Решение от 2 августа 2024 г. по делу № А02-660/2024

Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://www.my.arbitr.ru/ http://www.altai.arbitr.ru/

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

Дело № А02-660/2024
город Горно-Алтайск
02 августа 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 02 августа 2024 года. В полном объеме решение изготовлено 02 августа 2024 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Соколовой А.Н., при ведении протокола секретарем судебного заседания Адабасовой А.Э., рассмотрев в судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес регистрации: ул. Чорос- ФИО1, д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес:ул. Чорос-ФИО1, д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля от 11.03.2024 № 040062-2402 в части неоплаты в размере 5 730 169 руб. 91 коп.

при участии представителей:

от ООО «Гармония Здоровья» - ФИО2, по доверенности от 25.04.2023, копия диплома в деле, ФИО3, по доверенности от 19.06.2024;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай – ФИО4 по доверенности № 2 от 10.01.2024, копия диплома, ФИО5, по доверенности от № 1 от 10.01.2024, копия диплома;

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Гармония Здоровья» (далее- ООО «Гармония здоровья) обратилось в арбитражный с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее- ТФОМС РА, Фонд) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля от 11.03.2024 № 040062-2402 в части неоплаты в размере 5 730 169 руб. 91 коп.

В заявлении указано, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления. Таким образом, требование ООО «Гармония здоровья» от пациентов направления из медицинских организаций, к которым застрахованные лица прикреплены для медицинского обслуживания по ОМС, а также отказ ТФОМС Республики Алтай в оплате первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, оказанной гражданам за пределами территории субъекта, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в плановой форме в условиях дневного стационара без направления, выданного медицинской организацией, к которой прикреплен гражданин, неправомерен и противоречит федеральному законодательству.

Строка заполнения «МО выдавшая направление» в графе реестра счетов о наличии направления установлена IT - специалистами умышленно для ООО «Гармония здоровья», заведомо зная об отсутствии прикрепленного населения у МО, что и даст формальные основания установить Код дефекта 1.4.4.(некорректное заполнение полей реестра счетов) и неправомерно в результате МЭК ТФОМС РА отказывает в выплате оказанной медицинской помощи.

Фонд представил отзыв на заявление, в котором указал, что по спорным счетам ООО «Гармония здоровья» оказывало первичную специализированную медико-санитарную помощь в плановом порядке, направляло к себе на дневной стационар по своим же направлениям пациентов, находящихся за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом указанные пациенты, обратившиеся в клинику ООО «Гармония здоровья», не выбирали ее в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, путем подачи соответствующего заявления, в соответствии с Приказом № 1342н. Более того, ООО «Гармония здоровья» не имеет прикрепленного населения согласно перечню в приложении № 1 к Тарифному соглашению на 2024 год.

Следовательно, ООО «Гармония здоровья» не имело права оказывать таким лицам первичную медико-санитарную помощь в плановой форме и выдавать направления на оказание, в том числе первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в свое же медицинское учреждение по полису ОМС.

Определением от 20.06.2024 суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц: - ТФОМС Кемеровской области, Московской области, Оренбургской области и отложил судебное заседание.

К судебному заседанию от третьих лиц поступили отзывы на заявление, в которых поддержали позицию Фонда.

В судебное заседание представители третьих лиц не явились, доказательства надлежащего уведомления имеется в материалах дела. Руководствуясь статьями 123, 157 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд счел возможным провести судебное заседание в их отсутствие.

В судебном заседании стороны поддержали свои доводы и возражения. Представитель общества представил возражения на отзыв и пояснения третьих лиц.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующее.

ООО «Гармония здоровья» в 2024 году осуществляет деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования, включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2024 году, обществу присвоен код040062.

В январе 2024 года ООО «Гармония здоровья» оказало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай.

За медицинскую помощь, оказанную ООО «Гармония здоровья» в январе 2024 года лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай, 09.02.2024 обществом направлен на оплату в ТФОМС Республики Алтай счет и реестр счета № GAGZTF2401 от 07.02.2024 на сумму 6 284 092,33 руб.

