Решение от 27 декабря 2024 г. по делу № А56-75479/2023

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-75479/2023
28 декабря 2024 года.
г.Санкт-Петербург


Резолютивная часть решения объявлена 11 декабря 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 28 декабря 2024 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

в составе: судьи Золотаревой Я.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Киреевой О.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

заявитель: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградской области «Кировская клиническая межрайонная больница» (187342, <...>; ОГРН: <***>, дата регистрации: 07.04.1999, ИНН: <***>),

заинтересованное лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (188640, <...>, каб.526; ОГРН: <***>, дата регистрации: 07.04.1999, ИНН: <***>),

третье лицо: государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (196006, <...>, лит.А; ОГРН: <***>, дата регистрации: 27.07.1993, ИНН: <***>),

о признании незаконным заключения от 02.05.2023 № 58/99.01/044/111/1/11954, об обязании осуществить выплату,

при участии:

от заявителя – не явился, извещен,

от заинтересованного лица – не явился, извещен,

от третьего лица – ФИО1, доверенность от 08.11.2024, паспорт,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградской области «Кировская клиническая межрайонная больница» (далее – заявитель, Учреждение, Больница) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании незаконным заключения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – заинтересованное лицо, Фонд) от 02.05.2023 № 58/99.01/044/111/1/11954, об обязании Фонда осуществить выплату в размере 3 211 900 рублей 23 копеек по счету от 07.11.2022 № 1СМ04499/43544с.

Определением от 28.12.2023 судом производство по делу приостановлено до вступления в законную силу по делу № А56-75475/2023 последнего судебного акта по существу спора (или приравненного к нему).

Дело находилось в производстве судьи Селезневой О.А. и в связи с её уходом в отставку на основании статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) передано в производство судьи Золотаревой Я.В.

От заявителя 17.09.2024 (зарегистрировано судом 10.10.2024) в электронном виде поступило заявление о возобновлении производства по делу в связи с наступлением указанных судом событий.

По данным картотеки дел арбитражных судов по делу № А56-75475/2023 постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2024, оставленным без изменения постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 17.06.2024, отменено решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 12.10.2023, заявленные Учреждением требования удовлетворены. В то же время, в соответствии с запросом от 01.10.2024 № 307-ЭС24-15680 Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области направил дело № А56-75475/2023 в Верховный Суд Российской Федерации.

Определением от 01.11.2024 арбитражный суд назначил судебное заседание для рассмотрения вопроса о возобновлении производства по делу.

Стороны, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание не явились, дополнительных документов до его начала не представили.

По данным картотеки дел арбитражных судов определением от 01.11.2024 № 307-ЭС24-15680 по делу № А56-75475/2023 Верховный Суд Российской Федерации отказал Фонду в передаче его кассационной жалобы для рассмотрения судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Согласно статье 146 АПК РФ арбитражный суд возобновляет производство по делу по заявлению лиц, участвующих в деле, или по своей инициативе после устранения обстоятельств, вызвавших его приостановление, либо до их устранения по заявлению лица, по ходатайству которого производство по делу было приостановлено.

Заслушав мнение третьего лица, принимая во внимание, что обстоятельства, послужившие основанием для приостановления производства по делу, устранены, суд считает, что производство по делу подлежит возобновлению.

Третье лицо в судебном заседании поддержало доводы отзыва на заявление.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассмотрено по имеющимся доказательствам в отсутствие сторон.

Исследовав материалы по делу, заслушав доводы третьего лица и оценив представленные сторонами доказательства, суд установил следующее.

Больница в рамках системы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) оказывала гражданам медицинскую помощь, предъявив Фонду счета на оплату от 07.11.2022 № 1СМ04499-43544с за оказанные медицинские услуги.

На основании представленного счета и проведенной медико-экономической экспертизы Фондом выдано спорное заключение от 02.05.2023 № 58/99.01/044/111/1/11954, содержащее выводы о выявлении нарушений по коду нарушения (дефекта): 2.16.3 «Некорректное (неполное отражение в реестре счета сведений медицинской документации: проверены 43 случая оказания медицинской помощи на сумму 3 211 900 рублей 23 копейки, которые признаны содержащими нарушения при оказании медицинском помощи и не подлежащими оплате.

