Решение от 16 июня 2024 г. по делу № А78-61/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А78-61/2024
г.Чита
17 июня 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена  07 июня 2024 года

Решение изготовлено в полном объёме 17 июня 2024 года


Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Новиченко О.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем Бянкиной Н.Н., рассмотрел в открытом судебном заседании в помещении арбитражного суда по адресу: 672000, <...>, дело по заявлению  Государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ИНН <***>) о признании недействительным заключения по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи №389 от 06.10.2023 в части абзаца 2 раздела IV указанного заключения (в части 105 296,16 руб. штрафа); о признании недействительной принятой претензии №1617 от 11.10.2023 в части 105 296,16 руб. штрафа; о взыскании расходов по уплате государственной пошлины,

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой перинатальный центр» (ИНН <***>),

при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО1, представителя по доверенности от 27.08.2021;

от заинтересованного лица – ФИО2, исполняющей обязанности директора, ФИО3, представителя по доверенности № 9/2024 от 26.02.2024;

от третьего лица – нет явки, извещено надлежащим образом.


Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» обратилось в арбитражный суд с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края о признании недействительным заключения по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи № 389 от 06.10.2023 в части абзацев 1 и 2 раздела IV указанного заключения (в части суммы 105 296,16 руб.); признании недействительной претензии № 1617 от 11.10.2023 в части 105 296,16 руб. штрафа; взыскании 6 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Представитель заявителя поддержал заявленные требования.

Представители заинтересованного лица не согласились с доводами заявителя по основаниям, изложенным в  отзыве.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Государственное  унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – страховая медицинская организация, заявитель) зарегистрировано 01.12.1994 Администрацией муниципального образований "Читинский район" Читинской области,  30.10.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672000, <...>.

Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – фонд, заинтересованное лицо) зарегистрирован 11.11.1996 Комитетом разрешений и лицензирования Администрации г. Читы, 15.07.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672000, <...>.

Между заявителем и фондом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1ф от 01.01.2023 (л.д. 103-108).

В соответствии с п. 4.15 договора фонд осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении договора.

Пунктом 9.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 2 к договору) предусмотрен для страховой медицинской организации штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Страховой медицинской организацией в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой перинатальный центр» (далее – медицинская организация) проведены экспертизы качества оказания медицинской помощи, составлены заключения (л.д. 34-41).

Фондом в отношении страховой медицинской организации проведена плановая повторная экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации, по результатам которой принято заключение № 389 от 06.10.2023 и претензия № 1617 от 11.10.2023 (далее – оспариваемые акты).

В заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи  № 389 от 06.10.2023 фондом зафиксированы, в частности, выводы о необоснованном применении страховой медицинской организацией 8 санкций к медицинской организации на сумму 108051,93 руб., а также даны следующие рекомендации:

«*подлежит восстановлению медицинской организации  отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумму в размере 108051,93 руб.;

*подлежат перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовые санкции в размере 108 051,93 руб.».

При этом в сноске под «*» указана оговорка «в случае фактического удержания из текущего  финансирования медицинской организации» (л.д. 45-46).

В претензии № 1617 от 11.10.2023, принятой на основании заключения фонда, содержатся следующие указания (л.д. 47):

Выявленные по результатам реэкспертизы факты неисполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств по организации и проведению контроля

Необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования п. 9.4. Перечня санкций за нарушение договорных обязательств

Ответственность страховой медицинской организации за выявленные нарушения

Штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Размер штрафа (руб.)

108 051,93 руб.

Срок уплаты штрафа

30 рабочих дней с даты получения претензии


Заявитель направил в адрес фонда возражения от 16.10.2023 №3176, в которых указал, что на момент получения претензии фактического удержания из текущего финансирования медицинской организации средств на сумму 105 296,16 руб. не осуществлялось и что медицинской организацией, к которой применены санкции, был уплачен штраф в размере 2755,77 руб. (л.д. 48). Заявитель просил скорректировать сумму штрафа в претензии от 11.10.2023.

