Решение от 15 декабря 2022 г. по делу № А02-1945/2021

Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://www.my.arbitr.ru/ http://www.altai.arbitr.ru/


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А02-1945/2021
15 декабря 2022 года
город Горно-Алтайск


Резолютивная часть решения объявлена 09 декабря 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 15 декабря 2022 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Якшимаевой Ф.Ю., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай),

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (<...>), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (<...>), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (<...>), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (<...>) – о взыскании 24 727 482 руб. 36 коп.,

при участии представителей:

от истца – ФИО2 (доверенность, копия диплома в деле);

от ответчика – ФИО3 (доверенность, копия диплома в деле);

от третьих лиц – не явились, уведомлены,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее – ООО "Гармония здоровья") обратилось в арбитражный суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС РА) о взыскании 24 727 482 руб. 36 коп. в расчеты за медицинскую помощь гражданам по полисам обязательного страхования за период с 01.11.2020 по 31.12.2020.

Основанием иска указаны обстоятельства незаконного отказа в оплате на основании актов медико-экономического контроля (далее - МЭК), состоявшихся с неправильным определением вида и характера оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

Иск принят к рассмотрению определением суда от 29.11.2021.

Предварительное судебное заседание 19.01.2022 состоялось без участия представителя ответчика. Представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме.

Судебное заседание по первой инстанции 16.02.2022 откладывалось по ходатайству ответчика для предоставления ответов Территориальных фондов обязательного медицинского страхования из других субъектов, по запросу от 26.01.2022 ТФОМС РА о расчетах за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории по месту проживания.

01.04.202 для приобщения к материалам дела поступил отзыв на исковое заявление от ТФОМС РА, из содержания которого следует обоснование законности отказа в связи с нарушением медицинской организацией требований действующих нормативных актов о порядке оказания пациентам по полису обязательного медицинского страхования, плановой специализированной медицинской помощи.

В судебном заседании 14.04.2022 представитель ответчика представил ответ и акты Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее - ТФОМС Алтайского края) о необходимости дополнительной проверки по счетам и Реестрам ООО "Гармония здоровья" за ноябрь, декабрь 2020 года, ходатайствовал о привлечении третьим лицом - ТФОМС Алтайского края.

Руководствуясь статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), суд удовлетворил ходатайство и привлек третьи лицом без самостоятельных требований - ТФОМС Алтайского края.

23.05.2022 для приобщения к материалам дела поступили Возражения истца на Отзыв ответчика, из которого следует обоснование оказания медицинской организацией в указанный период застрахованным по полису обязательного медицинского страхования гражданам первичной специализации медико-санитарной помощи по направлению врача медицинской организации, которое выбрано самим пациентом.

К возражениям истец приложил копии заявлений (части) граждан о выборе ООО "Гармония Здоровья" для получения медицинской помощи в период с 01.11.2020 по 31.12.2020.

В судебном заседании 23.05.2022 суд, руководствуясь статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, привлек к участию в деле третьими лицами - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - ТФОМС Кемеровской области), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

26.05.2022 для приобщения к материалам дела поступил отзыв по иску от третьего лица - ТФОМС Алтайского края, из которого следует непринятие к оплате реестров ООО "Гармония Здоровья" за ноябрь 2020 года на сумму 10 058 769 руб. и за декабрь 2020 года на сумму 5 556 337 руб. 46 коп., в связи с тем, что код медицинской организации, выдавшей направление, не соответствует коду медицинской организации прикрепления.

27.06.2022 для приобщения к материалам дела поступили письменные пояснения от третьего лица – ТФОМС Кемеровской области с возражениями по требованиям ООО "Гармония Здоровья".

В судебном заедании 28.07.2022, состоявшемся без участия представителей третьих лиц, надлежащим образом извещенных, истец, поддерживая исковые требования, приобщил к материалам дела документы – лицензии ООО "Гармония Здоровья", в соответствии с которыми медицинская организация имела право на оказание первичной медико-санитарной, в том числе специализированной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в условиях стационара.

В судебном заседании 13.09.2022 суд по ходатайству истца приобщил к материалам дела запрос ООО "Гармония Здоровья" в Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования и полученный ответ, подписанный руководителем.

