Решение от 13 августа 2020 г. по делу № А73-5324/2020

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-5324/2020
г. Хабаровск
13 августа 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 07.08.2020.

Решение в полном объеме изготовлено 13.08.2020.


Арбитражный суд Хабаровского края в составе: судьи Манника С.Д.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,


рассмотрев в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции

заявление Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 680009, <...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 680000, <...>)

третье лицо: Министерство здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 680000, <...>)

о признании частично недействительными обязательных актов, принятых Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования: акта проверки от 02.03.2020 № 12 по использованию средств ОМС, требования от 16.03.2020 № 6 о возврате средств в размере 10 984 091,15 руб. и уплате штрафа в размере 1 098 484,09 руб.


при участии в судебном заседании:

от КГБУЗ «ККБ № 1» - ФИО2 по дов. № 18/20-С от 08.05.2020, диплом; ФИО3 по дов. № 09/18-С от 30.03.2018, диплом;

от ХКФОМС – ФИО4 по дов. № 17-08 от 09.01.2020, диплом; ФИО5 по дов. № 29-08 от 09.01.2020, диплом; ФИО6 по дов. № 19-08 от 09.01.2020, диплом;

от Минздрава края – не явились.

В соответствии со статьей 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялся перерыв с 04.08.2020 до 10.00 часов 07.08.2020.

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - заявитель, КГБУЗ «ККБ № 1», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС) с заявлением, в соответствии с требованиями которого просит суд:

- признать незаконными и отменить акт проверки ХКФОМС от 02.03.2020 № 12 по использованию средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования и требование ХК ФОМС 16.03.2020 № 6 о возврате средств обязательного медицинского страхования в части возврата средств ОМС в размере 10 981 091,15 руб., направленных на финансовое обеспечение патолого-анатомического отделения, на оплату труда работника, занимающего должность врача-психиатра, на оплату консультаций врача-фтизиатра, проведение исследований, и уплате штрафа в размере 1 098 484,09 руб., как несоответствующие Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».


Определением суда от 16.04.2020 заявителю отказано в принятии обеспечительных мер.


ХКФОМС представило отзыв на заявление о несогласии с заявленными требованиями.


Министерство здравоохранения Хабаровского края, привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, представило отзыв на заявление в поддержку требований заявителя.


Рассмотрение дела откладывалось до получения от Минздрава России ответа на запрос КГБУЗ «ККБ № 1» от 25.05.2020.


Третье лицо, извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, участие в нем своего представителя не обеспечило. В соответствии со статьей 156 АПК РФ судебное заседание проведено в отсутствие представителя третьего лица по имеющимся в деле материалам.


Представители КГБУЗ «ККБ № 1» в судебном заседании настаивали на удовлетворении заявленного требования по доводам, изложенным в заявлении и письменных дополнениях.


Представители ХКФОМС в судебном заседании возражали против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве и возражениях на дополнение заявителя.


В ходе судебного разбирательства по материалам дела и объяснениям представителей сторон судом установлены следующие существенные для разрешения спора обстоятельства.


В период с 03.02.2020 по 02.03.2020 в КГБУЗ «ККБ № 1» на основании приказа ХКФОМС от 20.01.2020 № 12 проведена плановая комплексная проверка использования учреждением средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2018 по 31.12.2019.


По результатам проведенной проверки в отношении КГБУЗ «ККБ № 1» был составлен акт проверки от 02.03.2020 № 12 по использованию средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования.


Не согласившись с актом, учреждение 02.03.2020 подало письменные возражения, которые были рассмотрены директором ХКФОМС и письмом от 16.03.2020 «О рассмотрении разногласий по акту проверки» отклонены частично.


16.03.2020 ХКФОМС предъявил учреждению требование № 6, в соответствии с которым последнему необходимо в течение 10 рабочих дней с момента получения требования:

1) возвратить в бюджет ХКФОМС средства обязательного медицинского страхования, использованные не по целевому назначению в размере 10 984 840, 91 руб.;

2) уплатить в бюджет ХКФОМС штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств в размере 1 098 484, 09 руб.


По результатам проверки ХКФОМС пришел к выводу, что учреждением осуществлены расходы по нецелевому использованию средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в 2018 году на сумму 6 086 774,29 руб. и в 2019 году на сумму 4 894 316,86 руб., в том числе:

- направленных на финансовое обеспечение расходов по оплате труда работника, занимающего штатную должность врача-психиатра, связанного с оказанием медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, не подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования за проверяемый период в 2018 году составил 667 820, 62 руб.;

- направленных на финансовое обеспечение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи больным туберкулезом, не предусмотренных перечнем страховых случаев, входящих в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования в размере 1 341 911,36 руб., в том числе в 2018 году – 961 009,36 руб. и в 2019 году – 380 902 руб.;

- направленных на финансовое обеспечение патолого-анатомического отделения по предоставлению иных государственных услуг (работ) по патологической анатомии, в части проведения патолого-анатомических вскрытий, предусмотренных стандартами и порядками оказания медицинской помощи, что составило в 2018 году - 18,4 %, в 2019 году - 18,2 % от общего удельного числа проведенных исследований за счет средств ОМС и подлежащих оплате за счет средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, не подлежащие оплате за счет средств обязательного медицинского страхования за проверяемый период составило – 8 971 359,17 руб., в том числе за 2018 год – 4 457 944,31 руб., за 2019 год – 4 513 414, 86 руб.

