Решение от 10 августа 2020 г. по делу № А41-7194/2020

Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А41-7194/20
10 августа 2020 года
г. Москва



Резолютивная часть решения объявлена 16 июля 2020 года

Полный текст решения изготовлен 10 августа 2020 года.


Арбитражный суд Московской области в составе судьи Дубровской Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания

секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "ЮНИФАРМ" к обществу с ограниченной ответственностью "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг,

при участии в судебном заседании

от истца: ФИО2 по доверенности от 04.12.20 сроком на один год, паспорт, диплом,

от ответчика: не явились, извещены,

от третьего лица: ФИО3 по доверенности от 12.02.18 №1580/9 сроком на три года, паспорт, диплом.



УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «ЮНИФАРМ» (далее – ООО «ЮНИФАРМ», истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД» (далее – ООО «СМК РЕСО-МЕД», ответчик) о взыскании 3 293 438 руб. 70 коп. задолженности по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В обоснование заявленных требований истец указал, что на основании заключенных между сторонами договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Однако, поскольку ответчиком плата за оказанную истцом застрахованным лицам в период с января по декабрь 2017 года медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию осуществлена не в полном объеме, образовалась предъявленная ко взысканию сумма задолженности.

Иск заявлен на основании ст. ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ.

Определением суда от 06.02.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал в полном объеме.

Ответчик в судебное заседание представителей не направил, в материалах дела имеются доказательства надлежащего извещения о времени и месте судебного заседания.

Представитель третьего лица возражал относительно доводов иска, представил в материалы дела письменные пояснения.

Рассмотрев материалы искового заявления, исследовав и оценив совокупность имеющихся в материалах дела доказательств, суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между ООО «ЮНИФАРМ» и ОАО «МСК «УРАЛСИБ» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №201201.23.

01.02.2013 между ООО «ЮНИФАРМ» и ООО «СМК РЕСО-МЕД» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №441-2013-05.

01.10.2018 АО «Медицинская Страховая Компания «УралСиб» прекратило деятельность путем реорганизации в форме присоединения к ООО «СМК РЕСО-МЕД».

01.10.2018 между ООО «ЮНИФАРМ» и ООО «СМК РЕСО-МЕД» заключено дополнительное соглашение № ПО-2018 о переходе обязательств ОАО «МСК «УРАЛСИБ» к ООО «СМК РЕСО-МЕД».

За период с 01.08.2017 по 31.12.2017 Истец оказывал услуги застрахованным Ответчиком лицам на общую сумму 7 690 761 руб. 30 коп., что подтверждается представленными в материалы дела счетами, сводными справками к реестрам счетов за спорные периоды, реестрами на оплату медицинской помощи за спорные периоды.

Ответчиком услуги оплачены на общую сумму 4 397 322 руб. 60 коп., что подтверждается платежными поручениями №26514 от 16.08.2017, № 30516 от 26.09.2017, № 3797 от 06.10.2017, № 29043 от 08.09.2017, № 4330 от 11.10.2017, № 7194 от 13.11.2017, № 11710 от 22.12.2017, № 1233 от 23.01.2018.

09.12.2019 истец направил в адрес ответчика претензию № 1409/ОМС с требованием о погашении задолженности в размере 3 293 438 руб. 70 коп.

Оставление ответчиком без удовлетворения претензии истца о выплате указанной суммы послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

В силу части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, в том числе из сделок, под которыми статья 153 ГК РФ признает действия граждан и юридических лиц, направленные на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей.

В силу п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в спорный период, ответчиком истцу не предъявлялось.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ и ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Положениями пункта 8 ст. 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно п. 1 ст. 38 Закона №326-ФЗ финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н (далее – Правила ОМС).

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (Фонда) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пунктам 5.2, 5.6 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 договора; представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Частью 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ.

Согласно п. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 ст. 21 Закона №323-ФЗ и ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС 30.12.2011, в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены.

При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 6

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25 октября 2017 года № 305-ЭС17-15050, действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Соответственно, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами; одностороннее изменение условий обязательства, связанного с осуществлением всеми его сторонами предпринимательской деятельности, или односторонний отказ от исполнения этого обязательства допускаются в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами, иными правовыми актами или договором.

Таким образом, поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Доводы третьего лица о неверном расчете суммы задолженности в связи с неправильным применением, установленных Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС на 2017 год тарифов, не могут быть приняты судом первой инстанции.

Как следует из иска, Истец применил тарифы, установленные Комиссии по разработке территориальной программы ОМС после получения соответствующего уведомления об их изменении.

В соответствии с положениями ч. 5 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ размещают на своих официальных сайтах в сети «Интернет» установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления».

Таким образом, Законом об ОМС не предусмотрена возможность применять тарифы до их доведения до сведения всех участников системы ОМС, акт Комиссии не опубликованный в установленном порядке и своевременно не доведенный до сведения участников системы ОМС, не может носить нормативный характер и не подлежит обязательному применению.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения исковых требований в полном объеме.

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Расходы по оплате государственной пошлине распределяются в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и подлежат отнесению на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" в пользу общества с ограниченной ответственностью "ЮНИФАРМ" задолженность в размере 3293438 рублей 70 копеек, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины 39467 рублей, а всего 3332905 рублей 70 копеек.

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.




Судья Е.В. Дубровская