Фонд письмом от 19.10.2023 №1659 указал заявителю на отсутствие оснований для подобной корректировки (л.д. 50).

Не согласившись вышеуказанными заключением и претензией, страховая медицинская организация обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу положений части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из положений статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пункта 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух обязательных условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" при рассмотрении вопроса о том, может ли документ быть оспорен в судебном порядке, судам следует анализировать его содержание. О принятии решения, порождающего правовые последствия для граждан и (или) организаций, могут свидетельствовать, в частности, установление запрета определенного поведения или установление определенного порядка действий, предоставление (отказ в предоставлении) права, возможность привлечения к юридической ответственности в случае неисполнения содержащихся в документе требований. Наименование оспариваемого документа (заключение, акт, протокол, уведомление, предостережение) определяющего значения не имеет.

В пункте 17 указанного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации указывается, что осуществляя проверку решений, действий (бездействия), судам необходимо исходить из того, что при реализации государственных или иных публичных полномочий наделенные ими органы и лица связаны законом (принцип законности) (статья 9 и часть 9 статьи 226 КАС РФ, статья 6 и часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Решения, действия (бездействие), затрагивающие права, свободы и законные интересы гражданина, организации, являются законными, если они приняты, совершены (допущено) на основании Конституции Российской Федерации, международных договоров Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов, во исполнение установленных законодательством предписаний (законной цели) и с соблюдением установленных нормативными правовыми актами пределов полномочий, в том числе если нормативным правовым актом органу (лицу) предоставлено право или возможность осуществления полномочий тем или иным образом (усмотрение).

При этом судам следует иметь в виду, что законность оспариваемых решений, действий (бездействия) нельзя рассматривать лишь как формальное соответствие требованиям правовых норм.

Из принципов приоритета прав и свобод человека и гражданина, недопустимости злоупотребления правами (части 1 и 3 статьи 17 и статья 18 Конституции Российской Федерации) следует, что органам публичной власти, их должностным лицам запрещается обременять физических или юридических лиц обязанностями, отказывать в предоставлении им какого-либо права лишь с целью удовлетворения формальных требований, если соответствующее решение, действие может быть принято, совершено без их соблюдения, за исключением случаев, прямо предусмотренных законом.

В связи с этим судам необходимо проверять, исполнена ли органом или лицом, наделенным публичными полномочиями, при принятии оспариваемого решения, совершении действия (бездействии) обязанность по полной и всесторонней оценке фактических обстоятельств, поддержанию доверия граждан и их объединений к закону и действиям государства, учету требований соразмерности (пропорциональности) (пункт 1 части 9 статьи 226 КАС РФ, часть 4 статьи 200 АПК РФ).

В частности, проверяя законность решения, действия (бездействия) по основанию, связанному с несоблюдением требования пропорциональности (соразмерности) и обусловленным этим нарушением прав, свобод и законных интересов граждан и организаций, судам с учетом всех значимых обстоятельств дела надлежит выяснять, являются ли оспариваемые меры обоснованными, разумными и необходимыми для достижения законной цели, не приводит ли их применение к чрезмерному обременению граждан и организаций.

Отсутствие вины органов и лиц, наделенных публичными полномочиями, в нарушении прав, свобод и законных интересов административного истца (заявителя) не является основанием для отказа в удовлетворении административного иска (заявления).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

Контроль осуществляется в том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка № 231н).

Пункт 28 Порядка № 231н предусматривает, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Пункт 45 Порядка № 231н предусматривает, что территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 53 Порядка № 321н территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключением о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи), с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

Согласно пункту 58 Порядка № 321н территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит следующие сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:

1) наименование комиссии территориального фонда;

2) дату (период) проверки страховой медицинской организации;

3) состав комиссии территориального фонда;

4) основание для проведения контроля;

5) выявленные по результатам реэкспертизы факты неисполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств по организации и проведению контроля;

6) ответственность страховой медицинской организации за выявленные нарушения;

7) приложения (копии заключений о результатах повторной медико-экономической экспертизы/повторной экспертизы качества медицинской помощи).