Ответчик, возражая по иску, приобщил к материалам дела первичные, загруженные в программу Обществом "Гармония Здоровья" электронные Реестры пролеченных пациентов за период с 01.11.2020 по 31.12.2020 и Информацию по пациентам по месту страхования.

21.09.2022 для приобщения к материалам дела поступили Дополнительные пояснения ТФОМС РА по иску ООО "Гармония Здоровья" с возражениями по доводам по виду и характеру оказанной медицинской помощи со ссылкой на первичные электронные Реестры, загруженные ООО "Гармония Здоровья" на оплату.

В судебном заседании 10.11.2022 представитель ответчика указала, что в материалы дела истцом представлены Реестры пролеченных пациентов, которые отличаются от первичных Реестров загруженных электронно, в связи с чем заявлено о фальсификации доказательств.

24.11.2022 в суд для приобщения к материалам дела от ООО "Гармония Здоровья" поступили письменные Дополнительные возражения на отзыв ответчика с

- обоснованием оказания медицинской организацией первичной специализированной, медико-санитарной помощи, не требующей наличия у пациента, направления лечащего врача и права выбора пациента медицинского органа для получения медицинской помощи,

- соблюдения и соответствия загруженных медицинской организацией документов установленному Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования Порядку информационного взаимодействия,

- незаконность отказа в принятии Реестров к оплате на основании результатов МЭК территориальных фондов по месту страхования пациента.

В судебном заседании 24.11.2022 истец поддерживал доводы своих возражений по отзыву ответчика.

В связи с заявлением ответчика о фальсификации доказательств, представленных суду, судом исследовалось и устанавливалось какие Реестры пролеченных пациентов Обществом "Гармония Здоровья" были загружены первично применительно действующему Порядку информационного взаимодействия, в том числе получались объяснения представителя ТФОМС РА, как специалиста с предоставлением страниц загруженного документа ООО "Гармония Здоровья" с открытием файлов и подтверждением загрузки документа в варианте, представленном ТФОМС РА, с чем согласился представитель истца.

В окончательном судебном заседании представитель истца представил для приобщения к материалам дела дополнительные возражения по доводам ответчика и указал, что недостатки действовавшей информационной системы в сфере обязательного страхования не позволили медицинской организации в установленном порядке внести исправления в загруженный реестр счетов.

Сбор и исследование доказательств окончены судом, с учетом мнения представителя истца и ответчика об их полноте и достаточности.

Выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, оценив доводы и доказательства истца и ответчика, третьих лиц, по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд признает иск не подлежащим удовлетворению.

Судом установлено, что:

ООО «Гармония здоровья» осуществляет медицинскую деятельность и на основании статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-Ф3) включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 году за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

Из содержания искового заявления, материалов дела, пояснений представителей сторон в ходе судебного разбирательства следует:

ООО «Гармония здоровья» оказала амбулаторно-поликлиническую, в условиях дневного и круглосуточного стационара медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации за период:

1) с 01.11.2020 по 30.11.2020 на сумму 18 932 736 руб. 89 коп., что подтверждается Реестрами пролеченных пациентов, счет-фактурами от 04.12.2020 № 20110620Н, из них:

а) в амбулаторно-поликлинических условиях медицинская помощь оказана 182 пациентам на сумму 156 288 руб. 60 коп.;

б) в условиях дневного стационара медицинская помощь оказана 260 пациентам на сумму 11 793 444 руб. 18 коп.;

в) в условиях круглосуточного стационара - 111 случаев медицинской помощи общей стоимостью 6 521 152 руб. 76 коп.;

Согласно актам медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медицинскую помощь № 040062-2011/1, 040062-2011/3 от 18.12.2020; № 6, 7 от 22.04.2021, за указанный период сумма счета, принятая к оплате - 612 744 руб. 25 коп. Сумма, исключенная из оплаты 18 319 992 руб. 64 коп.

Отказано в оплате:

а) в амбулаторно-поликлинических условиях 3 случая на сумму 5395 руб. 70 коп.;

б) в условиях дневного стационара 249 случаев на сумму 11 793 444 руб. 18 коп. При подаче счет-фактуры № 20110620H стац+пол. на сумму 10 500 215 руб. 61 коп. в разделе «Условие оказания медицинской помощи: 2 (в дневном стационаре) Реестра пролеченных пациентов, из-за технической ошибки было продублировано 7 случаев по сердечно-сосудистой хирургии (№№ 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40) на сумму 358 606 руб. 64 коп. Указанная сумма вычтена из общей суммы задолженности за оказанные услуги медицинской помощи.

