Решение от 21 декабря 2023 г. по делу № А40-133647/2023

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ




Дело № А40-133647/23-154-1602
21 декабря 2023 года
г. Москва
Резолютивная часть решения объявлена 14 декабря 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 21 декабря 2023 года.


Арбитражный суд г. Москвы в составе судьи Полукарова А.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 с использованием средств аудиофиксации,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению:

ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (107150, Г. МОСКВА, ЛОСИНООСТРОВСКАЯ УЛ., Д. 45, К. 2, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 05.02.2003, ИНН: <***>)

к ФЕДЕРАЛЬНОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (127055, РОССИЯ, Г. МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ТВЕРСКОЙ, НОВОСЛОБОДСКАЯ УЛ., Д. 37, К. 4А, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 06.12.2002, ИНН: <***>)

о признании недействительными решения ФФОМС от 07.04.2023 № 00-10-31-3-06/5026 по случаю № 22-10-00155583, заключения по результатам экспертизы оказания медицинской помощи от 10.02.2023 №10-00894400-2302-000008-01 и решения от 15.03.2023 № 00-10-31-3-06/3705 по случаю № 03-990119-2204-4482148-01, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 10.02.2023 №10-00894400-2302-000005-01 и возложении на ответчика обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ФГБУ «Клиническая больница»

В судебное заседание явились:

от заявителя: ФИО2 (паспорт) по доверенности от 21.11.2023 № 59, диплом.

от ответчика: ФИО3 (паспорт) по доверенности от 12.10.2023 № 10-80-1-01/ ВН-92; ФИО4 (паспорт) по доверенности от 21.06.2023 № 10-80-1-01/ВН-63, диплом.

УСТАНОВИЛ:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с заявлением о признании недействительными решений ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (далее – Фонд, ответчик, ФФОМС) от 07.04.2023 № 00-10-31-3-06/5026 по случаю № 22-10-00155583 и от 15.03.2023 № 00-10-31-3-06/3705 по случаю № 03-990119-2204-4482148-01 и возложении на ответчика обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ФГБУ «Клиническая больница».

В ходе рассмотрения дела заявителем представлено заявление об уточнении исковых требований, в котором заявитель просит суд недействительными решение ФФОМС от 07.04.2023 № 00-10-31-3-06/5026 по случаю № 22-10-00155583, заключение по результатам экспертизы оказания медицинской помощи от 10.02.2023 №10-00894400-2302-000008-01 и решение от 15.03.2023 № 00-10-31-3-06/3705 по случаю № 03-990119-2204-4482148-01, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 10.02.2023 №10-00894400-2302-000005-01 и возложении на ответчика обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ФГБУ «Клиническая больница»

Указанное заявление было принято судом в порядке ст. 49 АПК РФ протокольным определением от 14.12.2023.

Также в ходе рассмотрения дела сторонами были заявлены ходатайства о проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Протокольным определением суда от 14.12.2023 в удовлетворении ходатайств сторон было отказано.

Заявитель в судебном заседании поддержал исковые требования по доводам, изложенным в исковом заявлении с учетом принятого судом уточнения.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве на заявление.

Согласно ч. 4 ст. 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Между тем, судом проверено и установлено, что процессуальный срок, установленный ч. 4 ст. 198 АПК РФ, на обращение в суд заявителем соблюден.

В соответствии с ч.1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Выслушав доводы сторон, исследовав материалы дела, суд пришел к выводу о том, что требования заявителя не подлежат удовлетворению исходя из следующего.

Как следует из заявления и материалов дела, между Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и ФГБУ «Клиническая больница» (далее также - Больница) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи в-рамках базовой программы обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 24.01.2022 № 13-2022-00012 (далее - Договор), согласно условиям которого Больница обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках обязательной программы ОМС, а Фонд обязуется оплатить медицинскую помои оказанную в соответствии с базовой программой ОМС с учетом результатов контре объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В 2023 году Фонд по результатам проведенных внеплановых целевых экспертиз качества по двум случаям № 22-10-00155583 (далее - Случай-1), № 03-990119-2204-4482148-01 (далее - Случай-2) оказания специализированной медицинской помощи составил соответствующие экспертные заключения, согласно которым Больнице вменены нарушения с последующим применением финансовых санкций в виде уменьшения оплаты по Договору на суммы 39495,74 рублей и 12872,68 рублей соответственно.

