Постановление от 9 августа 2018 г. по делу № А28-14048/2017

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А28-14048/2017
г. Киров
09 августа 2018 года
Резолютивная часть постановления объявлена 09 августа 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 09 августа 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хоровой Т.В.,

судейВеликоредчанина О.Б., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии в судебном заседании:

представителя истца: ФИО3, действующего на основании доверенности от 09.01.2018 № 1,

представителя ответчика: ФИО4, действующей на основании доверенности от 29.12.2017 № 281/18,

представителя третьего лица (ТФОМС): ФИО5, действующей на основании доверенности от 09.01.2018 № К-2018-08,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»

на решение Арбитражного суда Кировской области от 10.05.2018 по делу №А28-14048/2017, принятое судом в составе судьи Шубиной Н.М.,

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

третьи лица: Правительство Кировской области

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании 58 872,67 руб.,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (далее – Истец, Институт) обратилось с иском в Арбитражный суд Кировской области к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – Ответчик, ООО СК «Ингосстрах-М», Общество) о взыскании 58 875,67 руб. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 1М/О.

Решением Арбитражного суда Кировской области от 10.05.2018 заявленные требования удовлетворены.

Ответчик с принятым решением суда не согласился и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, настаивая, что оказанные услуги подлежат оплате только в пределах установленных лимитов.

Поэтому заявитель апелляционной жалобы считает, что решение от 10.05.2018 подлежит отмене, так как при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права и неверно оценил фактические обстоятельств дела.

Институт в отзыве на апелляционную жалобу против изложенных в ней доводов возражает, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, просит в удовлетворении жалобы отказать.

Правительство Кировской области; Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования отзывы на апелляционную жалобу не представили.

Определение Второго арбитражного апелляционного суда о принятии апелляционной жалобы к производству вынесено 25.06.2018 и размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 26.06.2018 в соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 122 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. На основании указанной статьи стороны и третьи лица надлежащим образом уведомлены о рассмотрении апелляционной жалобы. Правительство явку своих представителей в судебное заседание не обеспечило.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей Правительства Кировской области.

В судебном заседании апелляционного суда представители Истца, Ответчика и третьего лица (ТФОМС) изложили свои позиции по рассматриваемому спору.

Законность решения Арбитражного суда Кировской области от 10.05.2018 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в ходе исполнения условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 1М/О между Истцом и Ответчиком возникли разногласия, что и послужило основанием для направления иска в суд.

Арбитражный суд Кировской области, руководствуясь Федеральными законами от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323), от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326), Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273, Правилами обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, далее – Правила № 158н), Постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016 № 36/321, требования Института признал обоснованными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, отзыва на жалобу, выслушав представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела, не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

На основании части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

В силу требований статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполнятся надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Законом № 323-ФЗ.

В соответствии со статьей 4 Закона № 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона №323-ФЗ).

На основании статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, согласно пункту 3 части 1 статьи 16 названного Федерального закона относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

При этом федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации полномочиями по разработке, утверждению и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в связи с этим включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере.

В силу частей 1, 3 статьи 81 Закона № 323-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ определено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статьей 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Таким образом, медицинская организация как участник обязательного медицинского страхования участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15, статей 1 и 6, статьи 38 Закон № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Основаниями для отказа являются наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пунктам 112, 112.2 Правил № 158, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 123 Правил № 158 определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Соответственно, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течение года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в соответствующем субъекте Российской Федерации.

Таким образом, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи.

Постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016 № 36/321 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам установлены Тарифным соглашением по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2017 год.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, Институт включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области в 2017 году под реестровым номером 430336, что подтверждается письмом государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 11.08.2016 № 5544/03.

01.01.2014 между Ответчиком (страховая медицинская организация) и Истцом (организация) подписан договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1М/О, по условиям которого (пункт 1) организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее- тарифы), в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа месяца, следующего за отчетным.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31.12.2014. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

В апреле 2017 Истец оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам, для оплаты которой выставил в адрес Ответчика счета от 28.04.2017 №ОМ~16(ИН) на сумму 614 107,87 руб. и № МД~8(ИН) на сумму 51 317,91 руб.

Факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, равно как и размер стоимости оказанных услуг, Ответчик не оспорил.

Оказанные услуги Ответчик оплатил частично; претензию Института об оплате остальной части долга оставил без удовлетворения.

При таких обстоятельствах, учитывая, что действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи, судом первой инстанции был сделан правильный вывод о наличии у Истца права требовать оплаты в соответствии с утвержденными тарифами стоимости фактически оказанных Институтом медицинских услуг сверх установленного объема, поскольку услуги были оказаны по страховым случаям в системе обязательного медицинского страхования.

Не предусмотрена законом и возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.

Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Ссылка Общества на решение комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 01.06.2017 № 8/4, согласно которому к Истцу применен пункт 3.12 приложения 14 «Порядка проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области» от 30.01.2017 №1/1 к Тарифному соглашению за апрель 2017 года: медицинская помощь, оказанная Институтом с превышением объемов Ежемесячного плана (распределение годового плана на отчетный месяц) оплате не подлежит, апелляционный суд не принимает, поскольку вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Кировской области по делу №А28-11029/2017, указанное решение комиссии в данной части было признано недействительным.

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Кировской области от 10.05.2018 законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела. Оснований для удовлетворения жалобы ООО «СК «Ингосстрах-М» по изложенным в ней доводам у апелляционного суда не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Кировской области от 10.05.2018 по делу №А28-14048/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Кировской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Судьи

Т.В. Хорова

ФИО6

ФИО1