- неправомерного начисления выплат компенсационного характера за нерабочие дни работнику структурного подразделения в размере 3 749,76 руб.


Не согласившись с актом проверки от 02.03.2020 № 12 и требованием ХКФОМС от 16.03.2020 № 6 в части возврата средств ОМС в размере 10 981 091,15 руб., направленных на финансовое обеспечение патолого-анатомического отделения, на оплату труда работника, занимающего должность врача-психиатра, на оплату консультаций врача-фтизиатра, проведение исследований, и уплате штрафа в размере 1 098 484,09 руб., КГБУЗ «ККБ № 1» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением в порядке главы 24 АПК РФ.


В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 статьи 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.


Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Таким образом, основаниями для признания ненормативного правового акта недействительным является несоответствие его закону или иному нормативному акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.


В силу пункта 1 статьи 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) и части 5 статьи 26 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.


Статьей 38 БК РФ установлен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, который означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.


В силу пункта 1 статьи 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств.


Таким образом, использование средств внебюджетных фондов можно расценивать как нецелевое исключительно в случае использования их на цели, не соответствующие условиям и назначениям получения.


В части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.


Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проведение проверки и ревизии, осуществляет территориальный фонд (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).


В соответствии со статьей 1 Закона № 326-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.


Пунктами 1, 4, 7 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования; страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.


Медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).


Статьей 35 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1).


Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).


Согласно части 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь в экстренно неотложной и плановой формах.


В соответствии с частью 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.


Согласно части 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.


Частью 11 данной статьи определено, что стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.


Таким образом, из изложенного следует, что структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется базовой программой обязательного медицинского страхования и устанавливается Законом № 326-ФЗ. В свою очередь территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет структуру тарифа на территории субъекта Российской Федерации и должна соответствовать требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. При этом, расходование средств ОМС является строго целевым, то есть соответствовать условиям территориальной программы обязательного медицинского страхования и расходам, включенным в структуру тарифа.


В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.


Согласно пункту 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.


Пунктами 3,4 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) установлено, что медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.


В части 1 статьи 32 Закона № 323-ФЗ указано, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.


Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) (часть 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 82 Закона № 323-ФЗ источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.


В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» (далее - Положение о Минздраве России), Минздрав России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования.


Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена Приказом Минздрава России РФ от 24.12.2012 № 1355н.


В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.


Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.


С учетом изложенного, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию отнесен к договорам возмездного оказания услуг.


По положениям статьи 430 ГК РФ, статьи 37 Закона № 326-ФЗ - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором, заключенным в интересах третьих лиц и направлен на реализацию личных неимущественных прав застрахованных лиц; в соответствии с указанным договором исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, то есть совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность, заказчик обязуется оплатить эти услуги.


Следовательно, в этих договорах застрахованное лицо является кредитором в части оказания и оплаты оказанной ему медицинской помощи.


На основании пункта 2 статьи 418 ГК РФ обязательство прекращается со смертью кредитора, если исполнение предназначено лично для кредитора либо обязательство иным образом неразрывно связано с личностью кредитора.


Таким образом, в случае смерти кредитора (в данном случае застрахованного лица) договор прекращает свое действие, обязательства страховых медицинских организаций по оплате медицинской помощи и обязательства медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в отношении этого застрахованного лица прекращаются в момент смерти застрахованного лица.


В соответствии с частью 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.


Следовательно, за счет средств обязательного медицинского страхования, медицинская помощь предоставляется только застрахованным лицам при наступлении страхового случая при их жизни.


При этом, застрахованное лицо - это физическое лицо, а страховой случай - это заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия, а не смерть данного застрахованного лица.


Таким образом, с момента смерти гражданин перестает быть застрахованным лицом в системе обязательного медицинского страхования, следовательно, все, что происходит далее с телом умершего гражданина, не может оплачиваться за счет средств обязательного медицинского страхования, а оплата производится за счет средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.


Согласно разделам V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403, Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов в установленном порядке оказывается медицинская помощь и предоставляются иные государственные и муниципальные услуги (работы), в том числе в патологоанатомических бюро (патологоанатомических отделениях).


Разделами V, действовавших в спорный период Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2017, 2018 года, утвержденных Постановлением Правительства Хабаровского края 29.12.2016 №504-пр, от 28.12.2017 № 545-пр установлено, что в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказываются, в том числе, первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 4 настоящей Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.


Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с разделом 6 Территориальной программы, согласно которому за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам оказываются, в том числе, первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 4 настоящей Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.


За счет бюджетных ассигнований краевого бюджета осуществляется финансовое обеспечение скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в части медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе ОМС.


Во исполнение пунктов 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», Постановления Правительства Российской Федерации от 08.12.2017г № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования подготовило разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017, 2018 года.


