Решение от 9 января 2025 г. по делу № А66-13528/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

с перерывом в порядке статьи 163 АПК РФ

Дело № А66-13528/2024
г.Тверь
10 января 2025 года


(резолютивная часть решения оглашена 19.12.2024)


Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Басовой О.А., при ведении протокола судебного заседания и аудиозаписи секретарем судебного заседания Смирновой Н.С., при участии представителей: заявителя – ФИО1, ответчика – ФИО2, ФИО3, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области «Торжокская центральная районная больница» (ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.12.2002, ИНН: <***>, 172010, <...>)

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 16.10.2002, ИНН: <***>, 170100, <...>)

третье лицо: ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Тверской филиал  (170034 <...> ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 04.06.2004, ИНН: <***>).

о признании незаконным решения № 50 от 20.08.2024,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Торжокская центральная районная больница» (далее - заявитель, ГБУЗ) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (далее - ответчик, Фонд) о признании незаконным решения № 50 от 20.08.2024.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечено ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Тверской филиал  (170034 <...> ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 04.06.2004, ИНН: <***>), далее - СМО.

В судебном заседании заявитель требования поддержал.

Ответчик возражал против их удовлетворения по основаниям, изложенным в письменном отзыве и в дополнительных пояснениях.

Представитель третьего лица, надлежаще извещенного о времени и месте судебного разбирательства, в заседание суда не явился, дело рассматривается в его отсутствие по правилам статьи 156 АПК РФ. В соответствии с представленным письменным отзывом СМО поддерживает позицию Фонда.

Как следует из материалов дела, между Фондом, ГБУЗ и страховыми медицинскими организациями ООО «СК «Ингосстрах-М», ООО «АльфаСтрахование-ОМС», АО «МАКС-М», ООО «Капитал МС» заключен договор от 01.01.2024 № 40/24 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), далее - Договор.

По условиям Договора ГБУЗ обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, а страховая медицинская организация (СМО) – оплатить оказанную застрахованному в СМО лицу указанную медицинскую помощь.

Пунктом 3.3 Договора установлено, что СМО при выявлении нарушений ГБУЗ обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную ГБУЗ медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты ГБЗУ штрафов  за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Пунктом 7.3 Договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона №326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в СМО лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и порядке, предусмотренные Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с данным пунктом Договора СМО провела экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗ в период с 09.01.2024 по 12.01.2024, результаты которой изложены в заключении от 27.06.2024 №1876669/200843.

Согласно данному заключению выявлен один случай нарушений при оказании медицинской помощи: при госпитализации по профилю общая педиатрия в период с 09.01.2024 по 12.01.2024 пациента ДД.ММ.ГГГГ г.р. с диагнозом по коду МКБ-10 D68.0. По заключению эксперта СМО, КСГ 29, выставленная ГБУЗ в реестр, не соответствует профилю педиатрия. КСГ 29 выставляется только по профилю «гематология».

Страховой случай не принят СМО к оплате, применен код дефекта 2.16.3 – некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации, размер отклонённой суммы к оплате по данному страховому случаю составляет 47 886,65 руб.

ГБУЗ с заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи не согласилось, направило в СМО протокол разногласий, который рассмотрен СМО и отклонен, о чем заявителю сообщено письмом от 24.07.2024 № 843.

ГБУЗ направило в Фонд претензию от 08.08.2024 № 16, где указало на необоснованность применения санкции по коду дефекта 2.16.3. По мнению заявителя, указанный код не может быть применен к нарушениям, выявляемым при проведении экспертизы качества медицинской помощи, а может применяться только к нарушениям, выявляемым при проведении медико-экономической экспертизы. ГБУЗ считает возможным применение в спорном случае кода 3.2.1. Также заявитель указал, что профиль «педиатрия» включает в себя профиль «детская гематология», в связи с чем нельзя считать оказание медицинской помощи непрофильной.

На основании данной претензии Фондом организовано проведение заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов между участниками ОМС, работающими в сфере ОМС Тверской области (далее – Комиссия).

Комиссией по результатам рассмотрения претензии ГБУЗ принято решение от 20.08.2024 № 50, которым претензия признана необоснованной, финансовая санкция по коду дефекта 2.16.3, предъявленная ранее СМО, отменена, применена финансовая санкция по коду дефекта 3.7 (госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказания медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций); признана неподлежащей оплате сумма стоимости оказанной медицинской помощи в размере 47 866,65 руб., применен штраф в сумме 2283,51 руб.

Комиссией установлены следующие обстоятельства, изложенные в протоколе заседания Комиссии от 20.08.2024 № 50.

Пациент (ребенок) госпитализирован в ГБУЗ для оказания экстренной помощи, состоит на учете по заболеванию «болезнь Виллебранда», госпитализирован с жалобами на носовое кровотечение. Находился на лечении в педиатрическом отделении ГБУЗ в период с 09.01.2024 по 12.01.2024 с диагнозом D 68.0. При подаче реестров счетов за январь 2024 года  ГБУЗ внесло в реестр счетов данный случай по КСГ st05.003 (№ КСГ 29), тогда как по данной КСГ предполагается профиль отделения гематология, а не педиатрия. Таким образом, данный случай лечения признан непрофильной госпитализацией.

