Решение от 12 декабря 2023 г. по делу № А40-196700/2023

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40- 196700/23-3-1550
г. Москва
12 декабря 2023 г.
Резолютивная часть объявлена 17 ноября 2023 г.

Дата изготовления решения в полном объеме 12 декабря 2023 г.


Арбитражный суд Москвы в составе судьи Федоточкина А.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

с использованием средств аудиозаписи,

рассмотрел в судебном заседании дело по иску

акционерного общества "ЕВРОПЕЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" (129090, Г МОСКВА, ФИО2, Д. 35, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 31.07.2002, ИНН: <***>) к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (107045, <...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: <***>) о взыскании 5 538 868,64 руб., Третье лицо: МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (127473, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>, КПП: 770701001),

При участии:

От истца: ФИО3 дов. от 03.04.2023 г.; ФИО4 дов. от 09.01.2020 г., диплом

От ответчика: ФИО5 дов. от 22.02.2023 г., диплом

От третьего лица: ФИО6 дов. от 28.12.2022 г..



У С Т А Н О В И Л :

Акционерное общество "ЕВРОПЕЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" обратилось в суд с исковым заявлением к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" о взыскании незаконно удержанную (снятую с оплаты) денежную сумму в размере 5 538 868,64 руб.

Определением суда от 09.10.2023 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

От истца поступило ходатайство о назначении по делу судебной экспертизы. Ответчик и третье лицо возражали против удовлетворения ходатайства.

В соответствии с ч. 1 ст. 82 АПК РФ для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле. В случае, если назначение экспертизы предписано законом или предусмотрено договором либо необходимо для проверки заявления о фальсификации представленного доказательства либо если необходимо проведение дополнительной или повторной экспертизы, арбитражный суд может назначить экспертизу по своей инициативе.

В соответствии с ч. 2 ст. 82 АПК РФ круг и содержание вопросов, по которым должна быть проведена экспертиза, определяются арбитражным судом. Лица, участвующие в деле, вправе представить в арбитражный суд вопросы, которые должны быть разъяснены при проведении экспертизы. Отклонение вопросов, представленных лицами, участвующими в деле, суд обязан мотивировать.

В соответствии с ч. 3 ст. 82 АПК РФ лица, участвующие в деле, вправе ходатайствовать о привлечении в качестве экспертов указанных ими лиц или о проведении экспертизы в конкретном экспертном учреждении, заявлять отвод эксперту; ходатайствовать о внесении в определение о назначении экспертизы дополнительных вопросов, поставленных перед экспертом; давать объяснения эксперту; знакомиться с заключением эксперта или сообщением о невозможности дать заключение; ходатайствовать о проведении дополнительной или повторной экспертизы.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 12 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 N 23 "О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе", заключение эксперта не имеет для суда заранее установленной силы и подлежит оценке наряду с другими доказательствами.

В силу частей 1 - 5 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. В соответствии со статьей 82 Арбитражного процессуального кодекса РФ при разрешении вопроса о назначении экспертизы лица, участвующие в деле, вправе представить в арбитражный суд вопросы, которые должны быть разъяснены при проведении экспертиз, а также ходатайствовать о привлечении в качестве экспертов указанных ими лиц или о проведении экспертизы в конкретном экспертном учреждении.

Согласно пункту 22 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации №23 от 04 апреля 2014 г. «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе» до назначения экспертизы по ходатайству или с согласия лиц, участвующих в деле, суд определяет по согласованию с этими лицами и экспертом (экспертным учреждением, организацией) размер вознаграждения, подлежащего выплате за экспертизу, и устанавливает срок, в течение которого соответствующие денежные суммы должны быть внесены на депозитный счет суда лицами, заявившими ходатайство о проведении экспертизы или давшими согласие на ее проведение (часть 1 статьи 108 АПК РФ).

В случае неисполнения указанными лицами обязанности по внесению на депозитный счет суда денежных сумм в установленном размере суд выносит определение об отклонении ходатайства о назначении экспертизы и, руководствуясь положениями части 2 статьи 108 и части 1 статьи 156 Кодекса, рассматривает дело по имеющимся в нем доказательствам.

Заявителем ходатайства не представлены доказательства внесения денежных средств за проведение экспертизы на депозит суда.