Согласно пунктам 20 раздела «Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования» писем Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304, от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616, финансовое обеспечение проведения гистологических и цитологических исследований взятого у пациентов биологического материала патологоанатомическими отделениями многопрофильных медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.


Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачиваются только прижизненные гистологические и цитологические исследования.


Осуществление расходов на финансовое обеспечение деятельности патологоанатомического отделения медицинской организацией за счет средств обязательного медицинского страхования нарушает принцип пропорционального распределения расходов и приводит к отвлечению средств из объема медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.


На основании части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.


В этой связи между Министерством здравоохранения Хабаровского края, Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций и профессиональных союзов медицинских работников на основании статьи 30 Закона № 326-ФЗ заключено Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018 год от 22.12.2017, сроком действия с 01.01.2018 по 31.12.2018 (далее - Соглашение о тарифах).


Разделом 15 Порядка применения способов оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС (в редакции дополнительного Соглашения от 28.03.2018 № 3) за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется оплата только прижизненных патолого-анатомических исследований (Приложение № 2 к Соглашению о тарифах).


Поскольку гистологическое и цитологические исследования пациентов не имеют никакого отношения к вскрытию трупов и исследованиям аутопсийного материала (материала трупа) осуществление финансового обеспечения патологоанатомического отделения за счет средств ОМС является нецелевым использованием средств.


В соответствии с пунктом 158 раздела XI «Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС) в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации: непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления; затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).


Согласно пункту 158.3 Правил ОМС в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат: затраты на коммунальные услуги; затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на содержание объектов движимого имущества; затраты на приобретение услуг связи; затраты на приобретение транспортных услуг; прочие затраты на общехозяйственные нужды.


В соответствии с пунктом 158.16 Правил ОМС распределение затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, по отдельным видам медицинской помощи (медицинским услугам) рекомендуется осуществлять одним из следующих способов: пропорционально фонду оплаты труда основного персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); пропорционально объему оказываемых медицинских услуг в случае, если медицинские услуги, оказываемые медицинской организацией, имеют одинаковую единицу измерения объема услуг, либо могут быть приведены в сопоставимый вид (например, если одно обращение в среднем включает в себя 2,9 посещения, то обращение может быть переведено в посещение путем умножения на 2,9); пропорционально площади, используемой для оказания каждого вида медицинской помощи (медицинской услуги) (при возможности распределения общего объема площадей медицинской организации между оказываемыми видами медицинской помощи (медицинскими услугами)); путем отнесения всего объема затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, на один вид медицинской помощи (медицинской услуги), выделенный(ой) в качестве основного(ой) для медицинской организации; пропорционально иному выбранному показателю.


Таким образом, общехозяйственные расходы, которые не связаны с деятельностью медицинской организации по оказанию бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, не могут оплачиваться за счет средств обязательного медицинского страхования.


Правовая позиция о недопустимости нарушения принципа пропорционального распределения расходов в зависимости от доли источника финансирования медицинской деятельности отражена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.07.2017 № 309-ЭС17-8003.


В ходе контрольных мероприятий ХКФОМС были выявлены нарушения в части направленных учреждением средств ОМС на финансовое обеспечение патологоанатомического отделения (ПАО) по предоставлению иных государственных услуг (работ) по патологической анатомии, в части проведения патолого-анатомических вскрытий, предусмотренных стандартами и порядками оказания медицинской помощи в полном объеме и отсутствием распределения вышеуказанных расходов между источниками финансирования.


Так, в 2018, 2019 годах учреждение произвело финансовое обеспечение расходов ПАО по проведенным патолого-анатомическим вскрытиям, а именно:

- фонда оплаты труда с начислениями на выплаты по оплате труда работников, занимающих штатные должности ПАО;

- коммунальных расходов по ПАО;

- материальных запасов, в том числе медикаментов.


Довод заявителя о правомерном финансовом обеспечении за счет средств ОМС патологоанатомического отделения по предоставлению иных государственных услуг (работ) по патологической анатомии, в части проведения патолого-анатомических вскрытий в 2018, 2019 годах противоречит положениям действующего законодательства.


Согласно пункту 4 статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.


Пунктом 7 статьи 3 Закона № 326-ФЗ определено, что застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.


В соответствии с частью 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи.


Ни один стандарт медицинской помощи, порядок оказания медицинской помощи не содержит в себе действий (медицинских вмешательств), которые необходимо совершать после смерти застрахованного лица.


Таким образом, за счёт средств ОМС медицинская помощь предоставляется только застрахованным лицам при наступлении страхового случая при их жизни. При этом, застрахованное лицо - это физическое лицо, а страховой случай - это заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия, а не смерть данного застрахованного лица.


Также, в подтверждение обоснованного применения финансовых мер служат положения территориальных программ ОМС № 545-пр и № 500-пр, действовавшие в проверяемый период.


Разделом V Территориальных программ ОМС № 545-пр и № 500-пр предусмотрено, что за счет средств ОМС оказывается первичная, специализированная при состояниях и заболеваниях предусмотренных разделом 4, который также не содержит летальный исход как состояние при котором оказывается медицинская помощь за счет средств ОМС.


