Решение от 3 февраля 2020 г. по делу № А73-19128/2019

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-19128/2019
г. Хабаровск
03 февраля 2020 года
Резолютивная часть решения была объявлена судом 28.01.2020.

В полном объеме решение было изготовлено судом 03.02.2020.

Арбитражный суд Хабаровского края

в составе судьи Барилко М.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 680028, <...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 680000, <...>)

о признании недействительным в части решения от 28.06.2019 № 76

об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование

При участии:

От заявителя - ФИО2 по доверенности от 09.01.2020, представлен диплом;

От ХКФОМС - ФИО3 по доверенности от 09.01.2020 № 25-08, представлен диплом;

От третьего лица - не явились;

Предмет спора: Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Перинатальный центр», заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС) о признании недействительным, как несоответствующего Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», решения от 28.06.2019 № 76, принятого по претензии КГБУЗ «Перинатальный центр» в части признания обоснованными мер (уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 3 561,87 руб.), принятых Хабаровским филиалом ООО ВТБ Медицинское страхование в отношении 1 случая оказания медицинской помощи: пациенту ФИО4, об обязании Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Определением суда от 04.10.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). Этим же определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, было привлечено Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ООО ВТБ МС, страховая медицинская организация, третье лицо).

Определением от 19.11.2019 суд перешел к рассмотрению настоящего дела по общим правилам административного судопроизводства.

Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержал, настаивал на их удовлетворении.

Представитель ХКФОМС в судебном заседании требования заявителя не признал по основаниям, изложенным в отзыве.

ООО ВТБ МС в судебное заседание не явилось, о времени и месте рассмотрения дела извещено надлежащим образом, в представленном отзыве требования заявителя не признало.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

У С Т А Н О В И Л:

КГБУЗ «Перинатальный центр» является медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края.

29.12.2017 между ООО ВТБ МС в лице Хабаровского филиала (далее – Страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Перинатальный центр» (далее – Организация) был заключен договор № 006118 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В период с 27.02.2018 по 28.04.2018 Хабаровским филиалом ООО ВТБ МС была проведена тематическая экспертиза качества медицинской помощи – выполнение порядка оказания медицинской помощи беременным и родильницам КГБУЗ «Перинатальный центр» за январь 2018, в ходе которой экспертом страховой медицинской организации были выявлены следующие нарушения: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, что влечет снятие тарифа в размере 0,1 (10 % стоимости лечения) без применения штрафных санкций; всего по результатам экспертизы качества медицинской помощи подлежат неоплате/уменьшению оплаты по 2 страховым случаям на общую сумму 7 123,74 руб., о чем были составлены акт экспертизы качества медицинской помощи (далее – акт ЭКМП) № 70035 от 28.04.2018 и экспертные заключения №№ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 от 28.04.2018.

На основании акта экспертизы страховой медицинской организацией уменьшена оплата предъявленных учреждением к оплате счетов (в размерах, соответствующих коду дефекта).

В июне 2018 страховая медицинская организация включила в акт принятых к оплате услуг за май 2018 суммы удержания финансовых санкций по акту экспертизы качества медицинской помощи № 70035 от 28.04.2018 в размере 7 123,74 руб.

Не согласившись с применением к учреждению финансовых санкций в размере 7 123,74 руб. по 2 случаям оказания медицинской помощи по акту ЭКМП № 70035 от 28.04.2018 (экспертные заключения №№ 3 и 7 от 28.04.2018), КГБУЗ «Перинатальный центр» направило в ХКФОМС претензию от 20.06.2018.

По результатам проведенной экспертами ХКФОМС реэкспертизы качества медицинской помощи, выводы которой были отражены в акте от 28.06.2019 № 208, претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» признана частично обоснованной. Экспертное заключение страховой медицинской организации и ХКФОМС совпало в 1 оспариваемом случае (50 %). По 1 случаю (50 %) специалистами ХКФОМС выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организации при экспертизе качества медицинской помощи.