Не согласившись с Заключением, Больница обратилась в арбитражный суд настоящим заявлением.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно пункту 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации; ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет; номер позиции реестра; сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность номер полиса); сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи (код), диагноз в соответствии с МКБ-10, дату начала и дату окончания лечения, объемы оказанной медицинской помощи, профиль оказанной медицинской помощи (код), специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код), тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, стоимость оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью (код)).

В приложении 12 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования 30.12.2011 (далее - Методические указания), приведена форма реестра счетов.

Согласно пункту 12 Методических указаний реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.

Учитывая изложенное, под реестром счетов понимается документ, выполненный на бумажном носителе и содержащий исчерпывающий перечень сведений, распределенных по 19 графам. При этом данные, отраженные в реестре счетов, позволяют достичь цели медико-экономической экспертизы, установить фактические сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг.

В силу пункта 13 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Под персонифицированным учетом в сфере обязательного медицинского страхования понимается организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (статья 43 Закона № 326-ФЗ).

В целях установления единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее – Общие принципы).

В таблице Д1 Общих принципов приведена структура файла, передаваемого при информационном взаимодействии, в который входит несколько разделов: корневой элемент (сведения о мед.помощи), заголовок файла, счет, записи, сведения о пациенте, сведения о законченном случае, сведения о случае, сведения о КСГ/КПГ, коэффициенты сложности лечения пациента, сведения об услуге, сведения о санкциях.

При этом файл со сведениями, о котором идет речь в Общих принципах, не является реестром счетов, указанным в пункте 147 Приказа № 108н, и не соответствует форме, предусмотренной Методическими указаниями.

Фондом выдано заключения от 02.05.2023 № 58/99.01/044/111/1/1954, согласно которому заявителю было отказано в возмещении затрат на оказание медицинской помощи по следующим мотивам: «В результате МЭЭ: выявлено нарушение по пункту 2.16.3: «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации (п. 2.16.3 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 № 100н). Данные направления (Форма 057/у-04 Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг») – не соответствуют данным реестра счета».

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Аналогичное положение содержится в пункте 14 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок) «медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Пункт 17 Порядка контроля лишь раскрывает те действия, которые совершаются при проведении экспертизы, на предмет такой экспертизы, то есть установления соответствия фактических сроков и объемов медицинской помощи, и не может применяться или толковаться вне взаимосвязи с целями медико-экономической экспертизы, установленными законом.

Таким образом, значение имеет, установлено ли в результате оценки по критериям, предусмотренным пунктом 17 Порядка, нарушение объема или сроков медицинской помощи. С учетом изложенного, предметом медико-экономической экспертизы является проверка соответствия сроков и объемов медицинской помощи.

Форма реестра счетов, утвержденная Методическими указаниями, не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления на госпитализацию пациента.

Включение в реестр счетов данной информации не предусмотрено и пунктом 147 Правил ОМС, утвержденных приказом № 108-Н, так как пункте 147 Приказа № 108-Н содержит закрытый перечень сведений, подлежащих включению в реестр счетов и включает в себя сведения о дате начала и дате окончания оказания медицинской помощи.

Действительно Приказом ФФОМС от 31.03.2021 № 34н утвержден Порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования и определены форматы файлов для информационного взаимодействия, предусмотрено введение дополнительной информации в соответствующие поля, что в свою очередь не изменяет содержание положений пункта 147 Правил ОМС. Поэтому только указанная в этом пункте информация подлежит проверке в ходе медико-экономической экспертизы и сопоставлению с фактическими сведениями, содержащимися в первичной медицинской документации на предмет соответствия сроков и объемом медицинской помощи.

Вмененное Учреждению нарушение по пункту 2.16.3: «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации (п. 2.16.3 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 № 100н). Данные направления (Форма 057/у-04 Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг») - не соответствуют данным реестра счета», содержатся в файле со сведениями, о котором идет речь в Общих принципах, в разделе «Сведения о законченном случае», о номере медицинской карты стационарного больного – в разделе «Сведения о случае», но не в разделе «Счет».