Учитывая, что указанное обстоятельство является самостоятельным основанием к отклонению ходатайства о назначении по делу судебной экспертизы, принимая во внимание тот факт, что назначение экспертизы по делу является правом, а не обязанностью суда, в связи с тем, что в каждом конкретном случае суд с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, а также требующих установления обстоятельств, решает вопрос о необходимости назначения судебной экспертизы, таким образом, суд не находит правовых оснований для удовлетворения ходатайства о назначении по делу судебной экспертизы.

Представитель истца требования поддержал в полном объёме по доводам заявления.

Представитель ответчика против удовлетворения исковых требований возражал по доводам отзыва.

Представитель третьего лица представил письменные пояснения, изложил позицию по делу.

Изучив материалы дела, оценив представленные доказательства, проверив обоснованность исковых требований по имеющимся в деле материалам, заслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, Акционерное общество «Европейский Медицинский Центр» (далее - АО «ЕМЦ» / Истец) является медицинской организацией, действующей на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности, а также участвующей в реализации базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Между АО «ЕМЦ», страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), в том числе Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее - Ответчик), заключен Договор № 376 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 (Приложение № 4) (далее - Договор).

В соответствии с п. 1.1 Договора, АО «ЕМЦ» обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованным в рамках территориальной программы ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а соответствующая СМО обязалась оплачивать такую медицинскую помощь.

Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения) (ч. 2 ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ об ОМС)).

В рамках распределенных объемов АО «ЕМЦ» оказало медицинскую помощь застрахованным в СОГАЗ-МЕД гражданам, а СОГАЗ-МЕД провел целевую медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) и пришел к следующим выводам: Некорректное заполнение полей, код дефекта 5.1.4.

СОГАЗ-МЕД пришел к такому выводу, поскольку при направлении счета (счетов) на оплату оказанной медицинской помощи, при присвоении кода счета АО «ЕМЦ» указало, что медицинская помощь оказана в онкологическом отделении, вместо радиологического.

Таким образом, истец указывает, что АО «ЕМЦ» была оказана медицинская помощь на сумму 5 538 868,64 руб., однако снята по результатам экспертизы в 100% объеме.

Медицинская помощь пациентам оказана в условиях дневного стационара. Заболевания, по поводу которых пациентам оказана медицинская помощь - онкологические.

Оказание медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями урегулировано Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утв. Приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядок по профилю «онкология»).

В соответствии с п. 16 Порядка по профилю «онкология» специализированная (в том числе высокотехнологичная медицинская помощь) больным с онкологическими заболеваниями оказывается: врачами-онкологами; врачами-радиотерапевтами.

Приложением № 34 к Порядку по профилю «онкология» установлены Правила организации деятельности дневного стационара онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями (далее - Правила Дневного стационара).

В силу п. 7 Правил Дневного стационара, в соответствии с выработанным консилиумом планом лечения больного с онкологическим заболеванием Отделение осуществляет следующие функции: проведение лекарственного лечения; проведение радиотерапии; проведение хирургического лечения; проведение фотодинамической терапии; проведение реабилитационных мероприятий; оказание паллиативной помощи.

Истец указывает, что лечение застрахованных лиц СОГАЗ-МЕД методом радиотерапии проводилось именно в соответствии с Правилами Дневного стационара.

Так, правила заполнения реестра счетов установлены в разделе 2 «Общие принципы учета. Правила заполнения реестра счета» Приложения № 3 Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2021 год (далее - Тарифное соглашение).


Заполнение Кода отделения в реестре счета (основание, по которому с АО «ЕМЦ» были в полном объеме сняты с оплаты услуги), регламентировано пунктом 2.2.4 Приложения № 3 к Тарифному соглашению, из которого следует:

Код отделения медицинской организации («фасетный код») состоит из 4 показателей BHXF и строится по правилам:

15. Направляя счета по указанным застрахованным лицам, АО «ЕМЦ» указывало код 38106000, где: 3 B 81 H 060 X 00 F

Указанный в составе кода код профиля отделения 060 - означает отделение онкологии.

СОГАЗ-МЕД же полагает, что поскольку медицинская помощь оказывалась методом радиотерапии (лучевая терапия), должен был быть код профиля отделения 166 - радиотерапия.

Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 N 555н утв. Номенклатура коечного фонда по профилям медицинской помощи (далее - Номенклатура коечного фонда). Согласно указанной Номенклатуре коечного фонда, установлено следующее соответствие профиля медицинской помощи и профиля койки (извлечение): Профиль медицинской помощи – онкология, Профиль койки - онкологические, онкологические торакальные, онкологические абдоминальные, онкоурологические, онкогинекологические, онкологические опухолей головы и шеи, онкологические опухолей костей, кожи и мягких тканей, онкологические паллиативные.

Таким образом, истец полагает, что из вышеизложенных нормативных актов следует, что: a. поскольку медицинская помощь оказывалась по профилю «онкология», то профиль койки - «онкологический»; b. поскольку профиль койки - «онкологический», то и профиль отделения - «онкологический».

В целях выяснения позиции регулятора по данному вопросу, АО «ЕМЦ» обратилось в Минздрав России с запросом о разъяснении, на что в ответ получило Письмо от 29.07.2021 № 17-3/3288 (Приложение № 8) со следующим содержанием: «Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из методов лечения (наряду с химиотерапевтическими и хирургическими методами) злокачественных новообразований (далее - ЗНО). Данный метод лечения применяется не только при лечении ЗНО, но и для оказания медицинской помощи пациентам с другими нозологиями.

В соответствии с Приложением № 1 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299, группы/ высокотехнологичной медицинской помощи подразделяются по профилям оказания медицинской помощи в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра и применяемым методам лечения.

Истец считает, что модель пациента при оказании высокотехнологичной медицинской помощи определяется исходя из диагноза пациента (принадлежащего к определенному профилю заболевания), а не от метода лечения данного заболевания».

Таким образом, истец полагает, что невозможно ставить профиль отделения (койки) в зависимость от метода лечения, поскольку, как справедливо отметил Минздрав России, радиотерапия - это не всегда лечение онкологии.

В случаях же с лечением застрахованных лиц СОГАЗ-МЕД. Истец указывает, что лечение их происходило в связи с онкологическими заболеваниями. В этой связи указание профиля отделения (койки) вместо «онкологического» на «радиотерапевтическое» - было бы некорректным и неправильным.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с требованиями в суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд учитывает следующее.

Согласно ст. 929 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы).

В соответствии со ст. 931 ГК РФ по договору страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена.

Согласно п. 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Из положений 1, 4 ст. 421 ГК РФ следует, что граждане и юридические лица свободны в заключении договора, а условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

В п. 1 Постановления Пленума ВАС РФ от 14.03.2014 № 16 «О свободе договора и ее пределах» разъяснено, что в соответствии с пунктом 2 статьи 1 и статьей 421 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) граждане и юридические лица свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора. Согласно пункту 4 статьи 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано обязательными для сторон правилами, установленными законом или иными правовыми актами (императивными нормами), действующими в момент его заключения (статья 422 ГК РФ).

В системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) оплата медицинской помощи осуществляется на основании заключенных между участниками ОМС (СМО, МО и Территориальный фонд) договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 8.8 Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП, МГФОМС обеспечивает права граждан в сфере ОМС в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) (часть 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в мае 2021 года проведена медико-экономическая экспертиза по случаям оказания АО «ЕМЦ» застрахованным лицам медицинской помощи в январе 2021 года.

По результатам проведенной медико-экономической экспертизы АО «СК «СОГАЗ-Мед» оформлены Заключения о результатах медико-экономической экспертизы от 27.05.2021, S7504411T014565, S7504411T014566, S7504411Т014567, S7504411Т014568, S7504411T014571, S7504411Т014572, S7504411T014573, S7504411Т014574, S7504411Т014576, S7504411T014577, S7504411Т014578, S7504411T014579, S7504411Т014583, S7504411Т014584, S7504411T014586, S7504411T014587, S7504411T014589, S7504411ТО14590, S7504411Т014592, S7504411T014593, S7504411Т014594, S7504411T014595, S7504411T014596, S7504411T014598, S7504411T014599, S7504411Т014601, S75044НТ014602, S7504411Т014603, S75044НТ014606, S7504411T014607, S7504411Т014611, S7504411Т014612, S7504411Т014616, S7504411Т014617, S7504411T014618, S7504411Т014620, S7504411Т014621, S7504411Т014622, S7504411Т014623, S7504411T014624, S7504411Т014625, S7504411T014626, S7504411T014627, S7504411T014633 (далее - Заключения МЭЭ).

При проведении медико-экономической экспертизы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» выявлены нарушения, соответствующие коду дефекта 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля № 36), действовавшему в спорный период.

