Решение от 18 августа 2023 г. по делу № А05-4567/2023

1910/2023-77935(1)



АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-4567/2023
г. Архангельск
18 августа 2023 года


Резолютивная часть решения объявлена 17 июля 2023 года

Полный текст решения изготовлен 18 августа 2023 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Юринской И.С., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел с использованием системы веб-конференции в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Нефролайн эфферентные технологии" (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 164200, г.Няндома, Архангельская область, ул. Фадеева, д.2, корп.6, пом.101)

к комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (адрес: 163004, <...>)

о признании недействительным решения в части,

с привлечением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора,

- Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163000, <...>),

- министерства здравоохранения Архангельской области (ОГРН: <***>; адрес: 163004, <...>),

при участии в заседании представителей: заявителя - ФИО2 по доверенности от 22.03.2022 (при использовании информационной системы «Картотека арбитражных дел» посредством системы веб-конференции), ответчика - ФИО3 по доверенности от 06.06.2022, ТФОМС Архангельской области - ФИО4 по доверенности от 21.02.2022, министерства здравоохранения Архангельской области - ФИО3 по доверенности от 06.02.2023,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Нефролайн эфферентные технологии" (далее – заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик), в котором просит признать незаконным решение № 1 к протоколу № 1 от 27.01.2023 «О внесении изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского расходования Архангельской области на 2022 год между медицинскими организациями и в планы – задания медицинских организаций» с Приложением № 1, Приложением № 7 (таблица 1) к решению комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 27.01.2023 № 1, Приложением № 114 к решению комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 27.01.2023 № 1 в части


распределения объемов предоставления медицинской помощи в амбулаторных условиях и их финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2022 год и в части изменения в планы-задания в отношении заявителя.

Кроме этого, общество просит обязать ответчика внести корректирующие изменения в Решение № 1 к протоколу № 1 от 27.01.2023 «О внесении изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского расходования Архангельской области на 2022 год между медицинскими организациями и в планы – задания медицинских организаций» и Приложение № 1, Приложение № 7 (таблица 1,13) к решению комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 27.01.2023 № 1, Приложение № 114 к решению комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 27.01.2023 № 1 в части распределения объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях для общества на 2022 год до 1738 и их финансового обеспечения в размере до 11 510 598 руб. 66 коп.

Ответчик, ТФОМС представили отзывы на заявление, в которых с предъявленными требованиями не согласились.

Изучив материалы дела, выслушав доводы и возражения представителей лиц участвующих в деле, суд установил следующие фактические обстоятельства.

Общество с ограниченной ответственностью «Нефролайн Эфферентные технологии» включено в реестр медицинских организаций для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на 2022 год на основании уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Между ООО «Нефролайн» и страховой медицинской организацией акционерным обществом ««Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Архангельской области, а также Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области, заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10 января 2022 № 102, в соответствии с пунктом 1.1 которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь.

ООО «Нефролайн» оказывает медицинскую помощь по гемодиализу застрахованным пациентам в городе Няндома на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № Л041-01152-29/00349909 от 29.06.2020, которая включает услуги для оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология» в амбулаторных условиях.

ООО «Нефролайн» подано уведомление в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, в котором медицинская организация запросила на 2022-й год следующие объемы: 3452 посещений.

Решением комиссии по разработке ТП ОМС Архангельской области от 27.12.2021 утвержден 2964 случай лечения в амбулаторных условиях. В Приложении № 1 к Договору от 10.01.2022 г. № 102 объем медицинской помощи закреплен в количестве 2 964 случаев лечения в амбулаторных условиях


Решением комиссии по разработке ТП ОМС Архангельской области от 30.11.2022 объем медицинской помощи уменьшен до 1704 случаев лечения в амбулаторных условиях.

Решением № 2 к протоколу № 12 от 27.12.2022 распределенные объемы предоставления медицинской помощи для ООО «Нефролайн» были уменьшены до 1 699 случаев лечения в амбулаторных условиях.

Решением № 1 к протоколу № 1 от 27.01.2023 для ООО «Нефролайн» были оставлены без изменения объемы в количестве 1 699 случаев лечения в амбулаторных условиях.

