Решение от 28 января 2020 г. по делу № А44-9587/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-9587/2019

28 января 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 21 января 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 28 января 2020 года

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи Киселевой М.С.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Петровой В.А.

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

ООО ВТБ МС в лице Новгородского филиала (ИНН <***>; ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 5321028840, ОГРН 1025300804088)

третье лицо: ГОБУЗ "Новгородская областная клиническая больница"

о признании решения незаконным

при участии

от истца: ФИО1, доверенность от 01.01.2020;

от ответчика: ФИО2, доверенность от 13.01.2020; ФИО3, доверенность от 06.05.2019;

от третьего лица: ФИО4, доверенность от 02.12.2019; ФИО5, доверенность от 02.12.2019;

установил:

ООО ВТБ Медицинское страхование в лице Новгородского филиала (далее- Общество, страховая организация) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее- Фонд) о признании незаконным решения Фонда от 02.08.2019.

Определением суда от 05.11.2019 к участию в деле в качестве третьего лица привлечено ГОБУЗ «Новгородская областная клиническая больница» (далее- Больница).

В судебном заседании представитель Общества поддержал требования по основаниям, изложенным в заявлении и дополнениях к заявлению.

Представители Фонда требования не признали, изложив доводы согласно отзыву.

Представитель третьего лица требования считала необоснованными, изложив позицию согласно отзыву.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ объявлен перерыв до 21 января 2020 года.

Как установлено материалами дела, между ТФ ОМС Новгородской области и ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС» заключен договор № 5 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 16.01.2012 (том 1,л.28-52).

Между ООО ВТБ МС и ГОБУЗ «НОКБ» заключен договор № 1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 (том 2, л.88-103).

ГОБУЗ «НОКБ» для оплаты оказанной медицинской помощи выставила ООО ВТБ МС счет на оплату № 1104 от 02.05.2019 (том 2,л.6-9), в том числе по шести случаям на сумму 765 627,12 руб., указав по этим шести случаям в реестре счетов код профиля патологии и код специальности врача, не соответствующие виду ВМП, методу ВМП и основному диагнозу (том 2,л.15).

ООО ВТБ МС осуществило оплату счета на сумму 765 627,12 руб., что не отрицалось представителя сторон в судебном заседании.

В рамках проведения целевой и плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи, Общество запросило в Больнице первичную медицинскую документацию, в том числе и по шести оплаченным случаям (том 1,л.53), которая была предоставлена Больницей 29 мая 2019 года (том 1,л.54).

На основании договора № 125/19 оказания услуг по проведению экспертизы качества медицинской помощи от 27.05.2019 Обществом поручено проведение экспертизы качества медицинской помощи, в том числе и по шести спорным случаям (том 2,л.60-67), по нозологии «Травматология и ортопедия».

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи в отношении шести спорных случаев сделан вывод о наличии кода дефекта «4.6.Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов» - проведение экспертизы качества по нозологии «Травматология и ортопедия» не представляется возможным, так как представлена медицинская карта стационарного больного по нозологии «Ревматология», о чем составлены экспертные заключения от 03.06.2019, акты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) и реестры актов экспертизы от 05.06.2019 и от 19.06.2019 (том 1,л.55-68).

Не согласившись с данными выводами, Больница подписала акты ЭКМП с протоколами разногласий и 05.09.2019 направила в Фонд претензии о несогласии с актами экспертизы качества медицинской помощи от 05.06.2019 и от 19.06.2019 (том 1,л.141,151, 158).

Фондом издан приказ от 08.07.2019 № 163-АХВ о проведении реэкспертизы (том 1,л.115).

По результатам проведенных 22.07.2019 оценок качества медицинской помощи экспертом сделан вывод о невозможности проведения экспертизы врачом-экспертом травматологом-ортопедом, так как медицинская помощь оказана по профилю «ревматология» (том 1,л.19-24).

Рассмотрев претензии Больницы, Фонд принял решение от 02.08.2019, согласно которого признал акты ЭКМП Общества от 05.06.2019 и от 19.06.2019 недействительными, указал Обществу на неприменение в отношении Больницы санкций в размере 836 994,72 руб. (765 627,12 руб. неоплата медицинской помощи и 71 367,60 руб. штраф) и наложил на Общество штраф в размере 184 781,50 руб. на основании пункта 11.4 Приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 16.01.2012 № 5 (том 1,л.14-16).

