Решение от 16 октября 2018 г. по делу № А65-21517/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ул.Ново-Песочная, д.40, г.Казань, Республика Татарстан, 420107

E-mail: info@tatarstan.arbitr.ru

http://www.tatarstan.arbitr.ru

тел. (843) 533-50-00

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

г. КазаньДело № А65-21517/2018

Дата принятия решения – 16 октября 2018 года.

Дата объявления резолютивной части решения – 09 октября 2018 года.

Арбитражный суд Республики Татарстан в составе председательствующего судьи Гилялова И.Т., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская детская больница № 1» г. Казани, г.Казань, (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан», г.Казань, (ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании недействительным решения №07-03/212 рц от 05.04.2018, с участием:

от заявителя – ФИО2, по доверенности от 10.07.2018, ФИО3, по доверенности от 08.10.2018,

от ответчика – ФИО4, по доверенности от 29.12.2017,

в отсутствие третьего лица,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская детская больница № 1» г. Казани, г. Казань, (заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с заявлением к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан», г. Казань, (ответчик, Фонд) о признании недействительным решения № 07-03/212 рц от 05.04.2018.

Определением суда от 18.07.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АК БАРС-МЕД» (третье лицо, Страховая медицинская организация). Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, не явилось, ходатайств от него не поступило.

Представитель заявителя поддержала заявленные требования, дала пояснения по делу.

Представитель ответчика заявленные требования не признала, дала пояснения по делу.

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ) в отсутствие третьего лица.

Как следует из заявления и материалов дела, заявитель является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В ходе проведенной Страховой медицинской организацией плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи по оказанному стационарному лечению пациента (полис ОМС №157632546) за период оказания медицинской помощи с 21.04.2017 по 05.05.2017 в отделении для новорожденных и недоношенных детей ГАУЗ «Городская детская больница №1» выявлены следующие нарушения по коду дефекта 3.12 «Необоснованное назначение лекарственной терапии: одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения» Перечня, предусматривающее в соответствии с приложением № 3 к Тарифному соглашению на 2017 год размер неоплаты затрат на оказание медицинской помощи 30% стоимости случая лечения.

Результаты проведенной экспертизы отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи № К/17/экмп/15755-т от 15.09.2017, согласно которому размер финансирования (оплаты) заявителя уменьшен на 32 859,89 рублей.

Не согласившись с данным актом, Учреждением в порядке части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в Фонд была подана претензия от 04.10.2017 в письменной форме.

Фондом 18.10.2017 Страховая медицинская организация и Учреждение уведомлены о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы), силами привлеченного эксперта проведена указанная реэкспертиза. На основании экспертного заключения составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 07-03/212 рц от 05.04.2018 (далее – акт реэкспертизы, акт), которым Фондом принято решение: «Претензию медицинской организации Государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская детская больница № 1» г. Казани на акт экспертизы качества медицинской помощи общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «АК БАРС-Мед» № К/17/экмп/15755-т от 15.09.2017 оставить без удовлетворения. Подлежит применению обществом с ограниченной ответственностью Страховая компания «АК БАРС-Мед» по случаю оказания медицинской помощи застрахованному (полис ОМС 157632546) пункт 3.12 и 3.2.1. Перечня обязательств.».

Не согласившись с указанным решением Фонда, отраженным в акте реэкспертизы, Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Исследовав материалы дела, оценив представленные по делу доказательства в их совокупности, выслушав представителей сторон, суд пришел к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, Фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Частями 4, 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ повторные медикоэкономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Реэкспертиза проводится по претензиям медицинских организаций и акт реэкспертизы на претензию Учреждения является окончательным решением Фонда.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что оспариваемое решение Фонда, отраженное в акте реэкспертизы, которым на Учреждение возлагаются определенные обязанности, и который, по мнению Учреждения, не соответствует закону и нарушает его права и законные интересы, может быть оспорен в судебном порядке в порядке, предусмотренном главой 24 АПК РФ.