Приложением № 1 к решению комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 27.01.2023 № 1 для ООО «Нефролайн» выделено финансовое обеспечение медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования Архангельской области в размере 11250291,93 руб.

За 2022 год фактическое выполнение объемов медицинской помощи по ОМС ООО «Нефролайн» составило - 1738 случаев лечения в амбулаторных условиях.

Неоплаченными осталась 41 услуга гемодиализа интермиттирующего низкопоточного на сумму 261 582,87 руб.

Обществом подано в Комиссию ходатайство № 1 от 06.02.2023 с требованием о перераспределении объемов. В адрес Общества поступил ответ ТФОМС АО от 01.03.2023 № 496/01-16, в котором указано, что решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 27.01.2023 № 1 установлено итоговое распределение объемов и стоимости медицинской помощи за 2022 год. Изменение объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях не представляется возможным.

Считая решение Комиссии № 1 (к протоколу № 1) от 27.01.2023 в части выделенных объемов медицинской помощи для OOО «Нефролайн» незаконным и необоснованным, заявитель обратился с настоящим заявлением в арбитражный суд. По мнению заявителя, оспариваемое решение было принято без учета фактически оказанных обществом услуг за 2022 год, заявителем было оказана, но не оплачена страховой медицинской организацией помощь по гемодиализу. Решение Комиссии № 1 к протоколу № 1 от 27.01.2023 об уменьшении выделенных объемов было принято уже после фактического оказания медицинских услуг застрахованным пациентам в декабре 2022 г., в результате уменьшения объемов Общество понесло убытки в виде неоплаченной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при реализации Обществом территориальной программы обязательного медицинского страхования. Решением Комиссии № 1 к протоколу № 1 от 27.01.2023 об уменьшении необходимого финансирования на оплату медицинской помощи также были нарушены права граждан на доступное качественное и бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая. Отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи по основанию превышения объема финансирования для оплаты оказанных заявителем медицинских услуг, установленного территориальной программой, медицинская организация не вправе. Комиссией были нарушены критерии при перераспределении объемов медицинской помощи, установленные Приложение № 1 к Правилам ОМС.

Ответчик и третьи лица с требованием общества не согласились, указав, что решение комиссии в оспариваемой части вынесено законно и обоснованно.

Исследовав представленные доказательства, заслушав и оценив доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В силу части 1 статья 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в суд в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.


Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушают ли оспариваемый акт, решение права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом, в силу пункта 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие), то есть в данном случае на комиссию, решение которой оспаривается.

На лице, оспаривающем ненормативный правовой акт, в силу статьи 65 АПК РФ лежит бремя доказывания нарушения оспариваемым актом прав и законных интересов.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 17 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», осуществляя проверку решений, действий (бездействия), судам необходимо исходить из того, что при реализации государственных или иных публичных полномочий наделенные ими органы и лица связаны законом (принцип законности) (статья 6 и часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Решения, действия (бездействие), затрагивающие права, свободы и законные интересы гражданина, организации, являются законными, если они приняты, совершены (допущено) на основании Конституции Российской Федерации, международных договоров Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов, во исполнение установленных законодательством предписаний (законной цели) и с соблюдением установленных нормативными правовыми актами пределов полномочий, в том числе если нормативным правовым актом органу (лицу) предоставлено право или возможность осуществления полномочий тем или иным образом (усмотрение).

Из заявления общества усматривается наличие спора, связанного с определением объемов финансового обеспечения медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления ОМС, в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС, а также участники ОМС, к


которым относятся: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 1 части 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ для целей настоящего федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим федеральным законом организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

В части 2 статьи 15 этого же Закона предусмотрено, что медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети «Интернет».

Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Согласно статье 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования

В соответствии со статьей 37 Закона 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно частям 2, 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункту 121 Правил обязательного

медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), пункту 1.1. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти.


При этом согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ указанные объемы распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих

организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» утверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение).

В состав Комиссии, согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

В соответствии с пунктом 15 Положения персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации.