Считая данное решение незаконным, Общество обратилось в арбитражный суд.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

В силу статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, действующими до 28.05.2019 (далее- Правила ОМС), и пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава от 28.02.2019 № 108Н (далее- новые Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 122 Правил ОМС (пункт 138 новых Правил ОМС) предусмотрено, что страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Согласно пункту 126 Правил ОМС (пункт 141 новых Правил ОМС) медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации; ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет; номер позиции реестра; сведения о застрахованном лице; сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10); дату начала и дату окончания лечения; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код).

В соответствии с пунктами 127, 127.1 и 127.2 Правил ОМС (пункты 144,145 и 146 новых Правил ОМС) с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию") (далее – Порядок контроля).

В соответствии со статьей 40 Федерального закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Порядок контроля, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, действовал до 29.06.2019 и был признан утратившим силу в связи с изданием приказа от 28.02.2019 № 36, которым утвержден новый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Учитывая, что правоотношения по выставлению счетов и проведение контроля имели место до 29.06.2019, то при оценке действий сторон необходимо руководствоваться законодательством, действующим в спорный период.

Материалами дела подтверждается, что Больница направила Обществу счет на оплату и реестр счетов с указанием по 6 спорным случаям, в том числе вида высококвалифицированной медицинской помощи (ВМП) -13.00.30.001-ревматология, метода ВМП – 406 ревматология, основного диагноза – М05.8 ревматологический артрит и М07.2-псориатический спондилит, профиля МП – 100 (травматология и ортопедия) и кода специальности врача – 79 (травматология и ортопедия) (том 1,л.175).

В соответствии с пунктом 7 Порядка контроля медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 9 Порядка контроля предусмотрено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Как полагает Фонд, при проведении медико-экономического контроля страховая организация должны была установить несоответствие выставленного счета в части кода специальности врача и профиля патологии «Травматология и ортопедия» с видом, методом ВМП «Ревматология», отправив счет на исправление.

Напротив, страховая организация оплатила данный счет.

Пунктом 10 Порядка контроля предусмотрено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

Пунктом 128 Правил ОМС предусмотрено, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Сверяя диагнозы по кодам М08.5 и М07.2, отнесенные к профилю «ревматология» согласно Перечня видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, являющегося приложением к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506, с тарифом, указанным в счете в размере 127 604,52 руб., соответствующим тарифу по профилю «ревматология» в соответствии с приложением № 27 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2019 год от 16.01.2019 (том 2,л.108), а также с видом ВМП и методом ВМП, Общество должно было установить явное несоответствие направленного Больницей реестра счетов.

Оплата страховой организации спорного счета может свидетельствовать о не проведении медико-экономического контроля в том объеме, которого требует Закон № 326-ФЗ и Порядок контроля.

Ссылка Общества на письмо Фонда от 26.03.2019, согласно которого Фонд дает рекомендации при проведении медико-экономического контроля (том 2,л.68), отклоняется судом, поскольку как указано в пункте 9 Порядка контроля при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в объеме, определенном указанным Порядком.

Согласно пункту 20 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21 Порядка контроля).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункт 22).

Согласно пунктам 23, 24 и 29 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте "д" пункта 25 настоящего раздела.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 37 Правил контроля экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 329-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Запросив первичную медицинскую документацию, Общество на основании договора № 125/19 оказания услуг по проведению экспертизы качества медицинской помощи от 27.05.2019 поручило проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее- ЭКМП) по шести спорным случаям (том 2,л.60-67) по нозологии «Травматология и ортопедия».

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи в отношении шести спорных случаев сделан вывод о наличии кода дефекта «4.6.Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов» - проведение экспертизы качества по нозологии «Травматология и ортопедия» не представляется возможным, так как представлена медицинская карта стационарного больного по нозологии «Ревматология», о чем составлены экспертные заключения от 03.06.2019, акты экспертизы и реестры актов экспертизы от 05.06.2019 и от 19.06.2019 (том 1,л.55-68).

Приложением № 8 к Порядку контроля определен такой код дефекта «4.6 Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов».

