Решение от 8 июля 2025 г. по делу № А08-7726/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ


Народный бульвар, д.135, <...>

Тел./ факс <***>, 32-85-38

сайт: http://belgorod.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело №А08-7726/2024
г. Белгород
09 июля 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 03 июля 2025 года

Полный текст решения изготовлен 09 июля 2025 года


Арбитражный суд Белгородской области в составе судьи Киреева В.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Стародубовым С.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Белгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), с привлечением в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>), о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи по межтерриториальным расчетам в размере 372961,46 руб.,

при участии в судебном заседании:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области - представитель ФИО1 по доверенности №9 от 09.01.2025, диплому и паспорту,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области - представитель ФИО2 по доверенности №НСВ21/08/23 от 21.08.2023, диплому и паспорту,

от Федерального фонда обязательного медицинского страхования - представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации по делу на сайте суда http://belgorod.arbitr.ru,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее также - ТФОМС Мурманской области, истец) обратилось в Арбитражный суд Белгородской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Белгородской области  (далее также - ТФ ОМС Белгородской области, ответчик) о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи по межтерриториальным расчетам в размере 372961,46 руб.

К участию в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее также – третье лицо).

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме, указал, что предметом спора по делу являются межтерриториальные расчеты по счетам, предъявленным на оплату в июле 2021 года. Соответственно, предусмотренная разделом X Правил ОМС № 108н («Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации»), процедура межтерриториальных расчетов также производится в июле 2021 года, по измененным правилам, действующим с 01.07.2021 года.

Представитель ответчика в судебном заседании исковые требования не признал, указал, что правила ОМС и в редакции до 01.07.2021 и с 01.07.2021 предписываю обязанность территориального фонда по месту оказания медицинской помощи проводить медико-экономический контроль, а также медико-экономическую экспертизу и /или экспертизу качества медицинской помощи в установленных случаях, что истцом не было выполнено надлежащим образом.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, в представленной суду письменной позиции указал, что в период спорных правоотношений Правила ИМС действовали в редакции от 26.03.2021.

Заслушав пояснения представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), суд пришел к следующему.

Как следует из материалов дела, что медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и расположенными на территории Мурманской области, в 2021 году была оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в Белгородской области.

Медицинские организации Мурманской области, оказавшие медицинскую помощь пациентам из Белгородской области, имеют лицензии на медицинскую деятельность и в установленном порядке включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Мурманской области.

ТФОМС Мурманской области 19.07.2021 в установленном порядком межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь направил ТФОМС Белгородской области счет №3110017 и реестр счетов на сумму 435221,56 руб.

ТФОМС Белгородской области 17.08.2021 частично перечислил на счет ТФОМС Мурманской области 62260,10 руб.

Поскольку ТФОМС Белгородской области отказал в оплате части предъявленных счетов, истец направил в его адрес претензию №1162/10 от 13.07.2023.

В ответ на претензию ответчику указал, что не имеет задолженности перед истцом по межтерриториальным расчетом, в обоснование своей позиции ответчик сослался на действовавшие до 01.07.2021 порядок межтерриториальных расчетов, установленный разделом Х Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 04.09.2024) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В связи с частичной оплатой задолженности ответчиком, истец обратился в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее - Правила ОМС).

Согласно пп. "а" п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС. Согласно ч. 5 ст. 35 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Участниками ОМС в соответствии ч. 2 ст. 9 Закона об ОМС являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 5 статьи 15 Закона об ОМС и части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи на основании выставленных медицинской организацией счетов с последующим возмещением средств территориальными фондами ОМС субъектов РФ, в которых выданы полисы ОМС. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (далее - межтерриториальные расчеты), определяется Правилами ОМС.

Порядок межтерриториальных расчетов установлен разделом X Правил ОМС. В спорный период предъявления и оплаты счетов действовали различные редакции Правил ОМС.

Как следует из материалов дела, истцом в адрес ответчика выставлен счет №3110017 19.07.2021.

Частью 8 ст. 34 Закона об ОМС и пунктом 161 (в ред. до 01.07.2021) и п. 164 Правил ОМС (в ред. с 01.07.2021) Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета и реестра счетов медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 164 Правил ОМС установлено, что при осуществлении межтерриториальных расчетов информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования". Счета и соответствующие им реестры счетов, содержащие полную информацию по каждому случаю оказания медицинской помощи, выставлялись истцом для возмещения в адрес Ответчика в электронном виде в подсистеме МТР Государственной информационной системы ОМС (ГИС ОМС).