Также этим же разделом предусмотрены условия оказания медицинской помощи и способы её оплаты:

- амбулаторно, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

- в условиях дневного и круглосуточного стационара;

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа, где оплата осуществляется за законченный случай или прерванный случай, в том числе летальный исход.


Таким образом, услуги ПАО по проведению патологоанатомических вскрытий не соответствуют ни понятию страхового случая, ни целям оказания медицинской помощи, а также условиям оказания медицинской помощи оплата, которой осуществляется за счет средств ОМС.


С момента смерти гражданин перестаёт быть застрахованным лицом в системе ОМС. Следовательно, всё, что происходит далее с телом умершего гражданина, не может оплачиваться за счёт средств ОМС, а оплата производится за счёт средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.


Согласно разделу V Базовых программ ОМС, утвержденных постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492, от 10.12.2018 № 1506 (далее - Базовая программа ОМС), за счёт бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов в установленном порядке оказывается медицинская помощь и предоставляются иные государственные и муниципальные услуги (работы) в том числе в патолого-анатомических бюро (патолого-анатомических отделениях).


Таким образом, является обоснованным вывод ХКФОМС о том, что учреждением необоснованно осуществлены расходы за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных на финансовое обеспечение патолого-анатомического отделения по предоставлению иных государственных услуг (работ) по патологической анатомии, в части проведения патолого-анатомических вскрытий, предусмотренных стандартами и порядками оказания медицинской помощи, что составило в 2018 году - 18,4 %, в 2019 году - 18,2 % от общего удельного числа проведенных исследований за счет средств ОМС и подлежащих оплате за счет средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, не подлежащие оплате за счет средств обязательного медицинского страхования за проверяемый период составило – 8 971 359,17 руб., в том числе за 2018 год – 4 457 944,31 руб., за 2019 год – 4 513 414, 86 руб.


Заявитель не согласен и оспаривает выводы ХКФОМС о необоснованности использования средств ОМС, направленных:

- на финансовое обеспечение расходов по оплате труда работника, занимающего штатную должность врача-психиатра, связанного с оказанием медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, не подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования за проверяемый период в 2018 году составил 667 820, 62 руб.;

- на финансовое обеспечение расходов, связанных с оказанием фтизиатром медицинской помощи больным туберкулезом, не предусмотренных перечнем страховых случаев, входящих в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования в размере 1 341 911,36 руб., в том числе в 2018 году – 961 009,36 руб. и в 2019 году – 380 902 руб.


С учетом ответа Минздрава России от 10.07.2020 № 11-7/605, предоставленного на запрос заявителя, КГБУЗ «ККБ № 1» дополнило доводы, изложенные в заявлении, с учетом следующего.


В обоснование довода заявителя о неправомерном отнесении ХКФОМС расходов на оплату труда врача-психиатра, врача-фтизиатра и диагностики заболеваний органонов дыхания (пневмонии) к нецелевым, медицинское учреждение указывало на то, что консультации этих врачей проводились в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи по заболеваниям, включенным в базовую и территориальные программы (болезни нервной системы, болезни органов дыхания, болезни системы кровообращения), и соответственно, оплата труда таких специалистов должна оплачиваться за счет средств ОМС (именно заболевание является критерием отнесения медицинской помощи к тому или иному источнику финансирования, а не вид медицинской услуги).


С целью оценки указанной позиции обоснованной (необоснованной) КГБУЗ «ККБ № 1» обратилось в Минздрав России.


Финансово-экономический департамент совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования рассмотрел обращение КГБУЗ «ККБ № 1» и письмом Минздрава России от 10.07.2020 № 11-7/605 сообщило, что входящие в стандарты и порядки медицинской помощи осмотр и/или консультация врача-фтизиатра (психиатра, нарколога) в целях дифференциальной диагностики заболеваний, включенных в базовую программу ОМС, по сути не являются медицинской помощью при туберкулезе (психических расстройствах и расстройствах поведения и т.п.). Таким образом, указанные консультации должны оплачиваться в рамках законченного случая лечения заболевания, включенного в базовую программу ОМС, за счет средств ОМС. Указанная позиция обозначена с учетом мнения Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенного в письме от 25.06.2020 № 8100/101/4493.


Возражая против новых доводов заявителя, ХКФОМС ссылается на следующие обстоятельства.


Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).


Согласно части 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ в рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в перечисленных в данной норме случаях; при этом пунктом 1 части 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ особо оговорено, что помощь при туберкулезе, болезни нервной системы в базовую программу ОМС не входит.


В соответствии с разделом V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382, разделом V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403, за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу ОМС (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдромом приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, связанные в том числе с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также в образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ).

Территориальными программами ОМС, также определено, что финансовое обеспечение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу ОМС (туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ), а также в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе ОМС, производится за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета.


Заявитель ссылается на то, что врач-психиатр привлекался для оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в неврологическом отделении круглосуточного стационара на основании приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (далее - Порядок 928н) и приказа Минздрава России от 29.12.2012 № 1740н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга» (далее - Стандарт 1740н).


Также заявитель указывает, что нормативы, утвержденные Приложением № 2 к Порядку № 928н, предусматривают наличие в штате неврологического стационарного отделения врача-психиатра.