в) в условиях круглосуточного стационара - 111 случаев на сумму 6 521 152 руб. 76 коп.

2) с 01.12.2020 по 31.12.2020 на сумму 22 722 262 руб. 10 коп., что подтверждается реестрами пролеченных пациентов, счет-фактурами № 20120620Н от 25.12.2020, от 13.01.2021, из них:

1) амбулаторно-поликлиническая помощь оказана 440 пациентам на сумму 355 302 руб. 23 коп.

2) в условиях дневного стационара 369 случаев медицинской помощи на сумму 17 242 680 руб.;

3) в условиях круглосуточного стационара - 96 случаев медицинской помощи на сумму 5 194 505 руб. 87 коп.;

Согласно актов медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медицинскую помощь № 040062-2012/1, 040062-2012/2, 040062-2012/3 от 22.01.2021, № 10, 11 от 21.05.2021 за указанный период сумма, предъявленная к оплате - 22 722 262 руб. 10 коп., сумма, исключенная из оплаты - 6 766 096 руб. 36 коп., сумма, принятая к оплате - 15 956 165 руб. 74 коп.

Общая сумма не принятой к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь составила 24 727 482 руб. 36 коп.

В актах медико-экономического контроля в качестве основания отказа в оплате за оказанную медицинскую помощь ТФОМС Республики Алтай указал коды дефектов/нарушений 53 (5.1.4) - некорректное заполнение полей реестра счетов (МО отсутствует в списке МО, имеющих прикрепленное население), 57 - ошибки в персональных данных застрахованных лиц, приводящие к невозможности его идентификации.

Отказы в оплате счетов ТФОМС Республики Алтай мотивированы тем, что ООО «Гармония здоровья» во всех спорных случаях оказало в условиях дневного и круглосуточного стационара специализированную медицинскую помощь в плановой форме гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, без направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях или направления органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, а также оказал ее в период ограничений в связи с коронавирусной инфекцией, что является нарушением положений подпункта «б» пункта 1 Постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией», действовавшего с 06.04.2010 по 31.12.2020 (далее - Постановление № 432), пунктов 1.12, 2.19 приложения № 3 и пункта 2.16 приложения № 5 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н (далее - Приказ Минздрава № 198н).

ООО «Гармония здоровья» не согласилась с отказами ТФОМС Республики Алтай в оплате за оказанную медицинскую помощь за ноябрь, декабрь 2020 года.

ООО «Гармония здоровья» направляло в адрес ТФОМС Республики Алтай претензии исх. № 326, 327 от 16.02.2021, № 524 18.05.2021, № 534 от 27.05.2021, № 591 от 15.07.2021 с требованием оплатить выставленные счета за ноябрь, декабрь 2020 года на общую сумму 25 086 089 руб.

ТФОМС Республики Алтай в своих ответах от 08.06.2021 № 08-10/586, от 27.07.2021 № 08-10/779 сообщил, что основания для удовлетворения претензий отсутствуют.

22.11.2021 в Арбитражный суд Республики Алтай поступило разрешаемое исковое заявление.

Делая вывод об отсутствии законных оснований для удовлетворения исковых требований ООО «Гармония здоровья», суд руководствовался нижеследующим:

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1-3 статьи 13).

В соответствии с положениями статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в … Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования … по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее - единый реестр медицинских организаций).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Из представленных суду первичных (загруженных электронно) Реестров пролеченных пациентов за ноябрь и декабрь 2020 года ООО «Гармония здоровья» усматривается вид помощи по коду – 31 (плановая), по направлению МО – 040062 (ООО «Гармония здоровья»), форма помощи - первичная, специализированная, медико-санитарная помощь.

При формировании актов медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медицинскую помощь от 18.12.2020 № 040062-2011/1, № 040062-2011/3, от 22.01.2021 № 040062-2012/1, № 040062-2012/3 ТФОМС Республики Алтай был проставлен код отказа 53 некорректное заполнение полей реестра счетов (в соответствии «Классификатором видов медицинской помощи. Справочник F014), предусмотренного Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее -Приказ № 36). В данном случае должна быть указана медицинская организация, принявшая заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации. Таковым согласно расшифровке кода дефекта в актах указано отсутствие медицинской организации (040062) в списке медицинских организаций, имеющих прикрепленное население.