Так, по Случаю-1 06.03.2023 заявителем от Фонда были получены: реестр заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи №18-00894400-230 000008-01 от 10.02.2023, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 10.02.2023 №18-00894400-2302-000008-01, а также экспертное заключение (протокол) от 10.02.2023 услуги стационарной помощи, оказанные за период с 11.10.2022 по 15.10.2022, вменяется код дефекта оказания медицинской помощи 3.1.2.

Окончательное решение ФФОМС по Случаю-1 выражено в письме от 07.04.2023 № 00-10-31-3-06/5026, в котором Фонд подтвердил факт нарушения и оставил назначенные заявителю финансовые санкции без изменений.

По Случаю-2 27.02.2023 заявителем от Фонда были получены: реестр заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи №18-00894400-230 000005-01 от 10.02.2023, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 10.02.2023 №18-00894400-2302-000005-01 (далее Заключение ЭКМП), а также экспертное заключение (протокол) от 13.02.2023 за услуги стационарной помощи, оказанные за период с 20.04.2022 по 28.04.2022, и вменяет код дефекта оказания медицинской помощи 3.2.1.

Окончательное решение ФФОМС по Случаю-2 выражено в письме 15.03.2023 № 00-10-31-3-06/3705, в котором Фонд подтвердил факт нарушения и оставил назначенные заявителю финансовые санкции без изменений.

Посчитав решение ФФОМС от 07.04.2023 № 00-10-31-3-06/5026 по случаю № 22-10-00155583, заключение по результатам экспертизы оказания медицинской помощи от 10.02.2023 №10-00894400-2302-000008-01, решение от 15.03.2023 № 00-10-31-3-06/3705 по случаю № 03-990119-2204-4482148-01, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 10.02.2023 №10-00894400-2302-000005-01, незаконными и нарушающими его права, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

Так, заявитель указывает, что по Случаю-1 ему вменяется нарушение Перечня дефектов Порядка № 2 по коду 3.1.2. - «установление неверного диагноза, связанное с невыполнение несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведших к удлинению или укорочению сроков лечения сверх установленных».

Эксперт в своем заключении от 10.02.2023 №10-00894400-2302-000008-01 приходит к выводу о том, что медицинская помощь оказана ненадлежащее, своевременно; в медицинской документации ненадлежащее описание контрольных послеоперационных рентгенограмм от 13.10.2022, что повлияло на качество оказанной медицинской помощи, при этом эксперт в заключении приводит в качестве аргумента выявленного нарушения профстандарта врача-травматолога-ортопеда (Приказ Минтруда от 12.11 2018 № 698), что входит противоречие с его выводами в этом же заключении в пунктах 3 и 5 раздела I необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи по профилю «рентгенология», которой не было выполнено.

Между тем, по мнению заявителя, данный вывод эксперта является необоснованным, поскольку не содержит норму права в обоснование, какие стандарты, клинические рекомендации, критерии качества и порядки оказания медицинской помощи нарушены заявителем.

В связи с несогласием с выводами эксперта заявитель представил в Фонд протокол разногласий от 13.03.2023.

По Случаю-2 заявителю вменяется нарушение Перечня дефектов по коду 3.2.1 невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в хо консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Эксперт в своем заключении от 10.02.2023 №10-00894400-2302-000005-01 (пункт I) приходит к выводу о том, что невыполнение диагностических мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровье застрахованного лица, а именно: не выполнена вагиноскопия (колькоскопия) для осмотра стен влагалища (купола влагалища), визуализации зоны свищевого отверстия. При наличии мочеточниково-влагалищного свища не выполнено микробилогического (культуралъного) исследования отделяемого из влагалища, свищевого хода аэробные и факультативно-аэробные микроорганизмы и определение чувствительности к антимикробным препаратам. При этом эксперт в пункте III указывает, что медицинская помощь оказана в полном объеме.

