведения проверки при оказании заявителем медицинской помощи были выявлены дефекты медицинской помощи (нарушения при оказании медицинской помощи), а также дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

Решение ТФОМС, принятое по результатам рассмотрения разногласий по нарушениям (дефектам), выявленным в ходе реэкспертизы, доведено письмом от 30.12.2019 исх. № 24-01-01/5040 (вх.№ 01-04-006 от 09.01.2020).

Фондом выявлено следующее нарушение при оформлении учреждением медицинской документации: неисполнение требований по указанию в сигнатуре Листа назначений медицинской карты стационарного больного (лист химиотерапии) отметки о способе введения препарата и его продолжительности, установлен дефект 4.2.

Полагая, что выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, сделанные по результатам рассмотрения протоколов разногласий по нарушениям (дефектам), выявленным в ходе реэкспертизы, в части выявленных нарушений по коду дефекта 4.2. по 29 случаям лечения (медицинские карты №№ 184117, 906938, 183170, 183126, 184214, 185064, 184523, 184104, 183853, 184275, 185567, 185746, 185655, 914297, 907168, 907762, 910229, 184011, 183794, 185494, 907609, 910381, 184616, 911259, 909764, 909917, 909924, 910466, 182822) незаконные, учреждение обратилось в суд.

При разрешении настоящего спора суд исходит из следующего.

В соответствии с ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

По смыслу статей 200 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для удовлетворения требования заявителя о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконными действий (бездействия) необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие оспариваемого акта, действий (бездействия) нормам действующего законодательства и нарушение ими прав и законных интересов заявителя.

На основании подп.8 п.8, подп.19 п. 9 Положения о Фонде, утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 19.04.2011 № 431-ПП (далее - Положение о Фонде), а также в силу ч.11 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закона № 326-ФЗ) ТФОМС в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно ч. 11 ст.40 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Проверки Фондом осуществляются в соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок).

Согласно п. 53 Порядка территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно,

Согласно п.56. Порядка задачами реэкспертизы являются:

1)проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2)контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Согласно приложению № 15 к Тарифному соглашению по ОМС от 20 декабря 2017 года утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи по п. 3 Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи:

3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:

3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.2.3. приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

Все коды подраздела 3.2 Перечня применяются:

При проведении ЭКМП в случае, если выявляются факты, влияющие на достижение критериев качества:

-невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения обязательных для пациента диагностических и (или) лечебных мероприятий, кратности их выполнения, а также мероприятий, не являющихся обязательными (с частотой предоставления < 1), но необходимых в данном случае оказания медицинской помощи для постановки полного, достоверного и своевременного диагноза и выбора адекватного метода (технологии) лечения в соответствии со стандартами и (или) клиническими протоколами, и (или) общепринятой клинической практикой;

-отсутствия назначения, несвоевременного назначения, либо назначения лекарственных препаратов в неадекватной для конкретного пациента суточной и (или) курсовой дозе, несоблюдение критериев и длительности их назначения (в соответствии с основным заболеванием) с учетом сопутствующей патологии, непосредственно влияющей на течение основного заболевания.

При оценке своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата могут применяться критерии качества, установленные приказами Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05,2017 N 46740) (действуют с 01.07.2017).

Размер финансовых санкций (в т.ч. штрафов) по коду дефекта 3.2.1.- десять процентов стоимости случая оказания медицинской помощи, по коду дефекта 3.2.3.- сорок процентов стоимости случая оказания медицинской помощи. В случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

По п. 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации: по п.п, 4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы, в т.ч. качества медицинской помощи (не возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи).

В соответствии с письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.08.2019г. №10868/30/и «Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания»

п. 4.2 Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи

-отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов;

-отсутствие протокола консилиума;

-отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований;

-отсутствие иных исследований или их интерпретаций

Размер финансовых санкций (в т.ч. штрафов) десять процентов стоимости случая оказания медицинской помощи.

Из представленных в материалы дела документов и пояснений сторон следует, что фондом в качестве нарушения вменяется не указание в сигнатуре Листа назначений медицинской карты стационарного больного (лист химиотерапии) отметки о способе введения препарата и его продолжительности.

Данное нарушение квалифицированно фондом в соответствии с Приложением № 8 к Приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 года № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» по коду дефекта 4.2. - «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

Между тем, по коду 4.2 у заявителя нарушения отсутствуют.

В представленной на реэкспертизу медицинской документации присутствуют результаты обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, которые позволяют оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Имеющиеся в проверяемых медицинских картах «Протоколы химиотерапии» позволяет определить наименование лекарственных препаратов, дозировку, метод введения, кратность и длительность инфузий.

Для целей определения динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условия предоставления медицинской помощи, а также для проведения оценки качества оказанной медицинской помощи медицинская документация оценивается в совокупности, а не по отдельно взятому разделу документации/документу (например, «протокол химиотерапии»),

Дефект 4.2 предусматривает отсутствие результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, имеющее соответствующие негативные последствия. События нарушения, описанное под кодом 4.2, в действиях заявителя судом не установлено.

В обоснование своих доводов ГАУЗ СО «СООД» также ссылается на соблюдение приказов по ведению медицинской документации:

- Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения",

- Приказ Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм" Иных нормативных актов, регламентирующих вопросы ведения медицинской документации, не существует (не принято).

Заявитель указывает на отсутствие в актах реэкспертизы конкретизации нарушений оформления медицинской документации, поскольку каждому пациенту, получающему медицинскую онкологическую (химиотерапевтическую) помощь, вводились различные препараты от 4 до 12, то есть несколько препаратов одномоментно.

Конкретизация нарушений является обязательным условиям наступления ответственности медицинской организации.

Таким образом, суд приходит к выводу об отсутствии со стороны заявителя нарушений, вмененных фондом по результатам реэкспертизы и являющихся предметом настоящего спора. Обратное заинтересованным лицом не доказано.

Согласно ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны.

Поскольку заявленные требования удовлетворены, понесенные заявителем расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3000 руб. относятся на заинтересованное лицо в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить.

2. Признать недействительными выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, сделанные по результатам рассмотрения протоколов разногласий по нарушениям (дефектам), выявленным в ходе реэкспертизы, в части выявленных нарушений по коду дефекта 4.2. по 29 случаям лечения (медицинские карты №№ 184117, 906938, 183170, 183126, 184214, 185064, 184523, 184104, 183853, 184275, 185567, 185746, 185655, 914297, 907168, 907762, 910229, 184011, 183794, 185494, 907609, 910381, 184616, 911259, 909764, 909917, 909924, 910466, 182822) и применения финансовых санкций в виде удержания 10% от стоимости лечения.

3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области в пользу Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 3000 (три тысячи) рублей, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

6. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение».

По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении, в том числе посредством внесения соответствующей информации через сервис «Горячая линия по вопросам выдачи копий судебных актов и исполнительных листов» на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» либо по телефону Горячей линии (343) 371-42-50.

В случае неполучения взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».

Судья В.В. Окулова