Истец, ссылаясь на то, что в рамках действия своей лицензии оказывал пациентам первичную специализированную медико-санитарную помощь, направление на которую имел право и фактически оформлял принимавший пациента врач ООО «Гармония здоровья», как выбранного застрахованным лицом медицинской организации.

Ответчик возражал по иску, ссылаясь и доказывая первичной документацией самого медицинского учреждения, плановую форму оказанной специализированной медицинской помощи.

При разрешении спора суд исследовал и оценивал первичную документацию ООО «Гармония здоровья», загруженную с информационного ресурса для прохождения МЭК. Именно на основании загруженных Реестров счетов МЭК выносились акты от 18.12.2020 № 040062-2011/1, № 040062-2011/3, от 22.01.2021 № 040062-2012/1, № 040062-2012/3.

Суд признал законными и обоснованными указанные акты МЭК действующему законодательству.

В соответствии с пунктом 4 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-Ф3), для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно пункту 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения "Об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года N 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Приказ № 1342н).

Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской организации соблюден не был.

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам общества, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Заявленная к рассмотрению медицинская помощь на сумму 24 727 482 руб. 36 коп. была оказана ООО "Гармония здоровья" в плановой форме в ноябре-декабре 2020 года в период действия введенных ограничений в связи с коронавирусной инфекцией.

В целях борьбы с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции СО VID-19 Правительством РФ 03.04.2020 принято постановление № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее - Постановление № 432), действовавшее в период с 06.04.2020 по 31.12 2020.

В соответствии с подпунктом «б» пункта 1 Постановления № 432 получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечнососудистой системы) осуществляется по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

Минздравом России принят Приказ от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактики и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 (далее-Приказ № 198н).

В соответствии с пунктом 1.12 Приложения № 3 к Приказу Минздрава № 198н руководители органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья и руководители медицинских организаций и их структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, организуют выдачу направлений на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме исключительно лечащим врачом медицинской организации, выбранной гражданином для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законом РФ, а также органом государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

Также согласно подпункту 2.16 Приложения № 5 к Приказу Минздрава № 198н руководителям медицинских организаций, осуществляющих медицинскую помощь в стационарных условиях, надлежит обеспечить госпитализацию пациентов для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме исключительно при наличии направления на госпитализацию, выданного лечащим врачом медицинской организации, выбранной гражданином для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также органом государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья или федеральным органом государственной власти.

Гражданин прикрепляется для медицинского обслуживания по месту своего жительства (регистрации) к врачу терапевту, педиатру (семейному врачу) медицинской организации, которая оказывает первичную медико-санитарную медицинскую помощь по участково-территориальному принципу (разделение территории обслуживания на терапевтические/педиатрические участки). У ООО «Гармонии здоровья» отсутствует зона обслуживания, нет терапевтических/педиатрических участков, нет прикрепленного населения.

Таким образом, в настоящем случае Фонд правомерно отказал в выплате медицинской организации, так как по результатам медико-экономического контроля установил, что Обществом нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица; соответственно, в полученных фондом от медицинской организации документах указана медицинская организация, не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Данная правовая позиция следует в Определении Верховного суда Российской Федерации от 13.07.2022 по делу № 305-ЭС22-1518.

Доводы представителя истца в ходе судебного разбирательства о недостатках информационных систем лишивших медицинскую организацию прав внести своевременно изменения в первичную документацию не исключает правомерности отказов ТФОМС Республики Алтай, так как только в ходе судебного разбирательства (с учетом толкований данных Верховным судом Российской Федерации) истец стал заявлять об иной форме медицинской помощи, нежели указано в загруженных Реестрах.

С учетом изложенного, исковые требования удовлетворению не подлежат в полном объеме.

С отказом в удовлетворении исковых требований в соответствии с положениями статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судебные расходы ООО "Гармония здоровья" возмещению не подлежат.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

в удовлетворении исковых требований Общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) о взыскании 24 727 482 руб. 36 коп. в расчеты за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по полисам обязательного медицинского страхования, отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) путем подачи жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.


Судья

Ф.Ю. Якшимаева