Решение от 10 мая 2018 г. по делу № А28-14048/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-14048/2017
г. Киров
10 мая 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 07 мая 2018 года

В полном объеме решение изготовлено 10 мая 2018 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Шубиной Н.М.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании в помещении арбитражного суда по адресу:

<...> 102

дело по исковому заявлению

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН <***>, ОГРН <***>, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН:5256048032, ОГРН:1045207042528, <...>; <...>)

третьи лица:

Правительство Кировской области (<...>),

Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировской области территориальный фонд обязательного медицинского страхования (<...>)

о взыскании 58 872 рублей 67 копеек

при участии представителей:

истца-Комаровских А.В., по доверенности от 09.01.2018,

третьих лиц: Правительства Кировской области – Петропавловской С.О, по доверенности от 23.01.2018,

ФОМС – ФИО2, по доверенности от 09.01.2018,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (Истец) обратилось с иском в суд к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (Ответчик) о взыскании 58 875 рублей 67 копеек долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 1М/О.

Истец исковые требования поддержал.

Ответчик, извещенный надлежащим образом, в судебное заседание не явился, в представленном ранее отзыве исковые требования не признал.

Третье лицо – Правительство Кировской области в удовлетворении исковых требований просит отказать.

Третье лицо - Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировской области территориальный фонд обязательного медицинского страхования, исковые требования Истца не поддерживает.

В соответствии со статьями 123, 156 AПК РФ, дело рассмотрено в отсутствие Ответчика, по имеющимся в деле доказательствам.

Заслушав представителей Истца и Третьих лиц, исследовав материалы дела в полном объеме, в судебном заседании установлено следующее.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области в 2017 году под реестровым номером 430336, что подтверждается письмом государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 11.08.2016 № 5544/03.

01.01.2014 между Ответчиком (страховая медицинская организация) и Истцом (организация) подписан договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1М/О (далее - договор), в соответствии с пунктом 1 которого, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1. договора страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее- тарифы), в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа месяца, следующего за отчетным.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31.12.2014. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9,10 договора).

В апреле 2017 года Истец оказал необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам.

Для оплаты оказанной медицинской помощи Истец выставил в адрес Ответчика счета от 28.04.2017 № ОМ~16(ИН) на сумму 614107 рублей 87 копеек, № МД~8(ИН) на сумму 51317 рублей 91 копейка.

Поскольку Ответчик оплату произвел не в полном объеме, а на претензию Истца оплатить образовавшуюся задолженность ответил отказом, Истец обратился с настоящим иском в суд.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Закона Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила № 158н). Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как указано в пункте 6 статьи 38 Закона № 326 в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При этом основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9 статьи 38 Закона № 326).

Статья 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (пункт 8 статьи 39 Закона № 326).

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016 № 36/321 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам установлены Тарифным соглашением по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2017 год.

Факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, равно как и размер стоимости оказанных услуг, ответчиком не оспорен.

Возражая против исковых требований, Ответчик указал на отсутствие его обязанности производить оплату оказанных услуг сверх установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ, страховой случай это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Доказательств иного, в нарушение статьи 65 АПК РФ, в материалы дела не представлено.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ссылка Ответчика и Третьих лиц на решение комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 01.06.2017 № 8/4, согласно которому к Истцу применен пункт 3.12 приложения 14 «Порядка проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области» от 30.01.2017 №1/1 к Тарифному соглашению за апрель 2017 года: медицинская помощь, оказанная Учреждением с превышением объемов Ежемесячного плана (распределение годового плана на отчетный месяц) и оплате не подлежит – судом не принимается, поскольку вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Кировской области по делу № А28-11029/2017, указанное решение комиссии в данной части признано недействительным.

При этом при рассмотрении данного дела установлено, что в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В пункте 123 Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Следовательно, действующее законодательство предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением.

Аналогичный вывод был сделан Верховным Судом Российской Федерации в определении от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668, который указал, что исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию автоматически не может быть признано основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

При этом апелляционным судом учтено, что Учреждение имеет специфический профиль деятельности - лечение гематологических или онкологических больных, а также то обстоятельство, что Учреждение является единственным в Кировской области с подобным профилем, что исключает перенаправление больных в другие медицинские учреждения Кировской области либо отказ в оказании медицинской помощи.

Как указал суд апелляционной инстанции, из представленных в материалы дела документов видно, что спорная заявка на увеличение объемов оплаты оказанной медицинской помощи за апрель была получена сотрудником Фонда. Ссылку при этом на отсутствие полномочий на направление заявки и неподписание ее уполномоченным лицом, суд апелляционной инстанции счел необоснованным, поскольку, получив такую заявку, сотрудник КОТ ФОМС мог уточниться по поводу ее надлежащего оформления, что им не было сделано.

Также суд апелляционной инстанции учел информацию, полученную Институтом из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно которой по информации Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования по отчету за 11 месяцев 2017 года установленный объем финансового обеспечения медицинской помощи в рамках ОМС Кировской области для Института составил 150,3 млн. руб., что ниже установленного и фактического финансового обеспечения 2016 года на 15.6% и 8.3% соответственно. Таким образом, установленный объем финансирования на 2017 год для Института не удовлетворяет потребностям застрахованных лиц в оказании медицинской помощи в рамках ОМС.

Доказательства необоснованности объема дополнительно запрашиваемых Истцом средств на оплату медицинской помощи в материалы дела не представлены, то обстоятельство, ответчик не ссылается, что случаи являются не страховыми.

На основании вышеизложенного, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине относятся на Ответчика и подлежат взысканию в пользу Истца, уплатившего государственную пошлину при обращении в суд

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН:5256048032, ОГРН:1045207042528, <...>; <...>) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН <***>, ОГРН <***>, <...>) денежные средства в сумме 58 872 (пятьдесят восемь тысяч восемьсот семьдесят два) рубля 67 копеек и 2 355 (две тысячи триста пятьдесят пять) рублей 00 копеек расходов по государственной пошлине.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок.

Судья Н.М. Шубина