Однако, учреждение в проверяемом периоде имело лицензии на медицинскую деятельность по выполняемым работам (услугам), в том числе:

- действующей в 2018 году при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по психиатрии, психиатрии-наркологии (от 31.05.2017 № ЛО-27-01-002295, от 06.03.2018 № ЛО-27-01-002493);

- действующей в 2019 году по выполняемым работам (услугам) специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по психиатрии и первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по психиатрии, психиатрии - наркологии (№ ЛО-27-01-002722 действующей с 27.02.2019).


Наличие лицензии на выполняемые работы (услуги) по психиатрии при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях (с 27.02.2019) и первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях учреждением не оспаривается.


Медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, как отдельно выделенные работы (услуги) оказания медицинской помощи, которые оказываются в условиях и по видам установленных статьей 32 Закона № 323-ФЗ, в том числе по видам оказания: первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) по работам (услугам) по психиатрии, психиатрии - наркологии и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в стационарных условиях по работам (услугам) психиатрии.


В соответствии с имеющимися лицензиями на работы (услуги) учреждением сформированы штатные расписания, в которых введены должности врача - психиатра в общебольничный медицинский персонал (не в штат неврологического отделения) в количестве 1,0 штатной единицы и должности врача психиатра-нарколога в консультативно - диагностическую поликлинику в количестве 0,5 штатной единицы с 01 января 2018 года.


В целях рационального использования кадров в обеспечении лечебного процесса и оптимизацией штатного расписания приказом учреждения от 08.11.2018 № 194-п «О внесении изменений в штатное расписание» данные штатные должности в общем количестве 1,5 штатные единицы исключены с 12 ноября 2018 года с переводом 0,25 штатной должности врача - психиатра в общебольничный медицинский персонал с определением источника финансового обеспечения - предпринимательская деятельность (заверенные копии штатных расписаний на 01.05.2017 с изменениями, на 01.11.2019, приказ учреждения от 28.12.2017 № 230-п «О внесении изменений в штатное расписание», приказ учреждения от 08.11.2018 № 194-п «О внесении изменений в штатное расписание»).


На штатную должность принят специалист, который принял на себя трудовые обязанности по должности врача - психиатра для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.


В ходе трудовой деятельности был протабелирован за отработанное время как врач - психиатр, т.е. в течение рабочего дня специалист непосредственно выполнял работы (услуги) по психиатрии при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи (в спорном 2018 году). Согласно действующей системе оплаты труда для работников государственных учреждений Хабаровского края, врачу - психиатру соответственно произведено начисление заработной платы за отработанной время.


Учреждением в ходе проверки представлена должностная инструкция врача - психиатра (от 31.03.2016), разработанная на основе Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н в целях обеспечения единства подходов при определении должностных обязанностей установленных пунктом 1 Приложения.


Вышеуказанные квалификационные характеристики должностей специалистов, как подлежащие государственной регистрации нормативные правовые акты федерального органа исполнительной власти, на основании Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации, зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ и внесен в государственный реестр нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти за № 18247.


Соответственно квалификационные характеристики должностей специалистов, в том числе врача - психиатра, имеющие статус нормативных правовых актов, изменениям и дополнениям, влекущим существенные изменения их условий, не подлежат.


Вместе с тем, функциональные обязанности, установленные Должностной инструкцией врача - психиатра (от 31.03.2016) кроме непосредственного оказания психиатрической помощи, квалифицированного оказания медицинской помощи по своей специальности в части диагностики, наблюдения, лечения и реабилитации пациентов, страдающих психическими расстройствами, в соответствии с клиническими показаниями и уровнем социальной адаптации/дезадаптации на всех этапах оказания психиатрической помощи (п.2.1, 2.2, 2.6 Должностной инструкции), включают обязанности врача - психиатра по определению профессиональных ограничений - проведения первичной трудовой экспертизы через клинико - экспертную комиссию (КЭК) с представлением больного на МСЭК (п. 2.10), которое относится к видам работ (услуг) по психиатрии в рамках выполнения Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н (далее - Порядок № 302н), согласно которому обязателен осмотр врачом-психиатром и врачом-наркологом для всех категорий работников, проходящих медосмотр, в том числе на базе Центра профпатологии.


Сформированная структура и штатное расписание учреждения на 2018 и 2019 год, имеет в своем составе структурное подразделение «Краевой центр профессиональной патологии».


Согласно пункту 4 Приложения № 3 к Порядку № 302н предварительные и периодические осмотры проводятся медицинскими организациями любой формы собственности, имеющими право на проведение предварительных и периодических осмотров, а также на экспертизу профессиональной пригодности в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.


Право на проведение вышеуказанных работ подтверждено лицензиями (от 06.03.2018 № ЛО-27-01-002493, стр. 6 от 27.02.2019 № ЛО-27-01-002722), в том числе проведение медицинских осмотров (предварительных, периодических); медицинских экспертиз по: экспертизе профессиональной пригодности, экспертизе временной нетрудоспособности, экспертизе связи заболевания с профессией.