А именно, по первому случаю: № полиса ОМС 2757010879000529 (акт ЭКМП № 70035 от 28.04.2018, экспертное заключение № 7 от 28.04.2018, случай оказания медицинской помощи пациенту ФИО4) - по данным истории родов № 2Р-282/018/5 не проводится лечение сопутствующей анемии. Необходимо после Кесарева сечения при наличии гемоглобина 102 г/л на амбулаторном этапе рекомендовать контроль анализа крови через 10 дней и прием препаратов железа. Применение финансовых санкций к медицинской организации на сумму 3 561,87 руб. признано обоснованным.

По второму случаю: № полиса ОМС 2751110877000129 (акт ЭКМП №70035 от 28.04.2018, экспертное заключение № 3 от 28.04.2018, случай оказания медицинской помощи пациенту ФИО5) применение финансовых санкций к медицинской организации на сумму 3 561,87 руб. признано необоснованным.

28.06.2019 по результатам рассмотрения акта реэкспертизы ХКОМС принято решение № 76, в соответствии с которым претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» признана частично обоснованной, сумма взаиморасчета по акту ЭКМП № 70035 от 28.04.2018 составила 3 561,87 руб.

Не согласившись с решением ХКФОМС от 28.06.2019 № 76 в части признания обоснованными мер (уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 3 561,87 руб.), принятых Хабаровским филиалом ООО ВТБ Медицинское страхование в отношении 1 случая оказания медицинской помощи пациенту ФИО4, учреждение обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Проанализировав представленные доказательства, арбитражный суд не нашел оснований для удовлетворения заявленных требований.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом из положений части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что требование о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконным решения и действия (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть удовлетворено при наличии одновременно двух условий: если ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствует закону или иному правовому акту и нарушает права лица, подавшего заявление о признании этого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными.

При отсутствии хотя бы одного из указанных условий оснований для удовлетворения заявленных требований у суда не имеется.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326- ФЗ).

Согласно части 6 статьи 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Частью 1 статьи 42 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В силу части 3 статьи 42 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), действовавшим в спорный период.

В соответствии с пунктом 39 Порядка № 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Согласно подпункту «г» пункта 41 Порядка № 230 реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

В силу пункта 75 Порядка № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Пунктом 76 Порядка № 230 предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как установлено судом, по результатам реэкспертизы качества медицинской помощи экспертами ХКФОМС признано обоснованным применение к КГБУЗ «Перинатальный центр» финансовых санкций на сумму 3561,87 руб. по одному случаю оказания медицинской помощи пациенту ФИО4- № полиса ОМС 2757010879000529 (акт ЭКМП № 70035 от 28.04.2018, экспертное заключение № 7 от 28.04.2018).

В частности, как указано в акте реэкспертизы, по данным истории родов № 2Р-282/018/5 не проводится лечение сопутствующей анемии. Необходимо после Кесарева сечения при наличии гемоглобина 102 г/л на амбулаторном этапе рекомендовать контроль анализа крови через 10 дней и прием препаратов железа.

В соответствии с пунктом 21 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.2014 № 15-4/10/2-3798 для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде были направлены Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кровесберегающие технологии в акушерской практике», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденные 15.05.2014 (далее – Клинические рекомендации).

Как указано в Клинических рекомендациях, в настоящих рекомендациях представлены основные методы кровесбережения, используемые в акушерской практике.

Железодефицитная анемия (ЖДА) (МКБ-10 D50) - синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией. По определению Всемирной Организации Здравоохранения нижним пределом для уровня гемоглобина у беременных женщин считается < 110 г/л в первом и третьем триместрах, < 105 г/л во втором триместре, < 100 г/л в послеродовом периоде. (CDC, 1998)

Основа диагностики - изолированное снижение гемоглобина в общем анализе крови. Может быть выявлено уменьшение MCV, МСН (микроцитоз), однако, при нормальной беременности MCV несколько увеличивается, в связи с этим при нетяжелых формах железодефицита MCV у беременных остается в пределах нормы.