Существенными признаками, характеризующими акты, содержащие разъяснения законодательства и обладающие нормативными свойствами, являются: издание их органами государственной власти, органами местного самоуправления, иными органами, уполномоченными организациями или должностными лицами, наличие в них результатов толкования норм права, которые используются в качестве общеобязательных в правоприменительной деятельности в отношении неопределенного круга лиц (пункт 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.12.2018 № 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами").

Исходя из обозначенного в письме Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 N 3539/30/2169 подхода относительно выявления кода дефекта 4.6, следует вывод, что данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Между тем таких обстоятельств ни Обществом в ходе проведенной проверки, ни судом при рассмотрении настоящего спора установлено не было. Напротив, Больницей в материалы дела представлена первичная документация, подтверждающая факты оказания медицинской помощи в отделении ревматологии, по профилю ревматология врачом ревматологом (том 2,л.16-59).

Пунктами 66 и 67 Порядка контроля предусмотрено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 67 Порядка контроля неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка.

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

В силу пунктов 74 и 75 Порядка контроля территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Рассмотрев претензии Больницы, Фонд признал акты ЭКМП недействительными, то есть не подлежащими применению как основание для удержания с медицинской организации оказанной медицинской помощи и применения к медицинской организации штрафа.

Учитывая установленные по делу обстоятельства, суд полагает, что применение к Больнице мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ в виде удержания суммы в размере 765 627,12 руб. по актам ЭКМП от 05.06.2019 и 19.06.2019 (том 1,л.163), а также начислению штрафа в размере 71 367,60 руб. является неправомерным.

Согласно пункту 81 Порядка контроля экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 84 настоящего раздела).

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Экспертиза качества медицинской помощи проведена Страховой компанией с привлечением в качестве эксперта по профилю "травматология и ортопедия".

Вместе с тем, поскольку Больницей по спорным случаям оказана ВМП по профилю «Ревматология» специалистом соответствующей специальности, то и надлежащим экспертом, имеющим право проводить экспертизу качества медицинской помощи по данному профилю, является врач-специалист, имеющий сертификат по специальности "ревматология".

Порядком контроля не предусмотрено, что выбор врача-эксперта осуществляется на основании профиля, указанного в реестре счетов. Имея первичную медицинскую документацию, в которой отсутствует указание на профиль травматология и ортопедия, а также располагая иными сведениями, определяющими вид оказанной медицинской помощи, страховая организация выбрала врача-эксперта не соответствующего профиля.

При таких обстоятельствах, экспертиза качества медицинской помощи Обществом не проведена, какие-либо нарушения при оказании медицинской помощи при экспертизе не выявлены.

Частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Пунктом 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств Приложения № 3 к договору № 5 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 16.01.2012 за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, её осуществляющим установлена санкция: штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (том 1,л.43).

Согласно расчету суммы штрафа при сумме средств на ведение дела в июне 2019 года в размере 1 847 815 руб. сумму штрафа правомерно составит 184 781,50 руб. (10%) (том 2,л.76-82).

Как указано в статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

В силу пунктов 71, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса об ответственности за нарушение обязательств" (далее - постановление Пленума № 7), если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (пункт 73 постановления Пленума № 7).

Объективных доказательств, свидетельствующих о неразумности и чрезмерности заявленного ко взысканию размера штрафа, Обществом в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представлено. В материалах дела такие доказательства отсутствуют.

Применение статьи 333 ГК РФ является правом, но не обязанностью суда, реализуемым при наличии достаточности доказательств несоразмерности заявленного требования. В рамках данного дела судом такая несоразмерность не установлена, оснований для снижения заявленного размера штрафа не выявлено.

Предъявленный ко взысканию штраф предусмотрен Законом № 326-ФЗ и отвечает критерия разумности, обоснованности и справедливости.

На основании изложенного, вынесенное Фондом решение от 02.08.2019 суд признает законным и обоснованным, требования Общества не подлежащими удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по оплате госпошлины суд относит на Общество.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении требований Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области от 02.08.2019 отказать.

2. Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Вологда) через Арбитражный суд Новгородской области в течение одного месяца со дня его принятия.

Судья

М.С. Киселева