Решение от 27 июня 2024 г. по делу № А11-15482/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, 19

тел. (4922) 47-23-41, факс (4922) 47-23-98

е-mail: vladimir.info@arbitr.ru, Интернет-сайт: http://vladimir.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

28 июня 2024 года Дело № А11-15482/2022

В соответствии со статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации полный текст мотивированного решения изготовлен 28.06.2024.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Тихонравовой О.Г. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Староверовой М.Ю. рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Первый клинический медицинский центр» (601911, <...> зд. 90; ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ул. Большая Татарская, д. 13, стр. 19, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>), филиал во Владимирской области (адрес: ул. Спасская, д. 4, <...>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (Октябрьский пр-т, д. 47А, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 5 437 540 рублей 74 копеек,

в судебном заседании приняли участие: от истца, ответчика – не явились, извещены надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте Арбитражного суда Владимирской области в информационно-телекоммуникационной сети Интернет;

от третьего лица – ФИО1 – представитель (доверенность от 09.01.2024 № 05-13, сроком 1 год; диплом о высшем юридическом образовании);

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Первый клинический медицинский центр» (далее – ООО «Первый КМЦ», истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал МС», ответчик) о взыскании 4 450 161 рубля 22 копеек задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.12.2018 № 066/19, 987 379 рублей 52 копеек пеней, начисленных на основании пункта 7.1 договора, за период с 21.01.2020 по 20.12.2022.

Определением суда от 13.01.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС ВО, Фонд, третье лицо).

Определением от 24.04.2023 на основании части 4 статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судьи Кашликова Ильи Вячеславовича на судью Тихонравову Оксану Геннадьевну.

До принятия окончательного судебного акта по делу истец, пользуясь правом, предоставленным ему статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, уточнил исковые требования, отказавшись от взыскания 148 344 рублей 38 копеек долга, и просил взыскать с ответчика 4 301 816 рублей 84 копейки задолженности, 789 562 рубля 64 копейки пеней за период с 21.01.2020 по 20.12.2022.

Истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований, отказаться от иска полностью или в части (части 1, 2 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Поскольку данное уточнение не противоречит закону, не нарушает права других лиц, оно принимается судом.

В части взыскания 148 344 рублей 38 копеек основного долга и 197 816 рублей 88 копеек пеней производство по делу подлежит прекращению на основании пункта 4 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с принятием отказа истца от иска в данной части.

Ответчик в отзыве на исковое заявление и дополнениях к отзыву в иске просил отказать, пояснил, что Верховный Суд Российской Федерации однозначно выразил позицию относительно спорных случаев, связанных с оплатой медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов за счет средств обязательного медицинского страхования. Указанные случаи не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь, оказанная с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов, оплате не подлежит. Ответчик также указывает, что истец является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли. Ответчик поясняет, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора от 30.12.2015 предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения. Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией. Ответчик считает, что основной целью истца является не оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам, а извлечение прибыли за счет средств обязательного медицинского страхования, имеющих особое публичное предназначение. По мнению ответчика, спорный договор и действующее законодательство не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. Для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях. ООО «Капитал МС» указало, что исполняя обязанность по оказанию медицинской помощи, корреспондирующую праву застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС, медицинская организация должна своевременно принять меры по приведению условий заключенного договора в части объемов медицинской помощи в соответствие с фактическими потребностями, в частности при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направить в комиссию по разработке территориальной программы заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи, а при несогласии медицинской организации с решением комиссии о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полным или частичным отказом в распределении объемов по заявке медицинской организации, обжаловать такое решение в арбитражный суд.

Более того, ООО «Первый КМЦ» при подаче иска не соблюдена административная процедура оспаривания актов медико-экономического контроля, составленных страховой медицинской организации по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи. Также ответчик считает, что довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не может быть принят во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к договору. Истец вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию истца, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи. Средства бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других. Механизм распределения объемов финансового обеспечения предназначен для обеспечения равного доступа всех медицинских организаций к возможности оплаты оказанной ими медицинской помощи за счет средств бюджета Фонда обязательного медицинского страхования. По мнению ответчика, требование о взыскании неустойки носит безосновательный характер, противоречит правовой природе неустойки и удовлетворению не подлежит.

ТФОМС в письменном отзыве на исковое заявление поддержало доводы ответчика, сообщило, что оплата оказанной истцом медицинской помощи произведена ответчиком в пределах утвержденных решением Комиссии объемов в полном размере, а оспариваемые по иску суммы были обоснованно сняты с оплаты ответчиком в соответствии с законодательством ОМС, условиями заключенного договора по результатам медико-экономического контроля в связи с выставлением счетов на оплату сверх распределенного для ответчика объема предоставления медицинской помощи. Более того, истец не воспользовался правом оспорить акты медико-экономического контроля проведенного страховой медицинской организацией. Распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Третье лицо указывает, что ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между истцом и ответчиком по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и Фондом, не представляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать такой оплаты от страховой медицинской организации. Оплата оказанных медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Решение об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения истцом не оспаривалось. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Владимирской области неоднократно корректировались объемы предоставления медицинской помощи ООО «Первый КМЦ», в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, бюджетных ассигнований, учитывая заявки иных медицинских организаций.