Пункт 9.4 Перечня санкций (Приложение N 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказомМинистерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2022  N 703н) (далее – пункт 9.4 Перечня санкций) предусматривает ответственность за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, страховая медицинская организация проводит экспертизу качества медицинской помощи, а территориальный фонд, при наступлении ряда условий проводит повторную экспертизу качества медицинской помощи (реэкспертизу) и в случае если территориальный фонд приходит к выводу, что страховая медицинская организация неправомерно применила к медицинской организации штраф, территориальный фонд может применить штрафные санкции к страховой медицинской организации на основании пункта 9.4 Перечня санкций.

Оспариваемым заключением фондом вменяются нарушения заявителем договорных обязательств, соответствующие коду 9.4 Перечня санкций.

Фонд, считая свои рекомендации, изложенные в заключении,  обязательными для заявителя, уже 11.10.2023 предъявил заявителю претензию и произвёл в своём бухгалтерском учёте начисление задолженности заявителя перед фондом в сумме 108 051,93 руб., что подтверждается актом сверки взаимных расчётов №00ГУ-000022 от 31.12.2023  (124-126).

Заключение реэкспертизы содержит выводы фонда, породившее правовые последствия для заявителя в виде привлечения его к ответственности и начисления ему задолженности по уплате штрафа.

Оспариваемое заключение реэкспертизы является приложением к претензии и неотъемлемой смысловой частью претензии, одновременно направленными для исполнения страховой медицинской организации.

С учётом вышеизложенного, оспариваемые заключение и претензия  относятся к ненормативным актам, которые могут быть оспорены в порядке главы 24  АПК РФ.

Сам факт необоснованного выявления дефектов у медицинской организации на момент проведения фондом реэкспертизы заявитель не отрицает.

Вместе с тем привлечение стороны договора к ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства возможно лишь при наличии определенных оснований, различающихся в зависимости от подлежащей применению меры ответственности.

Состав гражданского правонарушения включает в себя следующие элементы: противоправное деяние,  вред, причинную связь между противоправным деянием и наступившим вредом,  вину правонарушителя.

Наличие всех элементов состава гражданского правонарушения является основанием возложения гражданско-правовой ответственности.

Пункт 9.4  Перечня санкций  устанавливает штраф  к страховой медицинской организации  не за необоснованное применение дефектов, а за необоснованное снятие  с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля  страховой медицинской организацией.

В рассматриваемом случае  отсутствует противоправное деяние как таковое, поскольку фактически снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, предусмотренное пунктом 9.4 Перечня санкций,  не осуществлялось.

Указанное подтверждается информацией, представленной третьим лицом на запрос суда (л.д. 81-98), реестрами заключений экспертизы качества медицинской помощи за июль, август и сентябрь 2023 г., подписанными с медицинской организацией, в которых отражаются финансовые санкции, в том числе подлежащие удержанию при оплате реестров за медицинскую помощь, оказанную в месяце, предшествующем месяцу составления реестра. В данных реестрах спорные случаи оказания медицинской помощи (санкция в виде неоплаты и (или) уменьшения оплаты по которым в сумме составляет 105 296,16 руб.) отсутствуют (л.д.42-44,112).

При этом из числа всех 8 случаев оказания медицинской помощи, проверенных фондом в ходе повторной экспертизы и по которым фондом выявлены нарушения, допущенные заявителем (то есть выводы экспертиз фонда и заявителя не совпали), санкция в виде штрафа была уплачена медицинской организацией заявителю по одному случаю, на сумму 2 755,77 руб.

Таким образом, остальная часть штрафа, наложенного фондом на заявителя согласно заключению и претензии, а именно 105 296,16 руб. (108 051,93 - 2 755,77 = 105 296,16), наложена фондом незаконно, так как в этой части снятия с медицинской организации денежных средств заявитель не производил, равно как не производил и фактического удержания из текущего финансирования медицинской организации.