Критерии диагноза - снижение гемоглобина в общем анализе крови (менее 110 г/л), снижение ферритина сыворотки (менее 30 мг/дл).

При анемии легкой степени (гемоглобин более 90 г/л) показана терапия пероральными препаратами железа в виде солей железа (II) или полимальтозы железа (III), 160 - 200 мг в день предпочтительно натощак за 1 час до еды, желательно в несколько приемов. Такое же лечение применяют при истощении запасов железа на начальных этапах беременности (уровень ферритина ниже 30 мкг/л) на фоне отсутствия анемии, поскольку в период беременности потребность в железе возрастает.

В Клинических рекомендациях отмечено, что к 5-м суткам послеоперационного периода происходит достоверное увеличение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов до исходных показателей (Hb – 120,15 2,62 г/л, Ht - 0,39 0,01 л/л, эритроцитов 3,95 0,28 x 1012 / л).

Анализ течения послеродового периода у пациенток исследуемых подгрупп показывает, что наиболее частым осложнением послеродового периода является анемия.

Согласно истории родов, 20.01.2018 пациентке ФИО4 проведена операция Кесарево сечения; многоплодная беременность (двойня), кровопотеря составила 600 мл. В послеоперационном периоде уровень гемоглобина пациентки составил 102 г/л.

Вместе с тем, после проведения операции Кесарево сечения и сопутствующей потери крови в нарушение Клинических рекомендаций пациентке не проводилось лечение анемии, не даны рекомендации лечения на амбулаторном этапе после выписки, не назначены препараты железа при уровне гемоглобина 102 г/л.

Доводы заявителя о том, что в послеродовом послеоперационном периоде у пациентки уровень гемоглобина был не ниже допустимого критерия (на третьи сутки после операции Кесарево сечение гемоглобин составил 105 г/л), что является нормой в послеродовом послеоперационном периоде и не требует ни лечения, ни наблюдения, ни специальных рекомендаций при выписке, суд отклоняет по следующим основаниям.

В соответствии с Клиническими рекомендациями к 5-м суткам послеоперационного периода происходит достоверное увеличение уровня гемоглобина до исходных показателей: Hb – 120,15 2,62 г/л.

При этом согласно Клиническим рекомендациям, снижением гемоглобина в общем анализе крови является гемоглобин менее 110 г/л, что имело место в рассматриваемой ситуации.

Гемоглобин < 100 г/л в послеродовом периоде является нижним пределом уровня гемоглобина при железодефицитной анемии.

В соответствии с пунктом 3.2.1 Приложения № 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018, невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, влечет применение санкций в размере 0,1 стоимости лечения.

Поскольку после проведения операции Кесарево сечения и сопутствующей потери крови, пациентке ФИО4 при уровне гемоглобина 102 г/л КГБУЗ «Перинатальный центр» не проводилось лечение анемии, не даны рекомендации лечения на амбулаторном этапе после выписки, не назначены препараты железа, что нашло свое подтверждение при проведении реэкспертизы качества медицинской помощи, 28.06.2019 ХКФОМС правомерно приняло решение № 76, в соответствии с которым претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» в указанной части признана необоснованной, сумма взаиморасчета по акту ЭКМП № 70035 от 28.04.2018 составила 3 561,87 руб. (35 618,66 руб. х 0,1).

Частью 3 статьи 201 АПК РФ предусмотрено, что в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Принимая во внимание установленные в судебном заседании обстоятельства, суд не находит правовых оснований для признания решения ХКФОМС в оспариваемой части недействительным, в связи с чем, требования заявителя удовлетворению не подлежат.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб. относятся на заявителя, требования которого не были судом удовлетворены.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в двухмесячный срок после вступления его в законную силу – в Арбитражный суд Дальневосточного округа, через Арбитражный суд Хабаровского края при условии, что решение суда было предметом рассмотрения Шестого арбитражного апелляционного суда или Шестой арбитражный апелляционный суд отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья М.А. Барилко