Согласно Порядку составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности краевых государственных учреждений, подведомственных министерству здравоохранения Хабаровского края, Организацией сформированы показатели по поступлениям и выплатам в разрезе всех источников финансирования, по направлениям расходования и подтверждены финансовым обеспечением в размере установленных объемов медицинской помощи, в том числе за счет субсидий краевого бюджета на финансовое обеспечение выполнения государственного задания.


Сформированные объемные и стоимостные показатели на выполнение государственного задания (часть 2 раздел 1) за счет бюджетных ассигнований по выполнению работ: экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, в том числе в объеме на 2018 год – 850 экспертиз (финансовое обеспечение в размере 1 239,3 тыс. руб.), на 2019 год – 850 экспертиз (финансовое обеспечение в размере 1 556,7 тыс. руб.).


При определении сумм нецелевого использования средств ОМС комиссий ХКФОМС, подвергнуты представленные в ходе проверки и исследованы первичные учетные документы, в том числе штатные расписание, трудовые договоры, приказы о приеме на работу, лицевые карточки работников, регистры бухгалтерского учета, подтверждающие начисление и расходование средств ОМС на содержание должности врача - психиатра участвующего в оказании медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, в результате которой установлено, что содержание штатной должности врача - психиатра, оказывающего психиатрическую медицинскую помощь, в том числе в рамках установленного государственного задания Организации по экспертизе профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, производилось в спорном периоде 2018 года за счет средств обязательного медицинского страхования в полном объеме, что так же свидетельствует об обстоятельствах и материалах дела, подтверждающих нецелевое использование средств ОМС, не учтенных учреждением при запросе в Минздрав России, и соответственно не учтенных в полученных разъяснениях.

Из письма ФФОМС от 25.06.2020 № 8100/101/4493 следует, что финансовое обеспечение расходов медицинской организации на оплату труда врача-психиатра (за консультацию) может быть осуществлено за счет средств ОМС в пределах рекомендованных штатных нормативов при условии соответствия медицинской помощи порядкам и стандартам ее оказания перечню заболеваний, утвержденным программами ОМС и отсутствия на территории субъекта РФ медицинских организаций и их структурных подразделений, приведенных в пункте 11 Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н.


На территории Хабаровского края существуют иные медицинские организации и их структурные подразделения, приведенные в пункте 11 Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе КГБУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница» осуществляющая медицинскую деятельность по диагностике психических расстройств и расстройств поведения и на эти цели её выделяются средства целевого финансирования из краевого бюджета.


В части доводов заявителя о том, что входящие в стандарты и порядки медицинской помощи осмотр и/или консультация врача-фтизиатра (психиатра -нарколога) в целях дифференциальной диагностики заболеваний, включенных в базовую программу ОМС по сути не являются медицинской помощью при туберкулезе (психических расстройствах и расстройствах поведения) и могут оплачиваться за счет средств ОМС, суд отмечает следующее.


Статья 2 Закона № 323-ФЗ предусматривает, что медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.


Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.


Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» врач -психиатр оказывает населению психиатрическую помощь, выполняет перечень работ и услуг для диагностики возможного заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации.


Согласно Приказу Минтруда России от 31.10.2018 № 684н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-фтизиатр» основная цель деятельности врача фтизиатра - профилактика, диагностика, лечение туберкулеза, медицинская реабилитация больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.


Таким образом, врач-фтизиатр осуществляет медицинскую деятельность, в том числе - диагностическую медицинскую помощь, только в пределах профиля медицинской помощи «фтизиатрия», не входящей в перечень видов медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.


Также противоречит нормативной базе вывод о возможности оплаты за счет средств ОМС всей помощи, предусмотренной стандартами и порядками оказания медицинской помощи.


Порядок № 928н включает в себя консультации социального работника, паллиативную медицинскую помощь; медицинскую эвакуацию, финансовое обеспечение которых, осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ.


Одновременно, Стандартами медицинской помощи при заболеваниях нервной системы и пневмонии № 1574н, № 1539н, № 1414н, № 1541н, № 1693н, № 1658н, № 1740н предусмотрены консультации социального работника и проведение исследований на определение антител классов M,G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (HumanimmunodeficiencyvirusHIV 1) в крови и определение антител классов M,G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (HumanimmunodeficiencyvirusHIV2) в крови, оплата которых не осуществляется за счет средств ОМС и не включена в структуру тарифа по ОМС.


Стандарт медицинской помощи - технический регламент, формализованный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к оказанию медицинской помощи на госпитальном этапе больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации, разрабатывается на основе клинических рекомендаций и не предусматривает источника финансирования.


При квалификации использования средств ОМС на финансовое обеспечение расходов, связанные с оказанием первичной специализированной медицинской помощи по профилю «фтизиатрия» в качестве нецелевого, ХКФОМС руководствовался, в том числе - Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, разработанные рабочей группой Министерства здравоохранения Российской Федерации совместными письмами Минздрава России № 11-7/10/2-8080, ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017 на 2018 год, Минздрава России № 11-7/10/2-7543, ФФОМС № 14525/26-1/и от 21.11.2018 на 2019 год (далее - Методические рекомендации), определяющие основные подходы к оплате медицинской помощи в стационарных условиях по клинико-статистическим группам заболеваний и клинико-профильным группам заболеваний по способам оплаты в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа), а также способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, как составной части Программы, не включающей социально значимые заболевания.