Также эксперт указывает в пункте IV заключения на рекомендацию провести ЭКМП врачом-урологом с учетом того, что оперативное вмешательство быть выполнено на мочевыводящих путях, которой не было проведено.

В связи с несогласием с выводами эксперта, заявитель представил в Фонд протокол разногласий от 01.03.2023.

По результатам рассмотрения протокола разногласий от 01.03.2023 экспертом внесены поправки в данное заключение в части дополнений нормативно-правовой базы.

Также, как указывает заявитель, проведение Фондом по Случаю-2 внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи состоялось в нарушение закона и в отсутствии оснований, а именно: пациентка 05.12.2022 обратилась с жалобой в Фонд по вопросу проведения экспертизы качества по факту некачественно оказанной ей медицинской помощи в сторонней медицинской организации в период с 24.11.2021 по 07.12.2021.

Фондом были запрошены письменные пояснения по вопросу получения медицинской помощи в ФГБУ «Клиническая больница» в период 20.04.2022 по 28.04.2022 и, впоследствии, проведена внеплановая целевая проверка, не связанная с мотивами жалобы пациентки.

Между тем, как указывает заявитель, Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, не предусмотрено проведение проверок жалобе пациента в иной медицинской организации, отличной от той, на которую направлено жалоба пациента.

По мнению заявителя, нарушения, на которые ссылается ответчик в оспариваемых решениях и заключениях, носят формальный характер и не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием ли оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

С учетом вышеизложенного, заявитель просит суд признать оспариваемые решения и заключения Фонда незаконным

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд соглашается с Фондом и при этом исходит из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела и указано выше, между Федеральным фондом и «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательному медицинскому страхованию от 24.01.2022 № 13-2022-00012 (далее - Договор), по условиям которого медицинская организация (заявитель) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках обязательной программы ОМС. а Федеральный фонд обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,

В соответствии с пунктом 16 Договора, Фонд осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 19.03.2021 № 231н).

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок).

Данный Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами, федеральным обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи осуществляется экспертом качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, подлежит возврату в Федеральный фонд в соответствия с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 19.03.2021 №231н.

В соответствии с разделом IV Порядка проведения контроля медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, проводится специалистом-экспертом, функции которого определены Порядком проведения контроля.

Согласно пункту 71.4 Порядка Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий Федеральный фонд может привлекать специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи.

Так, Фондом были направлены исходящие письма в адрес заявителя (№ 00-10-31-3-06/3705 от 15.03.2023, № 00-10-31-3-06/5026 от 07.04.2023), в которых отражено, что экспертами протоколы разногласий были рассмотрены и оспариваемые медицинской организацией финансовые санкции оставлены без изменений.

Довод заявителя о том, что направленные в адрес Фонда протоколы разногласий и претензий (без указания реквизитов документов) не были рассмотрены отклоняется судом как несостоятельный, так как противоречит установленному законодательством Порядку проведения Федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Согласно заключению эксперта о рассмотрении протокола разногласий по результатам проведенного экспертного мероприятия от 27.03.2023: «Из протокола операции от 12.10.22 № 555. история болезни № Ст15312-1/2022.- «Бугристость большеберцовой кости перемешена дистально на 1.4 см и на 3 мм медиально, зафиксирована двумя спонгиозными винтами с захватом заднего кортикального слоя большеберцовой кости».

В первичной медицинской документации описание рентгенограммы от 13.10.2022 правого коленного сустава: «Соотношение костей в суставе не нарушено. Состояние после оперативного вмешательства - дистализации бугристости правой большеберцовой кости от 12.10.2022. Резецированный фрагмент фиксирован двумя спонгиозными винтами. Лучевая нагрузка 0.1 м3в».