Как указано в пунктах 16 и 17 Положения, председателем Комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, секретарем Комиссии является представитель территориального фонда.

Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц (пункт 18 Положения).

Согласно пункту 4 Положения Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:

- разрабатывает проект территориальной программы;

- разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

- распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной

программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более 2/3 членов Комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от


количества присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов голос председателя Комиссии является решающим (п.19 Положения). Правомочность Комиссии подтверждается протоколами заседаний.

Состав Комиссии в Архангельской области утвержден распоряжением Правительства Архангельской области от 15.10.2019 № 464-рп в редакции распоряжения Правительства Архангельской области от 26.12.2020 № 562-рп, а также с изменениями, внесенными распоряжениями Правительства Архангельской области от 26.03.2021 № 96- рп, от 27.05.2021 № 203-рп, от 25.01.2022 № 18-рп, от 09.03.2022 № 70-рп, от 02.09.2022 № 534-рп.

Оспариваемое решение принято на заседании комиссии при наличии необходимого кворума, решение принято по вопросам, включенным в повестку дня.

В силу пункта 20 Положения решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории Архангельской области.

В 2021 году была утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования, являющаяся частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 28.12.2021 № 778-пп (далее – территориальная программа).

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, установлен приложением № 1 к территориальной программе.

Согласно положениям части 2 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд.

ООО «Нефролайн эфферентные технологии» включено в реестр медицинских организаций на 2022 год на основании уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 Положения распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Как указано в пункте 9 Положения, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной


доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Пунктом 6, подпунктом 1 пункта 9 Положения, Пунктом 9 Порядка от 30.09.2019 № 6 установлено, что при разработке проекта территориальной программы Комиссией учитываются уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации по данным медицинской статистики.

Согласно пункту 10 Положения медицинскими организациями в целях распределения объемов предоставляются, в том числе, сведения о фактически выполненных объемах медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемах их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций); предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению.

Таким образом, указанные в Уведомлении объемы являются предельными при принятии решения Комиссией о распределении объемов. При этом, нормы права не возлагают на комиссию обязанность устанавливать объемы в количестве согласно предложениям, указанным медицинской организацией в уведомлении.

Пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, предусмотрено, что в соответствии с частью 5 статьи 39.1 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь,


финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам закреплена п. 144 Правил ОМС, п. 4.3 Договора.

При этом, согласно пункту 157 Правил ОМС у медицинской организации наступает обязанность обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов в случае их превышения.

Таким образом, законодательством Российской Федерации право на компенсацию дополнительных затрат, связанных с фактическим оказанием объемов медицинской помощи (с превышением установленных), поставлено в зависимость от исполнения медицинской организацией обязанности обратиться в уполномоченный совещательный орган за корректировкой распределенных объемов медицинской помощи.

Факты отсутствия указанных действий в рассматриваемом случае являются риском деятельности медицинской организации в системе ОМС.

Как следует из материалов дела, с ходатайством об увеличении плановых объемов медицинской помощи общество обратилось в Комиссию 06.02.2023, т.е. уже после заседания комиссии 27.01.2023.

Довод общества о том, что соответствующее обращение об увеличение объемов было подано в Комиссию после получения 24.01.2023 заключения медико-экономической экспертизы с отказами в оплате и подачи разногласий на заключения МЭК судом не принимается, поскольку подача разногласий на заключения МЭК не препятствует реализации права медицинской организации обратиться в Комиссию с заявлением о корректировке распределенных объемов.

Довод общества о том, что решение комиссии от 27.01.2023 об уменьшении выделенных объемов было принято уже после фактического оказания медицинских услуг в декабре 2022 года судом не принимается, поскольку объемы в сторону уменьшения до 1704 и 1699 случая были перераспределены решениями комиссии от 30.11.2022 и 27.12.2022 соответственно. Оспариваемым решением от 27.01.2023 выделенные ранее объемы медицинской помощи оставлены без изменения.

После 30.11.2022 до окончания отчетного квартала 2022 года общество в адрес комиссии с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (в том числе по результатам фактического исполнения выделенных объемов) не обращалось.