В связи с выявленными страховой медицинской организацией по результатам медико-экономической экспертизы нарушениями при оказании АО «ЕМЦ» медицинской помощи застрахованным лицам к медицинской организации применены финансовые санкции в виде неоплаты медицинской помощи на общую сумму в размере 5 538 868,64 руб.

В связи с несогласием с результатами медико-экономической экспертизы АО «ЕМЦ» в МГФОМС направлена претензия об отмене Заключений МЭЭ, составленных АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (письмо от 18.06.2021 № 660).

МГФОМС принято решение о проведении повторной медико-экономической экспертизы по спорным случаям оказания медицинской помощи, о чем проинформирована медицинская организация и страховая медицинская организация (письмо МГФОМС от 30.06.2021 № 14-01-19к/8842-к).

Заключением о результатах повторной медико-экономической экспертизы от 16.07.2021 № 502/21 (далее - Заключение повторной МЭЭ) (имеется в материалах дела) МГФОМС подтверждено применение АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по результатам медико-экономической экспертизы к спорным случаям оказания медицинской помощи кода нарушения 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку контроля № 36.

В связи с выявленными при проведении медико-экономической экспертизы нарушениями при оказании АО «ЕМЦ» медицинской помощи АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обоснованно применены финансовые санкции к медицинской организации в виде неоплаты медицинской помощи.

В силу части 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, ФОМС в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, в соответствии с Договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между Ответчиком и Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС) № 3675 от 30.12.2019 (действовал в 2021 году), территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

При этом, между МГФОМС, СМО и МО в 2021 году действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 376 от 18.01.2021 (Договор на ООМП).

Согласно указанному договору МО, обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По условиям Договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь (пункт 1.1 Договора).

Кроме того, в силу пункта 8.1 Договора медицинская организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации.

Согласно пункту 7.1 Договора в редакции Дополнительного соглашения страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в МГФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В силу пункта 7.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе ОМС, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 4.3 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных Договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, требовать возврата денежных средств в МГФОМС и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 31 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

При проведении АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медико-экономической экспертизы выявлены нарушения, соответствующие коду дефекта 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку контроля № 36, действовавшему в спорный период.

Страховой медицинской организацией установлено, что в реестре счета, предъявленного к оплате АО «ЕМЦ» по спорным 44 случаям оказания застрахованным лицам медицинской помощи в январе 2021 года, указан код дневного стационара в стационаре онкологического профиля. При этом по данным первичной медицинской документации пациенты находились на лечении в дневном стационаре радиотерапевтического профиля. В связи с этим данные реестра счета не соответствовали данным первичной медицинской документации.

Код дефекта 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку контроля № 36, применен АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к спорным случаям оказания медицинской помощи правомерно.

Обоснованность применения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к спорным случаям оказания медицинской помощи кода дефекта 5.1.4 подтверждена МГФОМС в Заключении повторной МЭЭ.

В период проведения МГФОМС повторной медико-экономической экспертизы действовал новый Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля № 231н).

В соответствии с пунктом 3 Порядка контроля № 231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами ОМС, договором по ОМС и договором в рамках базовой программы ОМС.

Под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (пункт 14 Порядка контроля № 231н в редакции, действовавшей в период проведения повторной МЭЭ).

Согласно пункту 17 Порядка контроля № 231н в редакции, действовавшей в период проведения повторной МЭЭ, при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются:

1) соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2) соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

3) соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (в том числе для онкологических заболеваний -своевременность проведения консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдение цикличности проведения лекарственной противоопухолевой терапии);

4) наличие соответствующих записей лечащего врача в медицинской документации о рекомендациях по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в части оформления протоколов указанных консультаций/консилиумов и их учета в плане обследования и лечения.

В спорный период действовал Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н (далее - Порядок № 915н).

В силу пункта 2 Порядка № 915н медицинская помощь по профилю «онкология» населению с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно (пункт 3 Порядка № 915н).