Экспертом качества медицинской помощи дано заключение по контрольной рентгенограмме от 13.10.2022: «определяется несостоятельность металлоостеосинтеза в виде раскалывания бугристости большеберцовой кости по линии проведения спонгиозных винтов с их миграцией из точек фиксации».

Но при этом, по заключению врачебной комиссии, в которой приняли участие врачи-рентгенологи (Протокол № 7 от 13.03.2023): «На контрольной рентгенограмме от 13.10.2022 соотношение в суставе не нарушено, резецированный фрагмент бугристости большеберцовой кости визуализируется медиально краю искусственно сформированного костного ложа. Верхняя часть фрагмента фиксирована винтом, в месте введения винта отмечается поперечный надлом костной ткани. Нижний край фрагмента не фиксирован, винт проходит по краю обозначенного фрагмента и не участвует в его фиксации. Диастаз между нижней поверхности фрагмента и дном костного ложа 5-7 мм. Рентгенологических данных за раскалывание бугристости большеберцовой кости по линии проведения винтов не выявлено».

Таким образом, в протоколе операции указано на фиксацию фрагмента двумя спонгиозными винтами. Также это же указано в описании контрольных рентгенограмм от 13.10.2022 (резецированный фрагмент фиксирован двумя спонгиозными винтами).

Однако при чтении рентгенограмм во время проведения врачебной комиссии 13.03.2023 описана фиксация фрагмента одним винтом, в месте введения которого отмечается поперечный надлом костной ткани, при этом нижний край фрагмента не фиксирован, второй винт не участвует в фиксации, что также изначально было отмечено экспертом качества медицинской помощи при рассмотрении данного случая оказания медицинской помощи.

Данная рентгенологическая картина (от 13.10.2022) указывает на смещение фрагмента кверху от точек фиксации и появление нестабильности металлоостеосинтеза, что является показанием к его устранению - реоперации (стабильной фиксации бугристости большеберцовой кости).

Имеющееся смещение невозможно без раскалывания фрагмента по линии проведения винтов, и фиксация в одной точке является ротационно нестабильной изначально, что также подтверждается контрольной рентгенограммой от 20.11.2022: «выявлено смешение бугристости большеберцовой кости от изначального места ее фиксации».

Выводы эксперта качества медицинской помощи о несостоятельности и нестабильности фиксации фрагмента бугристости большеберцовой кости после проведенной операции от 12.10.2022 в день выписки пациента из медицинского учреждения подтверждаются предоставленными рентгенограммами.

Как указывает ответчик, учитывая, имеющиеся противоречия в рентгенологическом описании с действительной клинической картиной, экспертом качества медицинской помощи была дана рекомендация о необходимости проведения экспертизы качества по профилю «Рентгенология ».

Оплата медицинской помощи. оказанной федеральными медицинскими организациями в стационарных условиях, осуществляется с использованием клинико-статистических групп заболеваний - групп заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи (далее - КСГ), в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497 (далее - ПГГ).

При этом, в перечень групп заболеваний, состояний для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (Приложение № 4 к ПГГ) не входят коды КСГ по профилю «Рентгенология».

Также, профиль «Рентгенология» не включен в Номенклатуру коечного фонда по профилям медицинской помощи, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н.

С учетом изложенного экспертиза качества медицинской помощи по указанному медицинскому профилю не проводится.

В то же время, в соответствии с Приказом Минтруда России от 12.11.2018 Nb 698н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач - травматолог-ортопед» врач-травматолог-ортопед интерпретирует и анализирует результаты инструментального обследования пациентов с травмами, заболеваниями и (или) состояниями костно-мышечной системы: ультразвуковое исследование мягких тканей, ультразвуковое сканирование суставов, ультразвуковая допплерорафия сосудов верхних и нижних конечностей, рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ангиография, радионуклидное исследование, денситометрия.