Данный вывод согласуется с выводами, содержащимся в постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 19.12.2013 по делу № А55-35645/2012.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. Таким образом, ненормативный акт, действия (бездействие) государственного органа могут быть признаны недействительными (незаконными) при наличии одновременно двух условий: в случае, если данные ненормативный акт, действия (бездействие) не соответствуют закону и нарушают права и охраняемые законом интересы заявителя.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Заявитель в обоснование заявленных требований указывает, что организация проведения реэкспертизы и вынесение решения осуществлены ответчиком с грубыми нарушениями законодательства. Судом данный довод признается ошибочным в связи со следующим.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с указанным Законом Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 230).

Пунктом 73 Порядка № 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 74 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с п. 75 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что Учреждением были представлены в Фонд возражения на акт экспертизы качества медицинской помощи № К/17/экмп/15755-т от 15.09.2017. Факт направления Фондом 18.10.2017 в адрес Страховой медицинской организации и Учреждения уведомления о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) заявителем не оспаривается.

Таким образом, ответчиком в соответствии с положениями части 3 статьи 43 Закона №326-ФЗ, пункта 74 Порядка № 230 рассмотрены поступившие от заявителя документы и организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Ссылки заявителя на пункты 40, 44, 45 Порядка № 230 судом отклоняются, поскольку данными пунктами регламентируется организация и проведение территориальным фондом обязательного медицинского страхования реэкспертизы в порядке контроля за страховыми медицинскими организациями, но не во порядке рассмотрения жалобы медицинской организации на заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в соответствии с главой XI данного Порядка.

С учетом изложенного суд приходит к выводу, что процедура проведения реэкспертизы по факту получения претензии от заявителя и принятия оспариваемого решения по её результатам соответствует требованиям Закона №326-ФЗ и Порядка № 230.

По результатам рассмотрения возражений на акт экспертизы качества медицинской помощи № К/17/экмп/15755-т от 15.09.2017 фондом принято решение, отраженное в акте реэкспетизы от № 07-03/212 рц от 05.04.2018. Из решения, содержащегося в акте реэкспетизы следует, что претензия заявителя оставлена без удовлетворения. В ходе проверки подтверждено нарушение по коду дефекта 3.12 «Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения» Перечня, предусматривающее в соответствии с приложением № 3 к Тарифному соглашению на 2017 год размер неоплаты затрат на оказание медицинской помощи 30% стоимости случая лечения. Выводы эксперта по результатам реэкспертизы совпали с вывода экспертизы, проведенной Страховой медицинской организацией.

Возражая относительно выводов, содержащихся в оспариваемом решении, заявитель в свою очередь каких-либо доказательств ошибочности выводов эксперта по результатам реэкспертизы не представил, в частности, что заявителем проведено необходимое и достаточное обследование пациента, в том числе проведена оценка физического развития и определена кратность стандартных отклонений от нормы для определения степени и клинического варианта задержки внутриутробного развития, определены геостационный возраст пациента и его соответствие сроку, а также проведено исследование основных электролитов и выявлены признаки инфекционного процесса, требующие назначения антибактериальной терапии.

Как пояснил в судебном заседании представитель заявителя назначение одновременно двух антибиотиков обусловлено риском внутриутробной инфекции и тромбоцитопенией. Вместе с тем, поскольку, как установлено экспертом, признаков инфекционного процесса у пациента не обнаружено, а выводы о наличии инфекционного процесса как возможной причине тромбоцитопении, основаны исключительно на предположении и не подтверждены соответствующими исследованиями, суд соглашается с выводом эксперта об отсутствии оснований для одновременного назначения двух антибактериальных препаратов.

С учетом указанных обстоятельств, в отсутствие оснований сомневаться в компетентности и квалификации эксперта, проводившего реэкспертизу, суд приходит к выводу о подтвержденности дефекта медицинской помощи 3.12 Перечня обязательств.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что решение Фонда, отраженное в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, соответствует действующему законодательству, не нарушает законных прав и интересов заявителя, в связи с чем заявленные требования удовлетворению не подлежат.

Согласно статье 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб. относятся на заявителя.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Республики Татарстан

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Татарстан.

Председательствующий судьяИ.Т. Гилялов