В соответствии с заключением по результатам медико-экономического контроля № 040062-2401 от 16.02.2024 по реестру счетов № GAGZTF2401 от 07.02.2024 за медицинскую помощь, оказанную в январе 2024 года лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай, не принята к оплате сумма 5 730 169,91 руб. по 106-ти случаям оказания медицинской помощи в плановой форме в условиях дневного стационара с применением кода дефекта «207» в соответствии со справочником «F014 Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи», соответствующий коду дефекта - «1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов», установленного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» в перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

26.02.2024 ООО «Гармония здоровья» предъявлен к оплате доработанный реестр счетов № GAGZTF2402DOP от 22.02.2024 на сумму 5 736 961 руб.

По результатам медико-экономического контроля в соответствии с Заключением № 040062-2402 от 11.03.2024 отклонены от оплаты позиции реестра счетов на сумму 5 730 169,91 руб. по 106-ти случаям оказания первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях дневного стационара аналогично с применением кода дефекта 207.

Применение указанного кода дефекта (некорректное заполнение полей реестра счетов) обусловлено указанием медицинской организацией во всех отклоненных от оплаты позициях реестров счетов кода медицинской организации, выдавшей направление на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, самой себя, а именно «040062».

20.03.2024 ООО «Гармония здоровья» направило в адрес ТФОМС РА протокол разногласий (претензию) на заключение по результатам медико-экономического контроля.

По результатам рассмотрения протокола разногласий Фонд направил в адрес общества письмо от 26.03.2024 № 03-33/369, в котором указано на отсутствие законных оснований для оплаты указанной выше медицинской помощи.

Общество, считая заключение от 11.03.2024 № 040062-2402 в части неоплаты в размере 5 730 169 руб. 91 коп. незаконным, нарушающим его права и законные интересы, обратилось с настоящим заявлением о в арбитражный суд.

В соответствии с частью 1 статьи 198 и статьей 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ненормативный правовой акт может быть признан недействительным при наличии одновременно двух условий: если он не соответствует закону или иному правовому акту и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган, который принял акт (часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -

Федеральный закон N 326-ФЗ), Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», а также иными нормативными актами.

В соответствии со статьями 11 и 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323- ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В соответствии со статьей 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

В соответствии со статьей 45 Закона N 326-ФЗ документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования является полис обязательного медицинского страхования.

Согласно частям 1, 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о

возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 4 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Порядок № 1342н) для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные данным пунктом.

В соответствии с пунктом 12 Порядка N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 15 части 1 статьи 2 Закона N 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

На основании вышеизложенного, лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

В соответствии с пунктом 168 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 настоящих Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля (далее - причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в

соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (п. 169 Правил ОМС).

По результатам медико-экономического контроля в соответствии с Заключением № 040062-2402 от 11.03.2024 отклонены от оплаты позиции реестра счетов на сумму 5 730 169,91 руб. по 106-ти случаям оказания первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях дневного стационара аналогично с применением кода дефекта 207.

Применение указанного кода дефекта (некорректное заполнение полей реестра счетов) обусловлено указанием медицинской организацией во всех отклоненных от оплаты позициях реестров счетов кода медицинской организации, выдавшей направление на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, самой себя, а именно «040062».

Согласно части 2 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 323-ФЗ) к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

В силу части 1 статьи 33 Федерального закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (часть 5 статьи 33).

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) (ч. 3 ст. 32).

Формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (часть 4 статьи 32).

Согласно части 1 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год в соответствии с частью 3 статьи 21 названного закона.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача- специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 этой статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи (ч. 3 ст. 21).

Вместе с тем, согласно части 6 статьи 21 указанного закона при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Указанный порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее - Приказ № 1342н).

В силу пункта 4 Приказа № 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Доводы заявителя со ссылками на часть 3 статьи 21 Федерального закона № 323- ФЗ, устанавливающую право гражданина самостоятельно обращаться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, несостоятельны, поскольку часть 6 этой же статьи установлено, что при оказании медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации необходимо учитывать установленный при этом порядок, утвержденный Приказом № 1342н, предусматривающий предварительный выбор медицинской организации.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача- специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 этой статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи (ч. 3 ст. 21).

Исходя из сведений, указанных медицинской организацией в предъявленных к оплате реестрах счетов, в рассматриваемой ситуации имели место случаи оказания медицинской помощи именно по первому варианту, то есть по направлению. Случаев оказания медицинской помощи по второму варианту, то есть вследствие самостоятельного обращения, оказано и предъявлено к оплате не было.