Обращение общества в Комиссию с ходатайством об увеличении плановых объемов медицинской помощи от 06.02.2023 не может являться основанием для признания решения комиссии от 27.01.2023 недействительным.

При этом суд соглашается с позицией ответчика о том, что обязанность Комиссии по изменению планируемых объемов медицинской помощи на фактически оказанные по окончании соответствующего периода действующими нормами, регулирующими деятельность Комиссии, не установлена.

Согласно р. 5.3. приложения 27 к тарифному соглашению от 27.12.2021; приложению 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 19.03.2021 № 231н, коды дефекта 1.6.2, 1.6.3 устанавливаются при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема и финансового обеспечения предоставления медицинской


помощи. Санкция за нарушение применяется в размере отказа в оплате (уменьшения оплаты) 100 % медицинской помощи. Выявленные в реестрах счетов нарушения, согласно Порядку № 231н отражаются в акте медико-экономического контроля.

Контроль на МЭК осуществляется в пределах установленной для медицинской организации плановой стоимости и объемов в целом.

По итогам медико-экономического контроля счетов, предъявленных для оплаты, отказано в оплате в связи с превышением объемов и финансового обеспечения по кодам дефектов 1.6.2/1.6.3 на сумму 261 582,87 руб.

Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи, само по себе, не влечет незаконность и необоснованность решений о выделении объемов, в рассматриваемом случае подлежат выяснению вопросы:

инициирования медицинской организацией перераспределения выделенных объемов медицинской помощи;

обоснования медицинской организацией целесообразности перераспределения выделенных объемов медицинской помощи на момент формирования и подачи медицинской организацией соответствующего заявления;

наличия возможности перераспределения Комиссией выделенных объемов медицинской помощи в рамках общих объемов медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

иных обстоятельств, касающихся вопросов планового распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, участвующими в программе обязательного медицинского страхования.

Относительно довода заявителя о распределении объемов медицинской помощи без учета соответствующих критериев суд отмечает следующее.

Критерии распределения и перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи Комиссией определены Положением, частью 10 статьи 36 Федерального закона 326-ФЗ, а также пунктом 9 Порядка предоставления информации членами Комиссии, утвержденным решением Комиссии от 30.09.2019 № 6.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 10 Положения в целях распределения объемов между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями в рамках территориальной программы до 1 января года, на который осуществляется распределение, секретарю Комиссии не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи представляются следующая информация и предложения, в том числе медицинскими организациями:

штатная численность в разрезе профилей (отделений) и врачей-специалистов (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года;

численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в разрезе половозрастных групп и их списочный состав (в электронном виде);

фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций);


предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению.

Согласно пункту 11 Положения распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно. При этом критерии носят декларативный характер. Законодательство Российской Федерации не содержит положений, устанавливающих обязанность разработать и реализовать механизм (систему) распределения объемов медицинской помощи в рамках программы обязательного

медицинского страхования, предусматривающий обязательные для комиссии объективные критерии распределения объемов медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования. Конкретная формула расчета объемов медицинской помощи законодательно не определена.

Решения о распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями включаются в состав тарифного соглашения или принимаются отдельными решениями Комиссии в срок до 30 декабря текущего года. О принятых решениях Комиссия информирует территориальный фонд, исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Решением Комиссии от 30 сентября 2019 г. № 6 утвержден Порядок предоставления информации членами Комиссии, пунктом 9 которого установлено, что с целью оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи,


распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, министерство здравоохранения Архангельской области, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, страховые медицинские организации и медицинские организации направляют в адрес Комиссии соответствующие предложения по корректировке распределения объемов предоставления медицинской помощи, подготовленные с учетом:

изменения численности застрахованных в страховой медицинской организации лиц и (или) их структуры по полу и возрасту;

изменения численности прикрепленных застрахованных лиц, выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи;

повышения заболеваемости по конкретным нозологиям;

изменения маршрутизации пациентов, в том числе по причине закрытия медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций) в соответствии с распоряжениями министерства;

роста инфекционной заболеваемости, чрезвычайных происшествий, техногенных катастроф, стихийных бедствий и т.п., по причине которых резко изменяется объем оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи;

реорганизации или изменения структуры медицинских организаций (открытие/закрытие отделений, увеличение/уменьшением врачебных приёмов, увеличение/уменьшением коечного фонда);

получения лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по объемам предоставления медицинской помощи;

данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

иных причин.