Не согласившись с решением от 20.08.2024 № 50, ГБУЗ обратилось в суд с заявлением о признании его незаконным.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения участвующих в деле лиц, суд не усматривает оснований для удовлетворения заявленных требований в связи со следующим.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 названной статьи).

Имевшая место в рассматриваемом случае экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, отвечающим требованиям, установленным частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Фонд в соответствии с частью 11 названной статьи вправе осуществлять в установленном порядке контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее – Порядок №231н).

В соответствии с пунктом 43 Порядка № 231н по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае Фондом в установленном порядке проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой отменена санкция, примененная СМО (код дефекта 2.16.3), и применена иная санкция (код дефекта 3.7). Изменение санкции осуществлено Фондом в соответствии с его полномочиями. Доводы заявителя о том, что СМО неправомерно применен код дефекта 2.16.3, не имеет правового значения для рассмотрения настоящего спора, так как указанная санкция отменена Фондом, а предметом спора является решение Фонда, а не решение СМО.

По существу спора заявитель указывает, что пациент поступил в ГБУЗ с основным заболеванием болезнь Виллебранта (код по МКБ D68.0), с осложнением основного заболевания – носовое кровотечение (код по МКБ R040); пациенту оказана экстренная помощь (остановка носового кровотечения), после чего пациент выписан в связи с отказом его законного представителя от дальнейшей госпитализации. Полагает, что при таких обстоятельствах правомерно внес данный случай в реестр счетов за январь 2024 года по КСГ st05.003 (№ КСГ 29) и предъявил к оплате сумму 47 886,65 руб. по указанной КСГ за оказанную помощь пациенту с диагнозом D68.0 болезнь Виллебранда как по основному заболеванию.

Суд исходит из следующего.

Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1236н, действовавшим в спорный период, утвержден стандарт специализированной медицинской помощи детям при болезни Виллебранда (далее-Стандарт), предусматривающий оказание детям с данным видом заболевания плановой стационарной специализированной медицинской помощи вне зависимости от осложнений. Данная медицинская помощь предусматривает медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния, включая осмотр специалистов (в том числе врачом-гематологом), проведение специальных лабораторных и инструментальных  исследований; оказание медицинских услуг для лечения заболевания, состояния, контроля за лечением, включая осмотр специалистов (в том числе ежедневный осмотр врачом-гематологом), проведение специальных лабораторных и инструментальных, хирургических, эндоскопических и иных методов исследований, лечения, профилактики и медицинской реабилитации пациента, приём специальных лекарственных препаратов (системных гемостатиков, препаратов железа и т.п.).

Согласно представленным в дело документам исследования и лечение, предусмотренные Стандартом, ГБУЗ в спорном случае не проводило, что им не оспаривается.

В соответствии с Приложением № 16 к Тарифному соглашению по реализации Территориальной программы ОМС Тверской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов от 29.01.2024 (далее – Тарифное соглашение) при оказании помощи в рамках КСГ st05.003 профильным отделением является гематология.

ГБУЗ не включено в перечень медицинских организаций Российской Федерации, оказывающих помощь в лечении в условиях стационара заболевания болезнь Виллебранда, не имеет лицензии на оказание медицинских услуг по профилю  гематология, в связи с чем не вправе оказывать медицинскую помощь по основному заболеванию в рамках КСГ st05.003. Фактически в спорном случае медицинская помощь по основному заболеванию пациенту не оказана,  необходимые обследования по основному заболеванию не проведены, в профильное медицинское учреждение пациент не переведен; в соответствии с Тарифным соглашением случай является прерванным, между тем ГБУЗ оформило его по основному заболеванию как законченный с улучшением состояния пациента и предъявило к оплате как случай по основному заболеванию. В действительности оказана медицинская помощь по остановке носового кровотечения (код МКБ-10 – R04.0) по профилю педиатрия – случай, который и следовало предъявить к оплате в соответствующем объеме с указанием основного диагноза носовое кровотечение (код МКБ-10 – R04.0), дополнительного - болезнь Виллебранда (код МКБ-10 - D68.0), что соответствует позиции, приведенной в пункте 2 Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных Минздравом России N 31-2/200, ФФОМС N 00-10-26-2-06/2778 19.02.2024.

В спорном же случае в соответствии с оформленной заявителем документацией имеет место непрофильная госпитализация, подпадающая под код дефекта 3.7 в соответствии с Порядком № 231н. При этом, вопреки доводам заявителя, не усматривается оснований для применения кода дефекта 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица), так как по заявленному ГБУЗ коду МКБ-10 (D68.0) заявитель не вправе выполнять никакие диагностические и (или) лечебные мероприятия по причинам, приведенным выше.

Таким образом, суд приходит к выводу о наличии у ответчика всех оснований для применения в спорном случае кода дефекта 3.7 и об обоснованности оспариваемого решения. При этом Приложением № 27 к Тарифному соглашению прямо предусмотрена санкция в виде штрафа за допущенное нарушение по коду дефекта 3.7 и установлено значение коэффициента для определения его размера (0,3), который не подлежит корректировке судом.

С учетом изложенного оснований для удовлетворения заявленных требований у суда не имеется.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины суд оставляет на заявителе.

Руководствуясь статьями 110, 163, 167-170, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Тверской области,

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Расходы по уплате государственной пошлины оставить на заявителе.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Вологда, в месячный срок со дня его принятия.


Судья                                                                                     О.А. Басова