В соответствии с п. 43 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 т 231н, по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется Федеральный фонд экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом .

Приказом Федерального фонда от 19.09.2022 № 120н «Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения но результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи» (далее - Приказ ФФОМС №» 120н) утверждена форма экспертного заключения (протокола), которой предусмотрен четкий перечень граф. обязательных к заполнению.

Таким образом, оформленное экспертом качества медицинской помощи экспертное заключение (протокол) от 10.02.2023 соответствует требованиям, установленным Приказом ФФОМС № 120н.

Правила проведения рентгенологических исследований, утвержденные приказом Минздрава России от 09.06.2020 № 560н устанавливают порядок организации и проведения рентгенологических исследований в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на основании лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по рентгенологии.

Довод заявителя о несогласии с мнением эксперта качества медицинской помощи о ненадлежащем описании контрольных операционных рентгенограмм необоснованны, поскольку описание и заключение контрольной послеоперационной рентгенограммы от 13.10.2022 полностью соответствуют Протоколу методических рекомендаций «Планы изучения (схемы описания) и шаблоны протоколов описания рентгенограмм и данных рентгеноскопических исследований», утвержденных я рекомендованных в качестве учебно-методического пособия ученым советом ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации (протокол № б от 29.09.2022) неправомерен, поскольку учебно-методическое пособие не является нормативным правовым актом

В соответствии с п. 15. ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 2,1.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач -врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Учитывая изложенное, врач-травматолог-ортопед должен был провести оценку состояния пациента не только по состоянию на 13.10.2022, но и на день выписки, а также спрогнозировать течение заболевания с учетом имеющейся фиксации в проксимальном отделе бугристости большеберцовой кости одним винтом.

По результатам внутреннего контроля качества медицинской помощи, оформленного в виде протокола заседания врачебной комиссии от 13.03.2023, дефекта не выявлены.

В то же время имеются расхождения рентгенологического описания с действительной клинической картиной заболевания, установленные в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В экспертном заключении от 13.02.2023 № 26-00894400-2302-1-000028-0001-О1 в разделе «Сбор информации» фраза «Пациентка обследована в полном объёме» относится к догоспитальному этапу в рамках предоперационной подготовки, где также отмечено, что пациентка консультирована терапевтом, анестезиологом перед операцией и противопоказаний к операции не имеется.

Вместе с тем в период с 20.04.2022 по 28.04.2022 стационарного лечения экспертом качества медицинской помощи выявлены следующие нарушения:

- «не выполнена вагиноскопия (кольпоскопия) для визуализации зоны свищевого отверстия Как следует из записи осмотра врача 20.04.2022, пациентка предъявляет жалобы на выделение мочи из влагалища. При проведении гинекологических осмотров в зеркалах в записях врача отсутствует описание свищевого отверстия во влагалище (локализация, размеры)»,

- «для подтверждения свищевого отверстия не выполнена вагинография с лечащим врачом не установлено н не описано отверстие свищевого хода во влагалище, подтверждающее обоснованность выставленного диагноза: Мочеточниково-влагалищный свищ»;

- «при установленном диагнозе: «Мочеточииково-влагатищный свищ» не выполнено микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из влагалища, свищевого хода на аэробные и факультативно-аэробные микроорганизмы и определение их вувствительности к антимикробным препаратам»;

- «при наличии у пациентки: лейкоцитурни, гематурии по данным общего анализа мочи, проведённого на амбулаторном этапе от 19.04.2022 перед данной госпитализацией (лейкоцитов до 15 в и/зрения, эритроцитов до 20 в п/зрения). заболевания почек, мочевыводящих путей (Мочекаменная болезнь. Камни левой почки. Камень нижней трети левого мочеточника) в анамнезе, развившихся осложнений в феврале 2022 года в период стационарного лечения в виде левостороннего пиелонефрита с формированием карбункула левой почки, ридронефроза, осложнений на мочевыводящих путях после оперативного вмешательства 25.11.2021 в виде формирования мочеточниково-влагалищного свища слева, облитерации нижней трети левого мочеточника, приведших к установке нефростомы слева, которая имелась у пациентки до момента госпитализации в апреле 2022 года (пациентка госпитализирована с действующей нефростомой) - не выполнено микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с определением чувствительности к антибиотикам:

- не выполнено исследования функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) для уточнения характера изменений почечной паренхимы и оценки фильтрационной функции почки, а также исследование мочевой кислоты, ионизированного кальция и калия в крови, которые позволяют судить о признаках, почечной недостаточности, степени электролитных расстройств, а также способствует выявлению факторов камнеобразования. согласно Клиническим рекомендациям «Мочекаменная болезнь». 2020г. раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования. Клиническим рекомендациям «Гидронефроз». Приказу МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критерии оценки качества медицинской помощи», раздел 3.14.7. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при мочекаменной болезни (коды по МКБ-10: N20 - N22).

Все перечисленные нарушения выявлены в период стационарного лечения в ФГБУ «КБ» УДП РФ. соответствуют коду дефекта 3.2.1, что отражено в экспертном заключении от 13.02.2023.

Экспертом в протоколе разногласий от 01.03.2023 в части дополнений нормативно-правовой базы по поводу невыполнения кольпоскопического исследования, микробиологического (культурального) исследование мочи у пациентки с мочеточниково-влагалищным свищем, установленной нефростомой, патологическими изменениями мочи, указаны следующие нормативные документы: Приказ Минздрава России от «Акушерство и гинекология». Национальное руководство «Гинекология» под редакцией акад. РАМН ФИО5, акад. РАМН ФИО6, проф. ФИО7. Методические рекомендации «Урогенитальные свищи» утверждённые Департаментом здравоохранения города Москвы от 26.03.2019, Клинические рекомендации «Гидронефроз». Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критерии оценки качества медицинской помощи», раздел 3.14.7. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при мочекаменной болезни (коды по МКБ-10: N20 - N22).

В связи с отсутствием действующих нормативных правовых актов, клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи, критериев оценки качества по заболеванию - «Мочеполовые свищи у женщин», эксперт делает ссылку на иные документы (Национальное руководство «Гинекология» под редакцией акад. РАМН ФИО5, акад. РАМН ФИО6, проф. ФИО7 подготовленное под эгидой Российского общества акушеров-гинекологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству. Методические рекомендации «Урогенитальные свищи» утверждённые Департаментом здравоохранения города Москвы от 26.03.2019), согласно Письма ФФОМС от 24.04.2023 № 00-10-30-4-06/5714 «отсутствие действующих клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи, критериев оценки качества по заболеванию затрудняет проведение экспертизы качества медицинской помощи экспертом при осуществлении контроля в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе снижает оценку своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации».

Как указывает Фонд, в подобных случаях эксперт качества медицинской помощи вправе использовать иные документы, одобренные или согласованные Министерством здравоохранения Российской Федерации или профильными главными специалистами Министерства здравоохранения Российской Федерации, органами исполнительной власти в сфере здравоохранения в субъектах Российской Федерации, которые содержат описание технологии оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям. Российские и зарубежные научные публикации не могут являться источником правовых норм и требований к оказанию медицинской помощи, по отдельным профилям, заболеваниям ими состояниям, но могут учитываться как дополнительный аргумент при исследовании степени влияния нарушений на прогрессирование имеющегося или возникновение нового заболевания.

Выполнение микробиологического (культурального) исследования мочи пациентам с мочекаменной болезнью регламентировано также Клиническими рекомендациями «Мочекаменная болезнь», 2020. раздел 2.3 «Лабораторные диагностические исследования» (рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с определением чувствительности к антибиотикам пациентам с мочекаменной болезнью для выявления бактериурии перед выполнением плановой операции с целью профилактики и выбора эффективного метода лечения интра- и послеоперационных инфекционных осложнений).