Увеличение объёма медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования должно производиться с учётом критериев распределения объемов медицинской помощи и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Само по себе несогласие медицинской организации с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи (пункт 9 Положения о комиссии, пункт 9 Порядка предоставления информации членами Комиссии), и критериев распределения объемов медицинской помощи (пункт 11 Положения о комиссии) не свидетельствует о том, что принятое Комиссией решение содержит нарушение норм законодательства Российской Федерации.

Положениями Федерального закона № 326-ФЗ, Правил ОМС и Положения о комиссии не установлена обязанность Комиссии распределять объемы медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей медицинских организаций.

Согласно правовой позиции, содержащейся в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.03.2020 № 302-ЭС20-2873 по делу № А33-35920/2018, от 19.09.2019 № 308-ЭС19-16645 по делу № А63-13791/2018 и от 04.06.2019 № 302-ЭС19- 9406 по делу № А19-4819/2018, действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования, носящее императивный характер, не содержит положений, обязывающих органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, помимо имеющегося регулирования, разработать и реализовать механизм (систему) распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, предусматривающий обязательные для комиссии объективные критерии распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.


Как следует из пояснений Комиссии и Фонда, при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения учтена потребность населения по профилям и клинико-статистическим группам медицинской помощи.

На территории Архангельской области услуги заместительной почечной терапии в амбулаторных условиях оказывает 10 медицинских организаций, объемы которым распределены согласно приложению № 7 к решению Комиссии № 1 от 27.01.2023.

Наибольшие объемы по заместительной почечной терапии в амбулаторных условиях были распределены итоговым решением Комиссии следующим медицинским организациям: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области Первая городская клиническая больница имени Е.Е.Волосевич", государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (ФИО5)", общество с ограниченной ответственностью "Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск", общество с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа".

При распределении объемов и финансового обеспечения учитывалось также количество прикрепленного населения, которого заявитель не имеет.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 5, пунктом 6, подпунктом 4 пункта 9, подпунктом 4 пункта 10, подпунктами 3, 6, 7 пункта 11 Положения при распределении объемов подлежат учету следующие критерии: наличие лицензии, транспортная доступность, мощность коечного фонда, наличие соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей, количество диагностических и (или) консультативных услуг, достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи и другие.

Все медицинские организации, включенные в Реестр медицинских организаций на 2022 год, имеют лицензию на осуществление медицинской деятельности.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 4, подпунктом 2 пункта 5, подпунктом 2.3 пункта 10, подпунктом 4 пункта 11 Положения при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи учитываются также показатели эффективности деятельности медицинских организаций, фактический объем медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года, соотношение фактически оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации.

При распределении и перераспределении объемов был учтен средний процент фактического выполнения объемов и финансового обеспечения медицинской помощи по всем медицинским организациям. Доля ООО «Нефролайн эфферентные технологии» в выполнении объемов по заместительной почечной терапии в амбулаторных условиях составила 3% среди 10 медицинских организаций, оказывающих аналогичные виды помощи.

Влияние указанных показателей и критериев, значимых для распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, не имеет формульного и (или) числового выражения и учитывается комплексно, в том числе в рамках остаточного расчетного механизма: распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по приоритетным профилям медицинской помощи, в дальнейшем - распределение по приоритетным медицинским услугам (группам медицинских услуг), в дальнейшем - распределение среди медицинских организация, реализующих приоритетные профили медицинской помощи и приоритетные медицинские услуги, в дальнейшем - распределение в пределах общего объема территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области.


Частью 1 статьи 3 Федерального закона 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (часть 11 статьи 36 Федерального закона 326-ФЗ).

Бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов Российской Федерации (статья 11 БК РФ).

