Решение от 10 ноября 2019 г. по делу № А40-183425/2019

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-183425/19-138-1623
г. Москва
11 ноября 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 24 октября 2019 года

Полный текст решения изготовлен 11 ноября 2019 года

Арбитражный суд в составе:

Председательствующего: судьи Ивановой Е.В.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело

по исковому заявлению ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" (117393, Москва Город, Улица Академика Пилюгина, 20, 1, Офис 50, ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к АО "МАКС-М" (115184, Москва Город, Улица Ордынка М., 50, ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

третье лицо: ТФОМС Самарской области (443082, <...>, ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

о взыскании задолженности

при участии: согласно протокола

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании 2 654 888, 68 рублей.

Требования заявлены со ссылкой на ст. ст. 309, 310, 314, 779, 781 ГК РФ.

Определением Арбитражного суда города Москвы от 05.09.2019г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ТФОМС Самарской области в порядке ст. 51 АПК РФ.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, извещено надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства в соответствии со ст. ст. 121, 123 АПК РФ. Дело слушалось в порядке ст. 156 АПК РФ.

Истец поддерживает требования.

Ответчик возражает по иску.

Суд, рассмотрев исковые требования, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, считает, что заявленные исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016г. № 23/620263, в соответствии с п.1 договора которого, Истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 5.1 договора, истец обеспечивает застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании п. 4.1., АО «Макс-М» обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинского помощи, тарифов на оплату медицинского помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных Истом счетов и реестров счетов до 18 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3 договора, ответчик обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Однако ответчиком принятые обязательства исполняются не в полном объеме, в результате чего образовалась задолженность в размере 2 654 888 руб. 68 коп.

В силу статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статья 39 Закона об ОМС).

В порядке досудебного урегулирования, истцом была составлена и направлена претензия с требованием погасить задолженность. Данная претензия оставлена ответчиком без удовлетворения.

Согласно представленным доказательствам в материалы дела, в июле 2017г. истцом было выполнено 155 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией, 22 процедуры гемодиализа, а также КСГ 14 случаев. Услуги оказаны на общую сумму 1 431 948 руб., что подтверждается актами оказанных услуг.

В декабре 2017г. Истцом выполнено 152 процедуры гемодиализа с гемодиафильтрацией, 31 процедура гемодиализа, а также КСГ – 15 случаев. Услуги оказаны на сумму 1 469 254 руб., что подтверждается актами оказанных услуг. Услуги оплачены частично, в сумме 85 493, 91 руб.

Указанные ответчиком доводы противоречит требованиям действующего законодательства в сфере ОМС, а также положениям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 01.01.2016 в виду следующего.

Согласно пунктам 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями пунктами 1, 2, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

Пунктом 2 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (федеральных либо территориальных).

Как следует из части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу частей 4,5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

В соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Частью 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.

Частью 6 данной статьи также установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Законом № 326 порядке.

Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем, медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом, частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

Согласно пункту 2 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу положений части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Таким образом, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Кроме того, согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, исходя из условий, указанных в пункте 123 Правил ОМС.

Таким образом, поскольку распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы и, в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС, именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Положениями части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии со статьей 39 главы 8 «Система договоров в системе обязательного медицинского страхования» Закона № 326-ФЗ между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи, в связи с чем, лечебное учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в такой помощи, а оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате.

Таким образом, заключенные сторонами договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

На основании ст. 310 ГК РФ - односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно ч.1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как следует из ч.1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Доводы ответчика судом отклонены, поскольку ответчик принял на себя обязательства оплатить услуги, оказанные истцом, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам.

Пунктом 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Истец неоднократно обращался к ответчику и третьему лицу с письмами от 01.11.2017 и от 01.02.2018 о необходимости проведения перерасчетов.

При этом, ответчик не предъявлял претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Вместе с тем, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения, ответственность за недостатки планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку истцом доказан факт оказания медицинских услуг, а ответчиком не исполнена обязанность по оплате услуг, суду не представлены доказательства надлежащего исполнения условий договора за период с июль и декабрь 2017 года, в связи с чем, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований на основании оценки имеющихся доказательств.

Доводы относительно того, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, отклоняются, поскольку исходя из толкования частей 6-9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Действующее законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Расходы по уплате государственной пошлины распределены в порядке ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 9, 65, 110, 123, 156, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л :

Взыскать с АО "МАКС-М" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в пользу ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) задолженность в размере 2 654 888 руб. 68 коп., а также расходы по оплате госпошлины в размере 36 274 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения.

Судья Е.В. Иванова