Истец в возражениях на отзывы ответчика и третьего лица на исковое заявление пояснил, что особенностью плановой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента: не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. В рассматриваемом деле между ООО «Первый КМЦ» и ООО «Капитал МС» случаи лечения, заявленные ООО «Первый КМЦ» к оплате, являются случаями оказания экстренной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом. Все пациенты, случаи, лечения которых заявлены на оплату, были доставлены в ООО «Первый КМЦ» скорой помощью строго в соответствии с утвержденной приказом от 28.11.2017 № 1532 маршрутизацией больных с острым коронарным синдромом. На основании данного приказа на территории Владимирской области за ООО «Первый КМЦ» закреплена зона обслуживания больных с острым коронарным синдромом Вязниковского, Гороховецкого. Камешковского и Ковровского районов по графику с 20.00 понедельника до 08.00 вторника, с 08.00 вторника до 08.00 среды, с 08.00 четверга до 08.00 пятницы, с 08.00 воскресенья до 08.00 понедельника». В указанные дни и часы ООО «Первый КМЦ» является единственной медицинской организацией в зоне обслуживания четырех районов Владимирской области, которая принимает на госпитализацию пациентов с острым коронарным синдромом и может оказать необходимую, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. Иных организаций в указанное время в графике маршрутизации нет. Графика маршрутизации пациентов при предупреждении об отсутствии объемов оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС, а соответственно при отказе в оказании бесплатной медицинской помощи не имеется. Отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования является недопустимым и нарушает гарантированные Конституцией Российской Федерацией и социальным законодательством права граждан. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно, отказ в ее оказании не допускается. Истец указывает, что действующее законодательство исходит из невозможности отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, следовательно, оказанные медицинской организацией услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема должны быть оплачены страховой медицинской организацией. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Истец считает, что ООО «Капитал МС» при наличии информации о потребности пациентов в медицинской помощи, имело возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предприняло действий по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи. Выдавая застрахованному лицу полис обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация гарантировала ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и тем самым принимала на себя обязанности по оплате медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу. Положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования право медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для медицинской организации объема медицинской помощи - не предоставлено.

Спор рассматривается в отсутствие представителей истца и ответчика, на основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлены перерывы до 28.02.2024 и до 13.03.2024.

Изучив материалы арбитражного дела, суд установил следующее.

03.12.2018 между ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) и ООО «Первый КМЦ» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 066/19, согласно пункту 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены разделом 2 договора.

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Договор вступает в силу с 01 января 2019 года и действует по 31 декабря 2019 года, в котором он был заключен; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Как следует из текста искового заявления, истцом оказана медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара лицам, застрахованным у ответчика. В соответствии с проведённым страховой медицинской организацией медико-экономическим контролем в январе 2020 года с оплаты сняты по мотиву предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара сверх распределённого (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объёма (пункт 5.3.2. Приложения №28 к тарифному соглашению на 2019 год «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи») на сумму 4 450 161 рубля 22 копеек.

ООО «Первый КМЦ» нарочным вручил ООО «Капитал МС» досудебное требование от 25.11.2021 № 05.01.09/14733, в котором просил оплатить задолженность и пени, которое оставлено без ответа и удовлетворения.

Вышеназванные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Арбитражный суд, всесторонне проанализировав и оценив в совокупности все представленные документы, считает иск не подлежащим удовлетворению.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена в части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), согласно которой каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

Согласно части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее – Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100 процентов суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

В части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

При этом пунктом 122 Правил № 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией. Законом № 326-ФЗ предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации.

В силу Закона № 326-ФЗ такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40); при этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, действующего в спорный период, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля.

Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения Апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в объеме, превышающем объемы предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Как видно из материалов дела, в спорный период ООО «Первый КМЦ» оказало медицинские услуги застрахованным лицам с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

При этом решения Комиссии об отказе увеличения объемов медицинской помощи в установленном порядке истцом не обжалованы и неправомерным не признаны; со стороны ответчика обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.12.2018 выполнены надлежащим образом; оказанная истцом медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел выводу о том, что у медицинской организации отсутствовали правовые основания для возмещения стоимости услуг, оказанных сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

Указанный вывод согласуется с правовой позицией, отраженной в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 31.01.2023 № 306-ЭС22- 7565 и от 07.06.2023 № 309-ЭС22-28224.

Всесторонне изучив спорную ситуацию, проанализировав материалы арбитражного дела, имеющиеся в деле доказательства, суд установил, что истец решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области не обжаловал, правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовался. Ответчиком обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.08.2015 выполнены надлежащим образом; оказанная истцом медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена.

Возражения ответчика, третьего лица судом рассмотрены и приняты во внимание.

С учетом изложенного, требование истца судом не может быть признано обоснованным и отклоняется в полном объеме. В части взыскания 148 344 рублей 38 копеек основного долга и 197 816 рублей 88 копеек пеней производство по делу подлежит прекращению.

На основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы относятся на истца, в части отказа истца от исковых требований государственная пошлина подлежит возврату истцу из федерального бюджета в размере 1211 рублей 70 копеек.

Руководствуясь статьями 4, 17, 28, 65, 110, пунктом 4 части 1 статьи 150, статьями 151, 167 – 171, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

в удовлетворении исковых требований отказать.

В части взыскания 148 344 рублей 38 копеек основного долга и 197 816 рублей 88 копеек пеней производство по делу прекратить.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Первый клинический медицинский центр», Владимирская область г. Ковров, из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1211 рублей 70 копеек, уплаченную по платежному поручению от 21.12.2022 № 14883, подлинник которого остается в материалах дела, в связи с частичным возвратом госпошлины.

Основанием возврата государственной пошлины является настоящее решение.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, г. Владимир, через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, г. Нижний Новгород, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья О.Г. Тихонравова