Решение от 27 декабря 2020 г. по делу № А05-10202/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-10202/2020
г. Архангельск
27 декабря 2020 года


Резолютивная часть решения объявлена 23 декабря 2020 года

Полный текст решения изготовлен 27 декабря 2020 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Дмитревской А.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кожевниковой О.В.,


рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; адрес: 163045, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163069, <...>)

третьи лица:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; адрес: <...>, помещение 3.01; <...>; Архангельский филиал – 163069, <...>)

Министерство здравоохранения Архангельской области (<...>)

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Плесецкая центральная районная больница» (164262, <...>)

о признании недействительным решения № 53 от 11.03.2020

при участии в судебном заседании представителей:

заявителя – ФИО1 (доверенность от 09.01.2020)

ответчика – ФИО2 (доверенность от 03.07.2020)

третьего лица (СОГАЗ-Мед) – ФИО3 (доверенность от 18.01.2019)

третьих лиц (Министерство здравоохранения АО и Плесецкая центральная районная больница) – не явились

установил:

ГБУ АО «АКОД» (далее – заявитель, учреждение, диспансер) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик) № 53 от 11.03.2020 о признания обоснованным применения Архангельским филиалом АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» штрафа в размере 319руб.43коп.

В судебном заседании представитель заявителя поддержала заявленное требование.

Представитель ответчика с заявлением не согласен по доводам, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица (АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед») просит отказать в удовлетворении заявленного требования, представлен отзыв.

Министерство здравоохранения Архангельской области представило пояснения по делу от 21.12.2020, просило рассмотреть дело в его отсутствие.

В соответствии с ч.3 ст.156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие третьих лиц.

Заслушав представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил:

Между учреждением (по договору – Организация) и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (по договору – Страховая медицинская организация) заключен договор № ОМС-29-19/4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019.

В соответствии с п.1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п.2.2 договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно п.4.3 договора Страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Срок действия договора – с 01 января 2019 года по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п.9 договора).

21.10.2019 Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по жалобе ФИО4 проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая, составлен акт медико-экономической экспертизы № 4935/1 от 27.11.2019, применён код дефекта 1.1.3, сумма штрафа составила 319руб.43коп.

Как отражено в акте, согласно данным первичной медицинской документации врач-онколог учреждения 16.09.2019 рекомендовал пациенту провести магнитно-резонансную томографию органов малого таза (МРТ) по месту жительства, при этом, согласно обращению пациента, предложил пройти это исследование платно. Пациент прошёл данное обследование 16.09.2019 за счёт личных средств по договору с ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница».

Согласно распоряжению Министерства здравоохранения Архангельской области от 13.09.2018 № 47-ро «О маршрутизации пациентов при подозрении или выявлении злокачественного новообразования в медицинских организациях на территории Архангельской области» (далее – Распоряжение № 47-ро) в обязательный минимальный перечень обследований при направлении пациента на консультативный приём в ГБУЗ АО «АКОД» не включено проведение МРТ. Пациентам с онкологическим заболеванием с целью уточнения стадии заболевания и распространенности онкологического процесса проведение МРТ организуется специалистами ГБУЗ АО «АКОД».

Врачом-онкологом учреждения данное исследование не было организовано в рамках программы ОМС, данное оборудование также отсутствует в медицинской организации 1 уровня - ГБУЗ Архангельской области «Плесецкая ЦРБ», в связи с чем пациент был вынужден пройти исследование за счет личных средств по договору с ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница».

Таким образом, актом установлен факт нарушения прав застрахованного лица на получение медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, предусмотренных «Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов», утверждённой Постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 № 646-пп (далее – Территориальная программа).

Учреждение направило претензию в ТФОМС, указало, что пациенту направление на МРТ не выдавалось, на МРТ в ГБУЗ АО «АОКБ» пациент не направлялся, МРТ онкологом учреждения не назначалось, а было рекомендовано пройти МРТ ОМТ по м/ж; согласно листу маршрутизации (приложение 1) распоряжения МЗ АО от 17.01.2018 № 14-рд ГБУЗ АО «Плесецкая ЦРБ» направляет пациентов на МРТ в ООО «Магнитно-резонансный томограф-диагностика» или в ГБУЗ АО «АОКБ». Пациент по личной инициативе явился в ГБУЗ АО «АОКБ» для платного прохождения МРТ без оформленного направления из ГБУЗ АО «Плесецкая ЦРБ».

По результатам рассмотрения претензии ТФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза, составлен акт реэкспертизы № 48 от 11.03.2020, применение СМО кода дефекта 1.1.3 и штрафной санкции признано фондом обоснованным.

11.03.2020 ответчиком принято решение № 53, которым признано обоснованным применение филиалом СМО штрафа в сумме 319руб.43коп.

Заявитель с решением не согласен, указывает, что до направления пациента в диспансер для определения тактики лечения ему необходимо пройти все диагностические исследования, результаты которых могут повлиять на выбор противоопухолевого лечения. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, организует диагностику онкологических заболеваний на основании клинических рекомендации и рекомендаций диспансера.