Пунктом 16 Порядка № 915н предусмотрено, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Согласно пункту 5 Правил организации деятельности онкологического диспансера, являющихся Приложением № 7 к Порядку № 915н, в структуре онкологического диспансера рекомендуется предусмотреть: диагностические отделения (отделение рентгенодиагностики, ультразвуковой диагностики, радионуклидной диагностики, внутрипросветной эндоскопической диагностики, функциональной диагностики, патологоанатомическое отделение, клинико-диагностическую и цитологическую лабораторию); лечебные отделения: отделение анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии, противоопухолевой лекарственной терапии, онкологические отделения хирургических методов лечения, радиотерапевтическое, фотодинамической терапии, реабилитации, паллиативной помощи; отделение радиационной безопасности; организационно-методический отдел; поликлиническое отделение; дневной стационар; трансфузиологический кабинет; аптеку; дезинфекционно-стерилизационное отделение; отделение для обеспечения эксплуатации медицинского оборудования.

В целях установления единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Общие принципы),

Согласно разделу 3 Общих принципов в редакции, действовавшей в спорный период, сформулированные в них требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен.

В силу подраздела 4.3.1.2 Общих принципов в подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, перечень которых представлен в Таблице 10.

Согласно Таблице 10 Общих принципов в перечень сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, подлежит включению в том числе код профиля оказания медицинской помощи (для стационарной и медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах).

В соответствии с Таблицей Е.2 Общих принципов в редакции, действовавшей в спорный период, реестр счета по оплате медицинских услуг должен, помимо прочего, содержать профиль медицинской помощи и профиль койки.

Кроме того, Разделом 3.4 Инструкции по учету медицинской помощи (далее -Инструкция), являющейся Приложением № 3 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2021 год, заключенному 12.01.2021 (далее - Тарифное соглашение на 2021 год), предусмотрены особенности учета высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).

Так, в силу пункта 3.4.1 Инструкции комплексные медицинские услуги для учета ВМП, оказываемой в рамках территориальной и базовой программ ОМС, включены в Приложение № 9 и Приложение № 10.2 к Тарифному соглашению на 2021 год.

Для учета ВМП используются коды медицинских услуг, соответствующие разделу 200 и разделу 297 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС. Для учета кодов услуг используется справочник НСИ «ReesvpXX».

Единицей учета ВМП, оплачиваемой за счет средств ОМС, является законченный случай оказания медицинской помощи в условиях стационара или в условиях дневного стационара, включающий один метод лечения (из Перечня видов ВМП, включенного в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве).

Случаи оказания медицинской помощи могут учитываться как ВМП только при соблюдении следующих условий: соответствие наименования вида ВМП, кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения, метода лечения и профиля медицинской помощи аналогичным параметрам, установленным в Перечне видов ВМП, включенном в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве; использованный метод лечения включает все технологии, установленные для данного вида ВМП Перечнем видов ВМП, включенным в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве; при оказании медицинской помощи не использовались лекарственные средства и медицинские изделия, приобретенные пациентом или его представителями за счет личных средств; случай оказания ВМП учтен в специализированной информационной системе в соответствии с приказами Минздрава России от 02.10.2019 № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» и приказом от 30.01.2015 № 29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления», при этом 14-значный номер направления/талона ВМП внесен в соответствующее поле.

При этом Тарифное соглашение на 2021 год распространяет свое действие на всех участников обязательного медицинского страхования, реализующих Территориальную программу обязательного медицинского страхования города Москвы (пункт 1.4 Тарифного соглашения на 2021 год).

Все 44 спорных случая оказания медицинской помощи, в отношении которых МГФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза, относятся к случаям, включенным в Приложение № 10.2 «Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара по законченным случаям лечения заболевания с применением высокотехнологичной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС» к Тарифному соглашению на 2021 год (группа ВМП 23-24 «дистанционная лучевая терапия в радиотерапевтических отделениях при злокачественных новообразованиях»).

При этом разделом 2 Инструкции по учету медицинской помощи установлены общие принципы учета медицинской помощи, а также правила заполнения реестра счета.

Так, к сведениям об исполнителе услуги относятся следующие сведения: идентификатор медицинской организации (указывается код медицинской организации, представляющей счет за медицинскую помощь. Параметр должен соответствовать справочнику НСИ «sprlpuXX.dbf»); ОГРН медицинской организации; идентификатор филиала медицинской организации; код отделения медицинской организации.

