Решение от 27 мая 2020 г. по делу № А56-113983/2019

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-113983/2019
27 мая 2020 года
г.Санкт-Петербург



Резолютивная часть решения объявлена 21 мая 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 27 мая 2020 года.


Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Суворов М.Б.,


при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Хертек В.Ч.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Николаевская больница" (адрес: Россия 198510, г Петергоф, <...> ОГРН: <***>);

ответчик: АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД"; (адрес: Россия 191123, Санкт-Петербург, ФИО1,14,лит.А; Россия 117420, г МОСКВА, <...> ОГРН: <***>; <***>);

третье лицо: Территориальный фонд обязательного страхования Ленинградской области; Территориальный Фонд обязательного страхования Ленинградской области (адрес: Россия 197110, СПБ, ул. Большая Розничная,д.27; Россия 188643, Всеволожск, Лен.обл., Колтушское шоссе,д.20,каб.526, ОГРН: )

о взыскании


при участии

- от истца: представителя ФИО2 доверенность от 01.07.2018.

- от ответчика: представителя ФИО3 доверенность от 30.01.2019.



установил:

Истец - Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Николаевская больница" обратился в Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском о взыскании с ответчика - акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» 208.215 руб. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи.

Определением суда от 30.10.2019 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

В ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства суд пришел к выводу о том, что имеется основание для рассмотрения дела по общим правилам искового производства, предусмотренное частью 5 статьи 227 АПК РФ.

Определением суда от 26.12.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства; назначил предварительное судебное заседание и судебное заседание арбитражного суда первой инстанции на 06.02.2020.

Как установлено материалами дела, между истцом и ответчиком 01.01.2018 был заключен Договор № ГМф-22/183/18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - «Договор»), согласно которому Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

23.07.2019 истец выслал ответчику претензию о рекламации в связи с ненадлежащим исполнением обязательств по договору за 2018 г.

В 2018 г. истец ежемесячно предоставлял ответчику реестр счетов, счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, акты сверок расчетов ежемесячно, акты сверок расчетов по состоянию на конец финансового года ежегодно ( п. 5.6, 5.12 раздел II договора).

Акт сверок расчетов, акт расчетов, акт медико-экономического контроля (НИ043042092018) от 11.10.2018), счет на оплату, акт о принятии счетов на оплату (реестр счетов) за оказанную медицинскую помощь пациентам (застрахованным лицам) с почечной недостаточнотью на отделении гемодиализа за сентябрь 2018 г. Страховой компанией были приняты к оплате без замечаний, претензий, разногласий, с учетом результата контроля, объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

15.02.2019 комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Ленинградской области было проведено уменьшение объема финансирования программы ОМС (плановых заданий) в отношении больницы. В связи с чем ответчик применил санкции к истцу за оказанную в сентябре 2018 медицинскую помощь пациентам по коду отказа 5.3.2.

Больницей в адрес страховой компании был направлен протокол разногласий по акту ПМЭК №6НМО043042-092018 от 04.04.2019 за сентябрь 2018, о несогласии с применением санкций (частичный отказ в оплате за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2018).

17.07.2019 был получен ответ, согласно которому даны разъяснения порядка применения санкций к истцу.

За 2018 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 208 215 руб.

- Для оплаты оказанной медицинской помощи, Общество в установленный в п. 5.6 Договора срок, направляло в адрес Страховой медицинской организации реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату.

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в адрес истца от Страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

Таким образом, на момент подачи иска сумма задолженности Страховой медицинской организации составляет 208.215 руб.

В рамках досудебного урегулирования спора, истец направил в адрес ответчика претензию, требования которой оставлены ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Ответчик представил в материалы дела отзыв, в соответствии с которым просит в заявленных требованиях отказать.

Третье лицо также представило отзыв на исковое заявление, в которым просит заявленных требованиях отказать.

Принимая во внимание указанные обстоятельства, положения законодательства, суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Однако согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Названная норма представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи. Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Факт оказания истцом медицинских услуг во исполнение Договора в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

При рассмотрении настоящего спора в материалы дела не представлены доказательства того, что оказанные истцом услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования; о нарушениях истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, не заявлено. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, также не представлено.

В данном случае ответчик отказал в оплате оказанных истцом медицинских услуг на спорную сумму только по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, руководствуясь приведенными выше нормами права, суд приходит к выводу, что при доказанности факта оказания истцом услуг в заявленный период в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, стоимость этих услуг подлежит оплате ответчиком.

При данных обстоятельствах, с учетом отсутствия допустимых доказательств в опровержение доводов истца, равно как и доказательств оплаты, требования истца о взыскании с ответчика задолженности в сумме 208.215 руб., следует признать обоснованными по праву, по размеру и подлежащими удовлетворению.

Учитывая изложенное, и

Руководствуясь статьями 102, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

Взыскать с акционерного общества "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" в пользу Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Николаевская больница" 208.215 руб. задолженности и 7.364 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист.


На решение может быть подана апелляционная жалоба в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня вынесения.


Судья Суворов М.Б.