Пациент направлен из ГБУЗ АО «Плесецкая ЦРБ» в ГБУ АО «АКОД» с диагнозом: «Опухоль прямой кишки. Мтс в печень?». Согласно Клиническим рекомендациям «Рак прямой кишки» 2019, перед планированием химиолучевой терапии и/или перед хирургическим лечением в целях стадирования необходимо выполнить МРТ малого таза всем больным раком прямой кишки. Таким образом, организация проведения МРТ малого таза пациенту по рекомендации ГБУ АО «АКОД» является обязанностью медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

Порядок организации проведения МРТ малого таза утвержден Распоряжением Министерства здравоохранения Архангельской области от 17.01.2018 г. № 14-рд «Об организации направления граждан на проведение магнитно-резонансной и компьютерной томографии при амбулаторном лечении в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области», в соответствии с которым в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» магнитно-резонансная томография проводится бесплатно пациентам, направленным, в том числе, из ГБУЗ АО «Плесецкая ЦРБ». Однако, пациент за направлением на МРТ малого таза в ГБУЗ АО «Плесецкая ЦРБ» не обращался, а самостоятельно принял решение о прохождении спорного исследования за счёт собственных средств.

Суд пришёл к выводу, что заявленное требование является необоснованным и не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В силу ч.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (ч.1 ст.11 Закона № 323-ФЗ).

К полномочиям территориального фонда обязательного медицинского страхования относится осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (п.12 ч.7 ст.34 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (ч.5 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч.1 ст.40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч.2 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из частей 4 и 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч.9 ст.40).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч.10 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.3 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч.4 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

В силу п.6 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), целями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются: обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учетом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации (п.17 Порядка № 36).

В Приложении № 8 к Порядку № 36 - «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения в оплате медицинской помощи)» имеется код дефекта 1.1.3 - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения.

В силу ст.4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно ч.5 и ч.6 ст.33 Закона № 323-ФЗ первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно п.10 «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утверждённого Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

Пунктом 5 Территориальной программы предусмотрено, что при оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной, лечащий врач (в необходимых случаях - врачебный консилиум, врачебная комиссия) определяет показания и объемы диагностических и лечебных мероприятий для пациента с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.

Лабораторные, диагностические и инструментальные исследования проводятся пациенту при наличии медицинских показаний по направлению лечащего врача по месту оказания первичной, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи (пункт 6 Территориальной программы).

Целостность лечебно-диагностического процесса, преемственность и взаимосвязь в оказании медицинской помощи в медицинских организациях с учетом трехуровневой системы оказания медицинской помощи на территории Архангельской области обеспечиваются формированием потоков пациентов по единым принципам маршрутизации, этапной системой оказания специализированной медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (пункт 16 Территориальной программы).

Распоряжением № 47-ро утверждён Порядок маршрутизации пациентов при подозрении или выявлении злокачественного новообразования в медицинских организациях Архангельской области (далее - Порядок маршрутизации).

В силу пункта 6 Порядка маршрутизации после проведения обследования при подозрении или выявлении злокачественного новообразования, а также в случае невозможности взятия биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований, пациент направляется на консультацию для уточнения диагноза и определения тактики ведения в Диспансер, за исключением опухолей головного мозга и онкогематологических заболеваний.

Аналогичное положение о направлении пациентов в онкологический диспансер для уточнения диагноза установлено пунктом 15.1 Порядка №915н.

Объём первичного диагностического обследования при подозрении на злокачественное новообразование выполняется медицинскими организациями по месту прикрепления (жительства) в первичном онкологическом кабинете (отделении) по перечню, являющимся приложением к Порядку маршрутизации.

Из этого перечня следует, что проведение магнитно-резонансной томографии органов малого таза при подозрении на злокачественное новообразование прямой кишки не входит в объём обследования, проводимого медицинскими организациями по месту прикрепления (жительства) пациентов.

У ГБУЗ АО «Плесецкая ЦРБ» отсутствовала возможность проведения МРТ (и это не оспаривается лицами, участвующими в деле), отсутствие возможности проведения диагностических исследований в первичном онкологическом кабинете (отделении) по месту прикрепления (жительства) является прямым основанием для направления пациентов в диспансер.

Суд не согласен с мнением диспансера о том, что пациенту (возраст пациента 71 год, проживает в <...>) сначала было необходимо получить направление в ГБУЗ АО «Плесецкая ЦРБ», а затем явиться в учреждение для проведения спорного обследования, т.к. такими действиями диспансера были созданы определённого рода искусственные препятствия в получении гарантированной медицинской помощи, из-за которых застрахованное лицо было вынуждено, беспокоясь за своё здоровье, нести дополнительные финансовые расходы. При этом, КТ было проведено пациенту в диспансере, а МРТ нет, хотя при осмотре 16.09.2019 врач рекомендовал оба эти обследования.

Основными принципами охраны здоровья являются, в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (ст.4 Закона № 323-ФЗ).

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени (ст.6 Закона № 323-ФЗ).

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч.5 ст.15 Закона № 326-ФЗ).

В п.28 «Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018)» (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018) указано, что исходя из ч.5 ст.15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений ч.1 ст.38, ч.2 ст.39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п.8 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2019 стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы.

Приложением № 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области за нарушение, установленное кодом дефекта 1.1.3, предусмотрен размер штрафа - 30% размера территориального подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный на дату проведения контроля.

Согласно приложению № 23 базовый подушевой норматив финансирования на 2019 год составляет 1064,75 руб.

Сумма штрафа рассчитана за один страховой случай - 319руб.43коп. (1064,75 * 30 %). Арифметически размер штрафа заявителем не оспаривается.

На основании изложенного, заявленное требование не подлежит удовлетворению.

При обращении в суд заявителем уплачено 3000 руб. государственной пошлины платежным поручением № 120275 от 03.09.2020.

На основании ст.110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя.

Арбитражный суд, руководствуясь статьями 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л :

Отказать Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 11.03.2020 № 53.

Оспариваемое решение проверено на соответствие Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Архангельской области, в течение месяца после принятия настоящего решения.

Судья

А.А. Дмитревская