Частью 2 раздела 1 Методических рекомендаций установлено, что оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.


В обоснование правовой позиции ХКФОМС, с учетом поступивших разъяснений Министерства здравоохранения РФ от 10.07.2020 № 11-7/605, ФФОМС от 25.06.2020 №8100/101/4493, определяющих условия финансового обеспечения медицинской помощи больным туберкулезом, как заболевания, не включенного в базовую программу ОМС и отнесению к компетенции бюджетов субъектов РФ, так же оплата консультаций врачей - фтизиатров входящих в стандарты и порядки медицинской помощи, не являющейся медицинской помощью при туберкулезе, а так же имеющиеся в материалах проверки первичные документы, подтверждающие обстоятельства и факты нарушений, повлекшие к использованию средств обязательного медицинского страхования, направленных на финансовое обеспечение расходов, связанные с оказанием медицинской помощи больным туберкулезом, не предусмотренным перечнем страховых случаев, входящих в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования, ХКФОМС приводит следующие доводы.


Следуя письмам Минздрава России и ФФОМС разъяснена маршрутизация лиц, при наличии симптомов туберкулеза, в том числе абзацем 1 стр. 4 письма ФФОМС от 25.06.2020 № 8100/101/4493, в рамках выполнения Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 932н (далее - Порядок № 932н) симптомы туберкулеза выявляются медицинскими работниками любых специальностей, при этом пунктом 26 Порядка № 932н установлено, что при выявлении у больного симптомов туберкулеза в ходе оказания ему медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля осуществляется осмотр врачом - фтизиатром, а затем направление больного в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» для определения тактики ведения и применения дополнительно специальных методов оказания медицинской помощи.


Из применения вышеуказанных положений Порядка № 932н следует, что маршрутизации лиц, при наличии симптомов туберкулеза должна быть осуществлена из медицинской организации нетуберкулезного профиля в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» для определения тактики ведения и применения дополнительно специальных методов оказания медицинской помощи с последующим установленным государственным заданием по профилю «фтизиатрия» и определением источника покрытия этих расходов - средства бюджетных ассигнований, для этой медицинской организации.


Организацией в проверяемом периоде произведено финансовое обеспечение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи больным туберкулезом, согласно Порядку № 932н, в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказываемых медицинской организацией КГБУЗ «Туберкулезная больница» МЗ ХК на основании лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по фтизиатрии, клинической лабораторной диагностике, бактериологии. Согласно заключенным между Организацией и КГБУЗ «Туберкулезная больница» МЗ ХК контрактам на выполнение работ (услуг) по обследованию на туберкулез, включающий туберкулинодиагностику (в том числе осмотр врача - фтизиатра, реакция манту; диаскин - тест), бактериоскопические методы выявления микобактерий туберкулеза (бактериоскопия по Цилю - Нильсену), лабораторные бактериологические исследования и осмотр (консультация) врачей - фтизиатров с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза, связанных с оказанием медицинской помощи больным туберкулезом, не предусмотренным перечнем страховых случаев, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования и не подлежащие оплате за счет средств обязательного медицинского страхования на сумму 1 341 911 руб. 36 коп., в том числе в 2018 году – 961 009 руб. 36 коп., в 2019 году – 380 902 руб.


КГБУЗ «Туберкулезная больница» осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии от 12.09.2018 № ЛО-27-01-002619, в том числе предусматривающей выполнение работ (услуг) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по фтизиатрии, клинической лабораторной диагностике, бактериологии в соответствии с требованиями части 46 пункта 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пункта 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, части 4 пункта 2 Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, утвержденных приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н.


В спорном периоде за 2018 и 2019 год КГБУЗ «Туберкулезная больница» в рамках, установленных за счет средств субсидий краевого бюджета, плановых государственных заданий сформированы объемные показатели (раздел 4) первичная медико-санитарная помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования по государственной услуге выполнения работ (услуг) амбулаторно: первичная специализированная медицинская помощь, по профилю «фтизиатрия» оказываемая при заболеваниях - туберкулезе, в том числе в объеме на 2018 год – 36 537 обращений, на 2019 год – 36 537 обращений.


В соответствии с пунктом 3.1. Порядка формирования государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) в отношении краевых государственных учреждений и финансовом обеспечении выполнения государственного задания, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 27.11.2015 № 414-пр финансовое обеспечение выполнения государственного задания осуществляется за счет средств краевого бюджета в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в краевом бюджете на указанные цели.


В соответствие со статьей 1 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» противотуберкулезная помощь - совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию больных туберкулезом и проводимых при оказании медицинской помощи в амбулаторных или стационарных условиях в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.


Между тем обследование на туберкулез, включающий туберкулинодиагностику (в том числе осмотр врача - фтизиатра, реакция манту; диаскин - тест), бактериоскопические методы выявления микобактерий туберкулеза (бактериоскопия по Цилю - Нильсену), лабораторные бактериологические исследования и осмотр (консультация) врачей - фтизиатров с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза, связанных с оказанием медицинской помощи больным туберкулезом, как следует из толкования пунктов 4, 5 и 7 статьи 2 Закона № 323-ФЗ, раскрывающих понятия медицинской услуги, медицинского вмешательства и диагностики соответственно, является одной из медицинских услуг, то есть медицинским вмешательством (выполняемым медицинским работником видом медицинского обследования по отношению к пациенту), направленным на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.