В силу пункта 2.2.4 Инструкции по учету медицинской помощи в коде отделения медицинской организации указывается код отделения медицинской организации, в котором оказывалась медицинская помощь. Параметр должен корреспондироваться со справочником отделений медицинской организации, входящим в состав информационной посылки. Код отделения медицинской организации («фасетный код») состоит из 4 показателей BHXF и строится по следующим правилам: В - символ, определяющий возраст пациентов отделения; Н - двухзначный код условия оказания медицинской помощи; X - трехзначный код профиля отделения медицинской организации по кодификатору ФОМС; F - уникальный для данной медицинской организации (филиала медицинской организации) двухзначный код (сочетание цифр и букв любого алфавита), разделяющий отделения одного профиля.

Относительно правил проставления кода профиля отделения медицинской организации по кодификатору ФОМС (X) пунктом 2.2.4 Инструкции по учету медицинской помощи предусмотрено, что в отделении дневного или круглосуточного стационара профиль отделения устанавливается по профилю коек.

Из Заключения повторной МЭЭ, проведенной МГФОМС, следует, что в представленном АО «ЕМЦ» к оплате счете за оказанную медицинскую помощь по спорным случаям лечения пациентов указан код отделения «онкологическое отделение дневного стационара стационарной медицинской организации», вместо кода отделения «радиологическое отделение дневного стационара стационарной медицинской организации». При этом по данным первичной медицинской документации пациенты находились на лечении в дневном стационаре радиотерапевтического профиля.

Таким образом данные реестра счета не соответствовали данным первичной медицинской документации.

В целях контроля предъявленного к оплате счета экспертом МГФОМС в ходе проведения повторной медико-экономической экспертизы у медицинской организации запрошена информация о коечном фонде дневного стационара.

Вместе с тем сведения о наличии/отсутствии в медицинской организации дневного отделения радиотерапевтического профиля АО «ЕМЦ» эксперту не представлены.

Кроме того, согласно пункту 1 части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС.

Из Приложения № 1 к Договору следует, что Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) АО «ЕМЦ» по состоянию на январь 2021 года были установлены объемы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «онкология» в условиях стационара.

Объемы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «радиология, радиотерапия» по состоянию на январь 2021 года Комиссией не были распределены АО «ЕМЦ».

В соответствии с Дополнительным соглашением от 15.04.2021 № 1395 к Договору (приложение № 5) АО «ЕМЦ» установлены объемы оказания медицинской помощи по профилю «радиология, радиотерапия» в условиях стационара.

Таким образом, в период оказания АО «ЕМЦ» в январе 2021 года медицинской помощи по спорным случаям лечения для медицинской организации не были установлены объемы оказания медицинской помощи по профилю «радиология, радиотерапия» и соответственно указанные случаи лечения в целях их оплаты отражены в представленном медицинской организацией к оплате счете, как оказанные по профилю «онкология» в условиях дневного стационара.

В свою очередь, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи, соответствующее коду дефекта 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку контроля № 36, действовавшему в спорный период.

Соответственно, в случае отнесения АО «ЕМЦ» спорных случаев лечения в предъявленном к оплате счете к профилю «радиология, радиотерапия», данные позиции подлежали отклонению от оплаты по коду дефекта 5.3.2 «предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку контроля № 36.

Таким образом, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обоснованно не оплачена медицинская помощь, оказанная АО «ЕМЦ» с нарушением требований законодательства, установленным по результатам проведения медико-экономической экспертизы.

Также МГФОМС обращает внимание суда на то обстоятельство, что ранее АО «ЕМЦ» обращалось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и МГФОМС о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы, заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы, взыскании денежных средств в размере 1 524 093,10 руб.

Предметом указанного спора являлись результаты проведенной страховой медицинской организацией, а также МГФОМС медико-экономической экспертизы и реэкспертизы по случаям оказания АО «ЕМЦ» застрахованным лицам медицинской помощи в феврале 2021 года.

Основанием для обращения АО «ЕМЦ» в суд с названным иском послужили результаты проведенной страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, в ходе которой выявлен код дефекта 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку контроля № 36, в связи с неверным указанием медицинской организацией в реестре счета профиля койки.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 29.12.2021 по делу № А40-201015/2021 требования АО «ЕМЦ» оставлены без удовлетворения.

При рассмотрении дела № А40-201015/2021 Арбитражный суд города Москвы указал, что код коек, указанный в счете, не соответствует требованиям Общих принципов. В счете АО «ЕМЦ» указан профиль койки «60» - «онкологический», в то время как должен быть указан «166» - «радиологический», группа ВМП «23/24» - дистанционная лучевая терапия в радиотерапевтическом отделении при злокачественных новообразованиях.

