Решение от 16 августа 2019 г. по делу № А11-4159/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Октябрьский проспект, 14, г. Владимир, 600025

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

город Владимир

«16» августа 2019 года Дело № А11-4159/2019

Резолютивная часть решения объявлена 09.08.2019.

Решение в полном объеме изготовлено 16.08.2019.

Арбитражный суд Владимирской области в составе: судьи Киселевой О. В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>, ИНН <***>; 600020, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>; 117997, <...>)

о взыскании 7 443 716 руб. 03 коп.

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, <...>),

в заседании суда приняли участие:

от истца: ФИО2 (по доверенности от 09.01.2019 № 2, сроком действия до 31.12.2019);

от ответчика: ФИО3 (по доверенности от 14.12.2018 № 487/19, сроком действия по 31.12.2019);

от третьего лица: ФИО4 (по доверенности от 16.10.2018 № 05-4247, сроком действия 1 год),

установил следующее.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – Учреждение, ГБУЗВО «ОКОД») обратилось в Арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – Общество, ООО «СК «Ингосстрах-М») о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 04/13-ИГС-М от 01.01.2013 в сумме 6 787 067 руб. 27 коп., пени за просрочку платежа в сумме 656 648 руб. 76 коп.

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиками обязанности по оплате оказанных в декабре 2017 года медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования.

Истец неоднократно уточнял исковые требования (ходатайства от 24.06.2019 № 04-766, от 01.07.2019 № 04) и в окончательном варианте просил взыскать с ответчика задолженность в сумме 6 787 067 руб. 27 коп. и пени за период с 23.01.2018 по 31.07.2019 в сумме 971 840 руб. 16 коп.

Ответчик считает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии; медицинская помощь, оказанная сверх распределённого объёма, установленного решением Комиссии, может оплачиваться только по решению самой Комиссии, закрепляющей внесение корректив в ранее определенные для медицинской организации объемы.

По мнению ответчика, поскольку такого решения Комиссией принято не было, ответчиком не нарушены условия заключенного с истцом договора. Следовательно, ООО «СК «Ингосстрах-М в полном объеме исполнены принятые в рамках договора финансовые обязательства, а именно, медицинская помощь, оказанная истцом в пределах объемов, установленных Комиссией, оплачена страховой медицинской организацией целевыми средствами, полученными от ТФОМС ВО, в полном объеме.

Подробно позиция ответчика изложена в отзыве от 24.06.2019 № 936 и в дополнении к отзыву от 31.07.2019 № 1215.

Определением суда 30.04.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области.

Третье лицо считает исковые требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению и просит в удовлетворении иска отказать (отзыв без даты и номера).

В заседании суда 09.08.2019, в котором в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был объявлен перерыв в пределах дня до 09.08.2019 до 15 час. 00 мин, представитель истца поддержал заявленные требования в полном объеме. Представитель ответчика заявил ходатайство об уменьшении суммы пени в порядке статьи 333 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между ГБУЗВО «ОКОД» (организация) и ООО «СК «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 04/13-ИГС-М.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицув рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии стерриториальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктами 4,1, 4.2 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно; до 01 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от Организации.

В соответствии с пунктом 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Договор вступает в силу с 01.01.2013 и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Во исполнение условий договоров в декабре 2017 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках программы ОМС на сумму 10 887 655 руб. 14 коп., на основании чего ГБУЗВО «ОКОД» выставило к оплате ООО «СК «Ингосстрах-М» счет.

В соответствии с проведенным страховой организацией медико-экономическим контролем за декабрь 2017 года с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 6 787 067 руб. 27 коп. Отказ мотивирован предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи, сверх распределенного (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы объема ОМС объема.

Ссылаясь на неисполнение ответчиками обязательств по оплате оказанных услуг в полном объеме, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг, регулируется главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), а также положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44 - 47, 49, 51, 53 ГК РФ.

