Решение от 28 октября 2024 г. по делу № А11-9037/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, 19

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А11-9037/2023
28 октября 2024 года
г. Владимир



Резолютивная часть решения объявлена 14.10.2024

В полном объеме решение изготовлено 28.10.2024


Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Давыдовой Н.Ю.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Угрюмовой М.В.

рассмотрел в открытом судебном заседании заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" (601501, Владимирская область, г. Гусь-Хрустальный, ул. Октябрьская, д. 39, ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>), выраженного в решении комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 07.06.2023, в части.


Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания" Ингосстрах-М" (115035, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>).


В судебном заседании приняли участие:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница": ФИО1 – представитель (доверенность от 27.02.2023 № 934/0102 сроком действия один год, диплом, паспорт);

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области: ФИО2 – представитель (доверенность от 01.08.2024 № 05-3482 сроком действия один год, диплом, паспорт);

общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания" Ингосстрах-М": ФИО3 – представитель (доверенность от 15.12.2023 № 366/23 сроком действия по 31.12.2024, диплом, паспорт).


Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" (далее – ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ") обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением (с уточнением от 06.05.2024), в котором просит признать незаконным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС Владимирской области), выраженное в решении комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 07.06.2023 по пунктам: претензию ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" оставить без удовлетворения; ООО "Страховая компания" Ингосстрах-М" филиал в г. Владимире уменьшить финансирование ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" на сумму, определенную актом реэкспертизы.

К участию в рассмотрении дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания" Ингосстрах-М" (далее – ООО "СК "Ингосстрах-М").

В судебном заседании 14.10.2024 представитель ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" поддержал заявленное требование.

ТФОМС Владимирской области и ООО "СК "Ингосстрах-М" представили в материалы дела отзывы с дополнениями, в которых указывают на необоснованность заявленного ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" требования.

Представители ТФОМС Владимирской области и ООО "СК "Ингосстрах-М" в заседании суда поддержали изложенную в отзывах позицию.

Проанализировав доводы участвующих в деле лиц, а также представленные в материалы дела документы, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ", ТФОМС Владимирской области и ООО "СК "Ингосстрах-М" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ООО "СК "Ингосстрах-М" в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ", результат которой отражен в заключении от 21.02.2023 № 40968/1.

Согласно экспертному заключению выявлены нарушения с кодом дефекта 3.2.1.

Не согласившись с результатами экспертизы ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" направило в адрес ООО "СК "Ингосстрах-М" протокол разногласий.

ООО "СК "Ингосстрах-М" письмом от 10.03.2023 № 518 уведомило ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" об оставлении результатов экспертизы без изменения.

ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" направило в ТФОМС Владимирской области претензию с целью обжалования результатов экспертизы, оформленных заключением от 21.02.2023 № 40968/1.

На основании претензии ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" ТФОМС Владимирской области проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой выявлены иные нарушения, допущенные медицинской организацией, с кодом дефекта 3.2.2.

Акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 16.05.2023 № 23 рассмотрен комиссией по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По результатам рассмотрения принято решение от 07.06.2023, согласно которому претензия ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" оставлена без удовлетворения; ООО "СК "Ингосстрах-М" поручено уменьшить финансирование ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" на сумму, определенную актом реэкспертизы.

Не согласившись с решением комиссии от 07.06.2023, ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Оценив в совокупности имеющиеся в материалах дела документы, арбитражный суд считает заявление ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В части 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке № 231н.

На основании пункта 43 Порядка № 231н по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, на основании которого страховой медицинской организацией/территориальным фондом/федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктами 71 - 71.1 Порядка № 231н руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней с даты его получения. При несогласии с заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в страховую медицинскую организацию протокол разногласий.

С учетом пункта 71.4 Порядка № 231н страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий и по итогам рассмотрения направляет медицинской организации повторное заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий страховая медицинская организация может привлекать экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда.

По результатам реэкспертизы (повторный контроль) территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 83 Порядка № 231н).

В соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

В соответствии со статьями 40 - 41 Федерального закона № 326-ФЗ результаты контроля (без конкретизации вида контроля (первичный/повторный)) являются основанием для применения к медицинской организации мер в виде неоплаты и/или штрафа. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, указываются в тарифном соглашении.

Пунктом 74 Порядка № 231н предусмотрено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к настоящему Порядку).

С учетом положений пунктов 83 - 84 Порядка № 231н по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, которое является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией.

Как следует из материалов дела, страховой медицинской организацией ООО "СК "Ингосстрах-М" проведена экспертиза качества медицинской помощи в ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ", по результатам которой составлено заключение от 21.02.2023 № 40968/1. Экспертом установлено нарушение с кодом дефекта 3.2.1.

ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" обжаловало заключение страховой медицинской организации путем направления претензии в ТФОМС Владимирской области.

Проведя повторную экспертизу качества медицинской помощи, ТФОМС Владимирской области произвел замену кода нарушения с установленного страховой медицинской организацией 3.2.1 на 3.2.2 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)".

В оспариваемом решении комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 07.06.2023 страховой медицинской организации поручено уменьшить финансирование медицинской организации на сумму, определенную актом реэкспертизы.

Меду тем, в силу пункта 59 Порядка № 231н в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Таким образом, законодательством об обязательном медицинском страховании установлен запрет на применение страховой медицинской организацией к медицинской организации финансовой санкции за нарушения, которые выявлены исключительно в ходе реэкспертизы.

Материалами дела подтверждается, что ТФОМС Владимирской области в ходе реэкспертизы выявлены нарушения, не установленные ООО "СК "Ингосстрах-М" при проведении экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

Таким образом, решение ТФОМС Владимирской области, выраженное в решении комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 07.06.2023, в части оставления без удовлетворения претензии ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ"; уменьшения обществом с ограниченной ответственностью "СК "Ингосстрах-М" финансирования ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" на сумму, определенную актом реэкспертизы, не соответствует указанным положениям действующего законодательства и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

При таких обстоятельствах, заявление ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" о признании незаконным оспариваемого решения ТФОМС Владимирской области подлежит удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина в размере 3 000 руб. подлежит взысканию с ТФОМС Владимирской области в пользу ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ЦРБ" в связи с ее уплатой последним в доход федерального бюджета по платежному поручению от 27.07.2023 № 62928.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

1. Признать незаконным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области, выраженное в решении комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 07.06.2023, в части оставления без удовлетворения претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница"; уменьшения обществом с ограниченной ответственностью "Страховая компания" Ингосстрах-М" финансирования государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" на сумму, определенную актом реэкспертизы.

2. Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.


Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца со дня его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья Н.Ю. Давыдова