При этом, специалист ООО «Гармония здоровья» выдает направление в дневной стационар ООО «Гармония здоровья». Тем самым медицинская организация признает факт обязательности наличия направления при поступлении пациента на лечение в условиях дневного стационара, независимо от вида оказываемой медицинской помощи.

При этом, ООО «Гармония здоровья», указанная в качестве медицинской организации, направившей на оказание медицинской помощи в ООО «Гармония здоровья», не имеет прикрепленного населения. Лица, которым оказана медицинская помощь, не выбирали указанную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Таким образом, установленный в соответствии с положениями части 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ, Приказа № 1342н порядок госпитализации заявителем не соблюден.

На территории Республики Алтай в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ действует Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Алтай на 2024 год, утвержденное решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 30.01.2024 (далее - Тарифное соглашение на 2024 год, размещено на сайте ТФОМС Республики Алтай http://www.tfomsra.ru в разделе «Правовые акты Республики Алтай»).

Согласно пункту 9.1 указанного Тарифного соглашения оказание медицинской помощи в плановой форме в условиях дневного и круглосуточного стационара, в том числе за пределами территории субъекта, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется по направлению 054/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», выданному лечащим врачом медицинской организации, выбранной пациентом для оказания первичной медико-санитарной помощи в порядке, предусмотренном Приказом № 1342н, а также приказами Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №

543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

В приложении № 1 к Тарифному соглашению на 2024 год приведен перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения, которые не вправе выдавать соответствующие направления, к числу которых относится ООО «Гармония здоровья».

Соответственно, на основании Закона N 323-ФЗ и Порядка N 1342н специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная) в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи обществом соблюден не был.

Кроме того, в данном случае все медицинские услуги оказаны лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай. ООО «Гармония здоровья» не участвует в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования тех регионов, где пролеченные пациенты застрахованы. Не включено в схемы маршрутизации пациентов, не имеет возможности соблюдения преемственности лечения, ведения учета больных, обмена информацией с медицинскими организациями, к которым пациенты прикреплены.

Территориальная программа ОМС разрабатывается, в том числе исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям на территории субъекта РФ, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Подавляющее большинство случаев медицинской помощи, предъявленных к оплате, оказано пациентам, застрахованным на территории Алтайского края. В реализации Территориальной программы ОМС Алтайского края ООО «Гармония здоровья» также не участвует.

При этом на территории Алтайского края установлены Положение об установлении случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками медицинских организаций вне таких организаций, а также в иных медицинских организациях (утв. постановлением Правительства Алтайского края от 08.11.2017 № 397, далее - Постановление № 397); порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении пациентов в другие медицинские организации (утв. приказом Минздрава Алтайского края от 14.08.2018 № 245, далее - Приказ № 245).

В соответствии с разделом 3 Постановления № 397 первичная медико-санитарная помощь и специализированная медицинская помощь оказываются в иных медицинских организациях в случае невозможности оказания пациенту медицинской помощи в соответствии со стандартами в медицинской организации, к которой пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, либо в медицинской организации, где пациент в текущий момент получает специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара.

Наличие у пациента медицинских показаний для оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в иных медицинских организациях определяется лечащим врачом медицинской организации, к которой данный пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи, либо лечащим врачом медицинской организации, где пациент в текущий момент получает специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара (далее - «лечащий врач»).

Лечащий врач на основании медицинских показаний определяет виды и объемы медицинских услуг, в том числе консультативных и диагностических, необходимых пациенту для оказания медицинской помощи в иных медицинских организациях, и выдает направление в установленной форме.

Согласно п.п. 2, 3 Порядка № 245 лечащий врач медицинской организации, к которой пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи, либо лечащий врач медицинской организации, где пациент в текущий момент получает специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, на основании медицинских показаний определяет виды и объемы медицинских услуг, в том числе консультативных и диагностических, необходимых пациенту для оказания медицинской помощи в иных медицинских организациях, и выдает направление по учетной форме N 057/у-04, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

К направлению прилагается выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного, оформленная по учетной форме № 027/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», содержащая сведения о развитии и течении заболевания, проведенном ранее лечении, данные лабораторного, рентгенологического и других видов исследований с указанием даты их проведения.