Согласно статье 783 ГК РФ общие положения о подряде (статьи 702 - 729) и положения о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 настоящего Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

Согласно части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьями 12 - 14 Закона №326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона №326-ФЗ установлено, что ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

В силу части 5 статьи 15, статьей 1 и 6, части 10 статьи 39 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом №326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 81 Закон №323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона №326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным.

В соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона №326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Согласно пункту 7 статьи 35 Закона №326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т.д.

Утвержденные тарифы использованы истцом при определении стоимости конкретных медицинских услуг, проверены ответчиками при проведении медико-экономического контроля.

Так как программа ОМС является гарантией обеспечения граждан предусмотренной программой ОМС бесплатной медицинской помощью и законодательство не ставит возможность и необходимость оказания такой помощи застрахованным лицам в зависимость от запланированного объема соответствующей помощи.

Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона №326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов.

Принимая во внимание изложенное, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2017 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

Таким образом, суд приходит к выводу, что отказ страховой компании от оплаты фактически оказанных медицинских услуг являются необоснованными.

Вместе с тем ответчик не представил в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств включения истцом в счета на оплату услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ГБУЗВО «ОКОД» ненадлежащих тарифов.

При указанных обстоятельствах арбитражный суд счел требования истца в части основного долга подлежащими удовлетворению.

Также, истцом заявлены требования о взыскании с ответчика пени за период с 23.01.2018 по 31.07.2019.

В соответствии с пунктом 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно пункту 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения, должник обязан уплатить кредитору определенную законом или договором неустойку (штраф, пеню). По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно статье 39 Закона № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в пункте 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013.

Поскольку материалы дела свидетельствуют о нарушении ответчиком установленного договором срока оплаты медицинской помощи, требование о взыскании неустойки соответствует статье 330 ГК РФ, статье 39 Закона № 326-ФЗ и условиям п. 7.1. договора.

Как усматривается из представленного истцом расчета, пени за период за период с 23.01.2018 по 31.07.2019 составляют 971 840 руб. 16 коп.

Проверив правильность произведенного истцом расчета, арбитражный суд находит требование о взыскании пени подлежащим удовлетворению в сумме 943 062 руб. 95 коп.

Оснований для применения положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации у суда не имеется.

Довод ответчика о несоразмерности неустойки судом рассмотрен и отклонен на основании следующего.

В соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Из правовой позиции, изложенной в пункте 69 Постановления № 7 следует, что подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В силу пункта 77 Постановления № 7 снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1, 2 статьи 333 ГК РФ).

В пункте 75 Постановления № 7 определено, что при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (пункт 73 Постановления № 7).

Ответчик не представил в материалы дела доказательств несоразмерности начисленной истцом неустойки последствиям нарушенного обязательства.

Руководствуясь указанными нормами, учитывая компенсационную природу неустойки и отсутствие доказательств ее чрезмерности, суд приходит к выводу о том, что согласованный сторонами в пункте 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 размер неустойки соответствует принципам разумности и добросовестности, в связи с чем не находит оснований для уменьшения пеней применительно к статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Таким образом, с ответчика в пользу истца взыскиваются задолженность в сумме 6 787 067 руб. 27 коп. и неустойка в сумме 943 062 руб. 95 коп.

Расходы по государственной пошлине в сумме 61 795 руб. в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на стороны пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований (на истца – в сумме 229 руб. 19 коп., на ответчика – в сумме 61 565 руб. 81 коп.).

Истцом при предъявлении иска уплачена государственная пошлина в сумме 60 219 руб.

Руководствуясь статьями 4, 17, 49, 110, 167 - 171, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

1.Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» задолженность в размере 6 787 067 руб. 27 коп. пени в сумме 943 062 руб. 95 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 61 565 руб. 81 коп.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

2.В остальной части иска отказать.

3.Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1578 руб.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в срок, не превышающий месяца с момента его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья О.В. Киселева