Поскольку указанные обстоятельства не устанавливались фондом и не могли быть установлены при проведении контроля в рамках Порядка № 231н, основания для закрепления соответствующих выводов, в том числе с оговоркой под «звездочкой»,  в оспариваемом заключении о совершении страховой медицинской организации нарушения и  наличии оснований для наложения на страховую медицинскую организацию финансовых санкций в размере 105 296,16 руб. отсутствуют.

И фондом, и страховой медицинской организацией правомерно указывается на то, что осуществление проверки фактического удержания заявителем необоснованно примененных санкций с медицинской организации  возможно только путем проведения плановой проверки заявителя в соответствии с приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» (далее - Порядок контроля № 255н), но никак не в рамках проведения плановой реэкспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля №231н.

Кроме того,  суд приходит к выводу о принципиально неверном подходе фонда к расчету штрафа в отношении страховой медицинской организации.

Оспариваемые акты фонда основаны на том, что первоначально страховая медицинская организация провела экспертизы качества медицинской помощи по медицинской организации, выявила нарушения, применила меры ответственности: удержала денежные средства и применила штрафные санкции.

Однако по результатам проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи фонд пришел к выводу, что страховая медицинская организация по части случаев необоснованно удержала денежные средства. При этом общая сумма необоснованного применения страховой медицинской организацией санкций к медицинской организации по  перечисленным заключениям составила 108 051,93 руб., из них: 105296,16 руб. - сумма необоснованного уменьшения финансирования; 2755,77  руб. - сумма штрафов, необоснованно примененных к медицинской организации, которая в предмет настоящего спора не входит.

При этом сумма исчисленного фондом  и оспариваемого заявителем  штрафа в размере 105296,16 руб. складывается из сумм, на которые ранее страховая медицинская организация уменьшила финансирование медицинской организации по итогам проведенных экспертиз качества медицинской помощи, а не исходя из сумм штрафа, которые страховая медицинская организация применила к медицинской организации, как того требует пункт 9.4 Перечня санкций.

Начисление штрафа на основании пункта 9.4 Перечня санкций в размере необоснованно уменьшенного финансирования страховой медицинского организацией медицинской организации противоречит действующему законодательству.

Пункт 56 Порядка №231н предусматривает, что в соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2 и пункту 3 статьи 41 Закона № 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

При этом в соответствии с приложением № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н,  по каждому из пунктов Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предусмотрены:

- значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

- значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, действующим законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования четко определено понятие финансовых санкций, которое включает в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также понятие и размер штрафных санкций (штрафов), применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

При этом неоплата и неполная оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи не тождественна штрафу за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, является самостоятельной санкцией.

В свою очередь пункт 9.4  Перечня санкций предусматривает штраф в размере 100% от средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля, а не от суммы неоплаты или неполной оплаты затрат.

Сумма штрафных санкций по пункту 9.4 Перечня санкций может быть рассчитана только исходя из суммы штрафных санкций, примененных к медицинской организации по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, заявленные требования подлежат удовлетворению, признанию недействительными - заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи  в части рекомендации о восстановлении медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанной суммы в размере 105296,16 руб., перечислении за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовых санкций в размере 105296,16 руб. (абзацы 1, 2 раздела IV), претензия  -  в части штрафа в размере 105296,16 руб.

Расходы по уплате государственной пошлины подлежат взысканию с заинтересованного лица в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 



РЕШИЛ:

Признать ннедействительными заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 389 от 06.10.2023 в части рекомендации о восстановлении медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанной суммы в размере 105296,16 руб., перечислении за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовых санкций в размере 105296,16 руб. (абзацы 1, 2 раздела IV), претензию Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края № 1617 от 11.10.2023 в части штрафа в размере 105296,16 руб., как не соответствующие Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ИНН <***>) в пользу государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ИНН <***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 6000 руб.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия через Арбитражный суд Забайкальского края.


Судья                                                                                                О.В. Новиченко