Определяющим критерием отнесения расходов к тому или иному виду источника является профиль заболеваний для врача - фтизиатра, в том числе и в рамках оказания консультативного приема по своему профилю, является установленный вид профессиональной деятельности «Врачебная практика в области фтизиатрии» с целью «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза, медицинская реабилитация больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом», а так же непосредственное выполнение своих функциональных обязанностей, установленных профессиональным стандартом «Врач-фтизиатр», утвержденных приказом Минтруда России от 31.10.2018 № 684н.


В силу статьи 43 Закона № 323-ФЗ, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения относятся к социально значимым заболеваниям, представляющим опасность для окружающих (пункты 1 и 8 Перечня, утвержденного постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715), финансовое обеспечение которых согласно пункту 2 статьи 17 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», статей 5, 7 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.


Следуя разъяснениям Минздрава России от 10.07.2020 № 11-7/605, ФФОМС от 25.06.2020 №8100/101/4493 по вопросу источников финансирования отдельных видов медицинской деятельности, необходимо отметить, что оплата труда врача-фтизиатра возможна при соблюдении определенных условий, в том числе соответствие медицинской помощи перечню заболеваний, утвержденным программам обязательного медицинского страхования, в том числе установленных частью 3 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.


В соответствии с частью 4 статьи 36 Закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.


Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 28.12.2017 № 545-пр, на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 28.12.2018 № 500-пр дополнительного перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования и соответственно финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в данных случаях, за счет платежей субъектов Российской Федерации не предусмотрено.


Разъяснения ФФОМС от 22.10.2019 № 12102/30-1/6030 об источниках финансового обеспечения расходов медицинских организаций в части оплаты труда должностей врача - психиатра, врача - фтизиатра, в том числе и в рамках оказания консультативного приема по своему профилю, так же определено о невозможности возмещения за счет средств обязательного медицинского страхования вышеуказанных расходов, что не противоречит при определенных обстоятельствах и разъяснениям Минздрава России от 10.07.2020 № 11-7/605, ФФОМС от 25.06.2020 № 8100/101/4493.

С учетом вышеизложенного позиция ХКФОМС о недопустимости оплаты за счет средств ОМС помощи по профилям, не предусмотренным перечнем страховых случаев, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, не противоречит разъяснениям Минздрава России от 10.07.2020 № 11-7/605, ФФОМС от 25.06.2020 № 8100/101/4493 по вопросу источников финансирования отдельных видов медицинской деятельности в рамках соблюдения определенных условий.


Заявителем оспаривается факт нецелевого использования средств ОМС, направленных на оплату работ (услуг) по обследованию на туберкулез, включающий туберкулинодиагностику (в том числе осмотр врача - фтизиатра, реакция манту; диаскин-тест), бактериоскопические методы выявления микобактерий туберкулеза (бактериоскопия по Цилю - Нильсену), лабораторные бактериологические исследования.


При этом, в обращении заявителя в Минздрав России отсутствует запрос о разъяснении по данному факту, соответственно - отсутствует позиция Министерства.


В соответствии с Правилами предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при реализации мероприятий по предупреждению и борьбе с социально значимыми инфекционными заболеваниями, утвержденных постановлением Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» закупка диагностических средств для выявления микобактерий, определения чувствительности микобактерий туберкулеза, в соответствии с перечнем, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также медицинских изделий в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом осуществляется за счет средств бюджета субъектов.


Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по запросу ХКФОМС об источнике финансового обеспечения расходов медицинских организаций в части содержания должностей врача-психиатра, врача-фтизиатра при оказании ими медицинской помощи, предусмотренной порядками оказания медицинской помощи соматического профиля по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а так же оплаты услуг консультативного приема указал, что выполнение порядков и стандартов оказания медицинской помощи финансируется за счет средств ОМС только в части видов медицинской помощи, установленных программой обязательного медицинского страхования (письмо ФФОМС от 22.10.2019 № 12102/30-1/6030). Названное письмо ФФОМС не отозвано, не признано утратившим силу, а, следовательно, подлежит применению, в том числе - в настоящем деле.


В ходе судебного разбирательства заявитель в установленном частью 3.1 статьи 70 АПК РФ вышеуказанные доводы ХКФОМС не опроверг.


Довод заявителя о необоснованности штрафа в размере 1 098 484,09 руб. судом отклоняется.


В части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.


Законом № 326-ФЗ не предусмотрена возможность снижения штрафа, в том числе в судебном порядке.


Принимая во внимание изложенное, требования заявителя удовлетворению не подлежат на основании части 3 статьи 201 АПК РФ.


Государственная пошлина в сумме 3 000 руб. за рассмотрение дела в арбитражном суде первой инстанции в соответствии со статьей 110 АПК РФ подлежит отнесению на заявителя и не взыскивается в связи с её уплатой при подаче заявления в суд.


Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 198-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Хабаровского края

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.


Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.


Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.



Судья С.Д. Манник