В силу положений статьи 5 БК РФ закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено БК РФ и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 БК РФ установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Размер бюджетных ассигнований бюджета территориального фонда на финансовое обеспечение организации ОМС на территории Архангельской области на 2022 год определен законом Архангельской области от 22.12.2021 № 521-31-ОЗ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».

Распределение субвенций на очередной финансовый год утверждается федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период. Размер субвенции Архангельской области, согласно Федеральному закону «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» от 06.12.2021 № 392-ФЗ установлен в размере 25 670 964,8 млн.рублей.

Средства субвенции, рассчитаны исходя из численности застрахованных лиц в Архангельской области, утвержденного федерального подушевого норматива и коэффициента дифференциации для Архангельской области, исполнение бюджета в 2022 году составило 100%.

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась Комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи.

Заявителем не принято во внимание, что вся стоимость Территориальной программы распределена между медицинскими организациями.

На 09.02.2023 остаток денежных средств подтвержденной субвенции на финансовое обеспечение организации ОМС, не использованной на 01.01.2023, полученной из бюджета ФФОМС, составил 0 руб. После оплаты счетов, выставленных, в том числе в рамках определения решением комиссии от 27.01.2023 окончательных объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, дополнительных средств для перераспределения не выявлено.


Следовательно, дополнительное выделение для общества объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи не представляется возможным.

Таким образом, решения Комиссии по распределению объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективный характер.

Таким образом, при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями предусмотренные статьей 36 Закона № 326-ФЗ и Положением критерии были рассмотрены комиссией комплексно. Иного заявителем не доказано.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой. Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым Комиссией выделены объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.

Довод заявителя о том, что вследствие нераспределения ему комиссией объемов предоставления медицинской помощи соответствующие услуги, оказанные в этот период в сфере ОМС, остались без оплаты, не может быть принят, поскольку с учетом положений части 5 статьи 20 Закона № 326-ФЗ в сфере ОМС медицинские организации действуют на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, поэтому такая медицинская организация имеет право требовать оплаты той медицинской помощи, которая оказана в объеме, предусмотренном договором ОМС, заключаемым в соответствии с частью 2 статьи 39 названного Закона со страховой медицинской организацией.

Само по себе несогласие заявителя с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи (пункт 9 Положения о комиссии, пункт 9 Порядка предоставления информации членами Комиссии), и критериев распределения объемов медицинской помощи (пункт 11 Положения о комиссии) не свидетельствует о том, что принятое комиссией Решение от 27.01.2023 содержит нарушение норм законодательства Российской Федерации.

Таким образом, судом не установлено совокупности обстоятельств, позволяющих признать решение комиссии в оспариваемой части недействительным. Принимая во внимание изложенное, заявление общества удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать обществу с ограниченной ответственностью "Нефролайн эфферентные технологии" в удовлетворении заявления о признании недействительным, проверенного на соответствие нормам действующего законодательства ненормативного правового акта – решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 27.01.2023 № 1 к протоколу № 1 «О внесении изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского расходования Архангельской области на 2022 год между медицинскими организациями и в планы – задания медицинских организаций» с Приложением № 1, Приложением № 7 (таблица 1) к решению комиссии по разработке территориальной программы


обязательного медицинского страхования Архангельской области от 27.01.2023 № 1, Приложением № 114 к решению комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 27.01.2023 № 1 в части распределения объемов предоставления медицинской помощи в амбулаторных условиях и их финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2022 год и в части изменения в планы-задания в отношении ООО "Нефролайн эфферентные технологии" и обязании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области внести корректирующие изменения в Решение № 1 к протоколу № 1 от 27.01.2023 «О внесении изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского расходования Архангельской области на 2022 год между медицинскими организациями и в планы – задания медицинских организаций» и Приложение № 1, Приложение № 7 (таблица 1,13) к решению комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 27.01.2023 № 1, Приложение № 114 к решению комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 27.01.2023 № 1 в части распределения объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях для общества на 2022 год до 1738 и их финансового обеспечения в размере до 11 510 598 руб. 66 коп.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья И.С. Юринская

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 06.03.2023 9:41:00

Кому выдана Юринская Ирина Сергеевна