В соответствии с пунктами 167, 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета, при отсутствии дефектов и нарушений, требующих его отклонения, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи и направляет счет территориальному фонду по месту страхования.

Согласно ппункту 170 Правил ОМС (в ред. до 01.07.2021) территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов в электронном виде, проводит медико-экономический контроля счета и реестра счетов, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного контроля, а при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Данным пунктом Правил ОМС установлено, какие сведения должен содержать указанный акт. В частности, акт должен содержать сведения о дефекте/нарушении в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код), утвержденным уполномоченным органом власти. Перечень нарушений/дефектов, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи, и соответствующий им код установлены приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному уполномоченным органом во исполнение части 1 статьи 41 Закона об ОМС.

Правилами ОМС, как в редакции, действовавшей в период спорных правоотношений, так и в редакции, действующей в настоящее время, установлена обязанность территориального фонда по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проведения медикоэкономического контроля предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществить включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам.

С 01.07.2021 порядок межтерриториальных расчетов изменился в связи с внесением изменений в Правила ОМС приказом Минздрава России от 26.03.2021 №254н. С указанной даты осуществление медико-экономического контроля территориальным фондом по месту страхования в отношении счетов территориальных фондов по месту оказания, оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, влекущих отказ в оплате, не предусмотрены.

Пунктом 170 Правил ОМС (в ред. с 01.07.2021) установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Таким образом, согласно новой редакции Правил ОМС медико-экономический контроль счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи. Территориальные фонды по месту страхования могут инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.

Как следует из материалов дела, ТФОМС Белгородской области было отклонены от оплаты 5 случаев оказания медицинской помощи пациентам в июне 2021 на сумму 372961,46 руб.,  с указанием в акте №АСТ_3110017 от 30.07.2021 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету №3110017 от 19.07.2021 с указанием причины отклонения.

Суд не может согласиться с основаниями отказов в оплате по следующим основаниям.

Исходя из правил оплаты медицинской помощи (оказанной лицам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС) следует, что обязанность по оплате медицинской помощи возникает на основании счета и реестров счетов, представленных медицинской организацией в месяце, последующим за месяцем оказания медицинской помощи. Соответственно, процедура принятия, проверки (контроля) и оплаты счета производится территориальным фондом после получения счета и реестров счетов от медицинской организации, в месяце, следующим за месяцем оказания медицинской помощи.

В рассматриваемом случае, по факту медицинской помощи, оказанной в июне 2021 года, счета на оплату медицинской помощи предъявлены медицинской организацией в июле 2021 года.

Следовательно, предусмотренная разделом Х Правил ОМС №108н «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за переделами субъекта Российской Федерации», процедура межтерриториальных расчетов также производится в июле 2021 года, по правилам, действующим в период проведения межтерриториальных расчетов.

С 01.07.2021 межтерриториальные расчеты проводятся в редакции Правил ОМС №108н, измененной в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - приказа Минздрава России) от 26.03.2021 №254н. Как следует из материалов дела, спорные счета были предъявлены истцом к оплате в соответствии с новым порядком межтерриториальных расчетов, установленным правилами ОМС №108н в редакции приказа Минздрава России от 26.03.2021 №254н.

С учетом изменившейся редакции Правил ОМС №108н, после 01.07.2021 медико-экономического контроля (далее – МЭК) осуществляется только территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. Проведение территориальными  фондами по месту страхования МЭК в отношении счетов территориального фонда по месту оказания медицинской помощи и оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, допускающих отказ в оплате не предусмотрено.

Приказ Минздрава России от 26.03.2021 №254н исключил двойной контроль счетов за оказанную помощь.

Судом установлено, что ТФОМС Мурманской области в установленном порядке осуществил контроль в отношении всех выставленных медицинскими организациями счетов, оснований для отказа в оплате счетов не выявил, что является достаточным основанием для возмещения средств.

 При изложенных обстоятельствах требования ТФОМС Мурманской области подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицом, участвующим в деле, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются со стороны.

В данном судебном споре в силу статуса сторон подлежат применению положения пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, следовательно, вопрос о распределении судебных расходов судом не рассматривается.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

решил:

Иск Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области удовлетворить полностью.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) задолженность по оплате медицинской помощи по межтерриториальным расчетам в размере 372961,46 руб.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Белгородской области в соответствии с главами 34 и 35 АПК РФ в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после принятия обжалуемого решения, в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого решения. Дата изготовления решения в полном объеме считается датой принятия решения.


Судья                                                                                                                          В.Н. Киреев