Приложением к Порядку контроля установлены перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, разделом 2 которого «Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы» предусмотрен пунктом. 2.16.3 некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации.

Указанный раздел 2 Приложения к Порядку контроля, равно как и пункт 2.16.3 этого раздела, также могут применяться Фондом исключительно во взаимосвязи с положениями пунктом 14 и пунктом 17 Порядка контроля, предполагающими проверку медицинской документации на предмет установления соответствия фактических объемов медицинской помощи.

Положения раздела 2 Приложения к Порядку контроля раскрываются в Тарифном соглашением по ОМС в Ленинградской области на 2023 год (далее - Тарифное соглашение), размещенном на сайте Фонда по адресу: www.loforms.spb.ru, а именно в Приложении № 51 - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, по ТП ОМС в ЛО (в рамках базовой) на 2023 год.

В частности, по пункту 2.16.3 Приложения № 51 к Тарифному соглашению, содержащемуся в разделе 2 «Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы» (то есть аналогично по наименованию и нумерации в соответствии с Приложением к Порядку контроля) установлено, что за некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 1 (100% неоплата), значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества – не установлено.

Таким образом, Фонд при проведении медико-экономической экспертизы не установив факта расхождения объема оказанной медицинской помощи согласно первичной медицинской документации сведениям, указанным в счете на оплату, вопреки требованиям Порядка контроля, вышел за пределы проведения медико-экономической экспертизы и необоснованно применил санкцию в виде 100% неоплаты счетов, чем отказал Заявителю в возмещении понесенных расходов за надлежащим образом оказанную медицинскую помощь.

Учитывая изложенное, приняв во внимание отсутствие доказательств того, что по проверенным случаям медицинской помощи Больницей не оказаны медицинские услуги, наличие нарушение сроков и объема, оказанной медицинской помощи, суд приходит к выводу о том, что в рассматриваемом случае Больница допустила нарушения в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности.

Некорректное внесение в медицинскую информационную систему даты направления на госпитализацию в отсутствие установления факта нарушения сроков и объема оказания медицинских услуг не может являться основанием для применения финансовых санкций (неоплаты) по пункту 2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): «Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», поскольку пункт 2.16.3. входит в пункт 2.16. «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов», является излишне формальной позицией Фонда, влекущим нарушения прав и законных интересов заявителя, оказавшего надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме, при котором цель обращения за медицинской помощью была достигнута.

Вопреки требованиям статьи 65 и 200 АПК РФ доказательств того, Больницей не были оказаны медицинские услуги, и в первичной медицинской документации отсутствует информация об оказании данной услуги, ТФОМС ЛО в материалы дела не представлено.

При указанных обстоятельствах суд считает, что заключение Фонда от 02.05.2023 № 58/99.01/044/111/1/11954 вынесено незаконно, а требования заявителя подлежат удовлетворению.

Согласно пункту 3 части 5 статьи 201 АПК РФ в случае признания недействительным ненормативного акта госоргана суд обязывает соответствующий государственный орган совершить определенные действия, принять решение или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Как разъяснено в пункте 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», признав оспоренное решение, действие (бездействие) незаконным, суд независимо от того, содержатся ли соответствующие требования в административном исковом заявлении (заявлении), вправе указать административному ответчику (наделенным публичными полномочиями органу или лицу) на необходимость принятия решения о восстановлении права, устранения допущенного нарушения, совершения им определенных действий в интересах административного истца (заявителя) в случае, если судом при рассмотрении дела с учетом субъектного состава участвующих в нем лиц установлены все обстоятельства, служащие основанием материальных правоотношений.

При принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

В соответствии со статьей 101 АПК РФ в состав судебных расходов входит государственная пошлина.

Платежными поручением от 01.08.2023 № 790310 подтверждена уплата заявителем государственной пошлины в размере 3000 рублей.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

Признать незаконным заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области от 02.05.2023 № 58/99.01/044/111/1/11954.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области осуществить выплату в размере 3 211 900 рублей 23 копеек по счету от 07.11.2022 № 1СМ04499-43544с.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области (ИНН: <***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области «Кировская клиническая межрайонная больница» (ИНН: <***>) судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения.

Судья Золотарева Я.В.