Медицинская помощь пациенту в период с 20.04.2022 по 28.04.2022 была оказана в гинекологическом отделении с гинекологическими койками по профилю оказания медицинской помощи «Акушерство и гинекология». Госпитализация пациентов в профильные отделения осуществляется с учетом предъявляемых жалоб, а также с учетом имеющихся конкурирующих заболеваний.

В частности, у пациента (случай № 03-990119-2204-4482148-01) первым конкурирующим диагнозом является «Рак шейки матки» (согласно выписному эпикризу из медицинской карты стационарного больного № Ст5 744-1/2022).

Осложнения, установленные у пациента после операции 25.11.2021. развились на фоне лечения гинекологического заболевания.

Таким образом, как указывает Фонд, проведение экспертизы качества медицинской помощи по профилю «Урология», по заключению врача-эксперта носит рекомендательный характер.

Как указывает Фонд, 26.12.2022 в его адрес поступило информационное письмо (исх. № 41-09 от 22.12.2022) из филиала ООО «Капитал МС» в г. Москве для рассмотрения обращения пациента (случай № 03-990119-2204-4482148-01) о ненадлежащем оказании медицинской помощи ей в гинекологическом отделении ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ за период с 24.11.2021 по 07.12.2021 и в гинекологическом отделении с онкологическими койками ФГБУ «КБ» УДП РФ за период с 20.04.2022 по 28.04.2022.

По информации, предоставленной ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ. пациенту (случай № 03-990119-2204-4482148-01) была оказана специализированная медицинская помощь в стационарных условиях в период с 24.11.2021 по 07.12.2021 в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС.

Таким образом, как указывает Фонд, счет на оплату данного случая в его адрес не поступал. Следовательно, правовых оснований для проведения контрольно-экспертных мероприятий по случаю оказания медицинской помощи не имелось.

Как указывает Фонд, по информации, предоставленной ФГБУ «КБ» УДП РФ. пациенту (случай № 03-990119-2204-4482148-01) была оказана специализированная медицинская помощь в стационарных условиях в период с 20.04.2022 по 28.04.2022 в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В связи с чем Фондом были организованы контрольно-экспертные мероприятия по случаю оказания медицинской помощи.

С учетом вышеизложенного, в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи осуществляется экспертом качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста (пункт 98 Порядка).

Согласно пункту 99 Порядка основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации. степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Одним из видов оказания застрахованному лицу медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.). что подтверждается экспертными заключениями.

Таким образом, заключения Федерального фонда, составленные на основании экспертных заключений (протоколов) от 10.02.2023 № 26-00894400-2302-1-009869-0001-01 (по случаю № 22-10-00155583) и от 13.02.2023 № 26-00894400-2302-1-000028-0001-01 (случай № 03-990119-2204-4482148-01). являются законными и обоснованными.

Соответственно, вынесенные на основании указанных заключений решения ФФОМС от 07.04.2023 № 00-10-31-3-06/5026 по случаю № 22-10-00155583, и от 15.03.2023 № 00-10-31-3-06/3705 по случаю № 03-990119-2204-4482148-01 также являются законными и обоснованными.

Изучив все вышеизложенные доводы заявителя и ответчика, суд соглашается с ответчиком, так как его доводы документально подтверждены.

Также суд отмечает, что заявителем не сообщено и судом не установлено каким нормам действующего законодательства РФ не соответствуют оспариваемые заключения и решения.

На основании ч. 3 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При этом, все приведенные заявителем в заявлении и озвученные в судебном заседании доводы проверены и оценены судом, но являются необоснованными, так как выводы, положенные налоговым органом в основу оспариваемого решения Фонда, не опровергают.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя исходя из положений ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

Требования ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ – оставить без удовлетворения.

Проверено на соответствие Действующему законодательству РФ.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.


СУДЬЯ А.В. Полукаров