В связи с изложенным Арбитражный суд города Москвы пришел к выводу о законности вынесения актов медико-экономической экспертизы, заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы и применении к спорным случаям лечения кода дефекта 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку контроля № 36.

Указанные выводы Арбитражного суда города Москвы по делу № А40-201015/2021 поддержаны Арбитражным судом Московского округа, постановлением которого от 28.07.2022 судебные акты по делу № А40-201015/2021 оставлены без изменения

Таким образом, судами рассмотрен спор со схожими обстоятельствами дела и сделан вывод о законности результатов медико-экономической экспертизы и обоснованном применении кода дефекта 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку контроля № 36, к спорным случаям оказания АО «ЕМЦ» медицинской помощи в связи с несоответствием данных реестра счета данным первичной медицинской документации (в части профиля отделения) и, как следствие, правомерности отклонения от оплаты спорных случаев лечения пациентов.

Оснований для взыскания денежных средств за оказанную медицинскую помощь без оспаривания результатов медико-экономической экспертизы не имеется.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ ТФОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу пункта 82 Порядка контроля № 231н в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в ТФОМС письменной претензии.

ТФОМС направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключением о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи), с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 53 Порядка контроля № 231н).

В соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением ТФОМС она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В пункте 3 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» разъяснено, что к решениям, которые могут быть оспорены в суде, относятся индивидуальные акты применения права наделенных публичными полномочиями органов и лиц, принятые единолично либо коллегиально, содержащие волеизъявление, порождающее правовые последствия для граждан и (или) организаций в сфере административных и иных публичных правоотношений.

Заключение о результатах медико-экономической экспертизы является итоговым документом контроля, содержит выводы о допущенных нарушениях, а также сумму финансовых санкций за выявленные дефекты при оказании медицинской помощи и, как следствие, является основанием для применения к медицинской организации мер ответственности, предусмотренных законодательством.

Таким образом, заключение о результатах медико-экономической экспертизы, в том числе повторной, обладает всеми признаками ненормативного правового акта и подлежит оспариванию в порядке главы 24 АПК РФ.

При этом доводы, содержащиеся в исковом заявлении АО «ЕМЦ», фактически направлены на оспаривание выводов Заключений МЭЭ, вынесенных АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», а также Заключения повторной МЭЭ, составленного МГФОМС, которые в установленном порядке не обжалованы.

В то же время без оценки законности указанных заключений невозможно сделать вывод о наличии оснований для взыскания в пользу АО «ЕМЦ» денежных средств в объеме, не оплаченном по результатам проверки счетов и реестров счетов медицинской организации.

При этом, истец не предпринял попыток для урегулирования выявленного нарушения путем информационного взаимодействия между участниками ОМС (часть 1 статьи 49 Федерального закона № 326-ФЗ), не обжаловал акт медико-экономического контроля в судебном порядке, что напрямую предусмотрено частью 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, со стороны Истца имеются нарушения при выставлении счетов на оплату, которые также подтверждены МГФОМС.

В соответствии со ст. 64 АПК РФ - доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим кодексом и другими Федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования или возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела. В качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, показания свидетелей, аудио-видеозаписи, иные документы и материалы.

Согласно ст. 65 АПК РФ - каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ - доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств.

Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

Признак допустимости доказательств предусмотрен положениями ст. 68 АПК РФ.

В соответствии с указанной статьей обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Достаточность доказательств можно определить как наличие необходимого количества сведений, достоверно подтверждающих те или иные обстоятельства спора.

Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков является основанием не признавать требования лица, участвующего в деле, обоснованными (доказанными).

Иные доводы истца, также отклоняются судом, как несостоятельные и противоречащие представленным в материалы дела доказательствам.

По совокупности заявленных сторонами доводов и возражений, основываясь на всестороннем изучении представленных в материалы дела доказательств, исковые требования о взыскании незаконно удержанных (снятую с оплаты) денежную сумму в размере 5 538 868,64 руб., удовлетворению не подлежат.

В соответствии со ст. ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на истца.

На основании статей 8-12, 929, 931 ГК РФ, Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», руководствуясь статьями 4, 9, 65, 71, 110, 123, 156, 167-171, 176, 226-229 АПК РФ, суд



Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований – отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.


Судья А.А. Федоточкин