Учитывая достаточное количество медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Алтайского края, оказывающих аналогичные спорным услуги, а также отсутствие ООО «Гармония здоровья» в схемах маршрутизации пациентов для оказания медицинской помощи за пределами территории Алтайского края, оказанная ООО «Гармония здоровья» плановая медицинская помощь не обусловлена потребностью застрахованных лиц.

Напротив, оказание таких услуг лицам, застрахованным на территориях иных субъектов, без соблюдения установленного порядка, предполагающего наличие направления лечащего врача, нарушает права пациентов на качественную и доступную медицинскую помощь, которая могла бы быть обеспечена медицинскими организациями Алтайского края, имеющими возможность соблюдать преемственность лечения, отслеживать динамику состояния здоровья пациента.

В силу части 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в

порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи определен в Приказе № 1342н.

Таким образом, из совокупного толкования приведенных в письменных возражениях заинтересованным лицом норм следует, что при оказании гражданину медицинской помощи по полису ОМС выбор медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи, осуществляется согласно Приказу № 1342н.

В силу пункта 4 Приказа № 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в установленном порядке, является одним из обязательных условий для получения плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Именно такой порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с установленным порядком, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости направления на получения каких-либо медицинских услуг, в том числе в иной медицинской организации.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на

территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

При обращении пациента из иного субъекта Российской Федерации за первичной медико-санитарной помощью по полису ОМС ООО «Гармония здоровья» должно применять положения Приказа № 1342н, требования которого не распространяются только на случаи оказания скорой медицинской помощи.

В рассматриваемых случаях порядок, установленный Приказом № 1342н не соблюден; по спорным счетам ООО «Гармония здоровья» оказывало первичную специализированную медико-санитарную помощь в плановом порядке, направляло к себе на дневной стационар по своим же направлениям пациентов, находящихся за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом указанные пациенты, обратившиеся в клинику ООО «Гармония здоровья», не выбирали ее в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, путем подачи соответствующего заявления, в соответствии с Приказом № 1342н. Более того, ООО «Гармония здоровья» не имеет прикрепленного населения согласно перечню в приложении № 1 к Тарифному соглашению на 2024 год.

Следовательно, ООО «Гармония здоровья» не имело права оказывать таким лицам первичную медико-санитарную помощь в плановой форме и выдавать направления на оказание, в том числе первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в свое же медицинское учреждение по полису ОМС.

Ссылки заявителя на нормы Федерального закона № 323-ФЗ и Положения № 543 н, устанавливающие право граждан самостоятельно обращаться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, являются необоснованными, поскольку указанные нормы не исключают при оказании медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации необходимости учитывать установленный при этом порядок, утвержденный Приказом № 1342н, предусматривающий предварительный выбор медицинской организации.

Таким образом, фонд правомерно отказал в выплате клинике, так как по результатам медико-экономического контроля установил, что обществом нарушен порядок госпитализации застрахованного лица в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица. Указанные обстоятельства подтверждены правовой позицией Верховного Суда РФ (определения от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020, от

10.08.2022, № 305-ЭС22-1799 по делу № А41-81487/2020, А44-907/2023, А021235/2023).

Медицинская помощь, оказанная в нарушение требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи по ОМС (не в соответствии с пунктом 12 Приказа N 1342н), не подпадает под страховое обеспечение по ОМС.

Суд признает доводы о принципе доступности медицинской помощи, приоритету интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в такой помощи правомерными, но не как основание для удовлетворения заявления в рассматриваемом деле.

При этом суд отмечает, что в данном случае не оспариваются право на охрану здоровья граждан, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, а устанавливается правомерность отказа ТФОМС РА в оплате предъявленного к возмещению счета за оказанную медицинскую помощь.

Данное возмещение не носит безусловный характер и может быть произведено только при выполнении требований нормативных правовых актов, действующих в системе ОМС.

В данном случае отказом Фонда в оплате предъявленного к возмещению счета за медицинскую помощь послужило выявленное некорректное заполнение полей реестра счетов. Доказательств иного в материалы дела заявителем не предоставлено.

Иные доводы общества не принимается судом как основание для признания оспариваемого заключения Фонда недействительным.

При указанных обстоятельствах суд признает оспариваемое заключение законным и обоснованным, не нарушающим права и законные интересы заявителя.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

отказать обществу с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес регистрации: ул. Чорос-ФИО1, д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) в удовлетворении заявленного требования.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) через Арбитражный суд Республики Алтай.

Судья А.Н. Соколова