Решение от 11 сентября 2020 г. по делу № А40-55063/2020

именем Российской Федерации


решение

11 сентября 2020 г. Дело № А40-55063/20-89-282

Резолютивная часть решения объявлена 10.09.2020г.

Решение в полном объеме изготовлено 11.09.2020г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Акименко О.А.

протокол судебного заседания вел секретарь судебного заседания Аникеев А.И.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «Ситилаб»

к ответчику Акционерное общество «МАКС-М»

о взыскании задолженности в размере 2 917 221 руб. 47 коп., неустойки в размере 650 853 руб. 85 коп., госпошлины в размере 40 840 руб.

В соответствии со ст. 63 АПК РФ суд проверил полномочия лиц, явившихся в заседание.

в судебное заседание явились:

от истца: ФИО1 по дов. от 20.09.2019 г. (Диплом от 01.07.2019 г.)

от ответчика: ФИО2 по дов. от 01.01.2020 г. (Диплом от 26.06.2004 г.)

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании задолженности в размере 2 917 221 руб. 47 коп., неустойки в размере 650 853 руб. 85 коп., госпошлины в размере 40 840 руб.

Требования заявлены на основании ст. ст. 309-310, 781 ГК РФ, ст.ст. 125,126 АПК РФ.

Истец исковые требования поддержал в полном объеме.

Ответчик против удовлетворения исковых требований возражал по доводам, изложенным в отзыве.

Рассмотрев материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, заслушав мнение лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил, что требования Общества с ограниченной ответственностью «Ситилаб» не подлежат удовлетворению последующим основаниям.

Исходя из материалов дела, между ООО «Ситилаб» (Организация) и АО «МАКС-М», в лице Филиала в г. Самаре, (Заказчик) был заключен договор № 23/630146 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016г., согласно которому организация приняла на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а заказчик в свою очередь принял обязательство оплачивать оказанную медицинскую помощь.

Истец основывает свои требования на том, что за период с 01.01.2017 г. по 31.12.2017г. организация оказала медицинскую помощь по договору на общую сумму 12 413 189,56 руб. Фактическая оплата за указанный период составила 9 495 968,09 руб.

Истец указал, что отказ от оплаты оставшейся части услуг заказчик обосновал превышением лимитов по территориальной программе ОМС (ТПОМС), о чем составлены акты медико-экономического контроля (акты МЭК), подписанные обеими сторонами договора.

Данные акты предусматривают количество и стоимость оказанной истцом медицинской помощи, а также записи о дефектах в предоставленной медицинской помощи, с указанием их кода и расшифровки.

Истец указал, что всеми дефектами медицинской помощи в указанных актах является «Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС по коду 5.6.2», то есть предоставление медицинской помощи с превышением лимитов по терр. программе.

При этом иных дефектов/нарушений в медицинской помощи истца в актах не зафиксировано, претензий к качеству и срокам оказания медицинских услуг у ответчика не имеется.

В соответствии с п. 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках ТПОМС.

Согласно пункта 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС») по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как указывает истец, медицинская организация, включённая в ТПОМС, являющаяся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Превышение объемов оказания медицинской помощи организацией в указанный выше период связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью.

В свою очередь, согласно п. 4.1. договора заказчик обязан оплачивать оказанную медицинскую помощь до 18 числа каждого месяца включительно.

Кроме того, в силу п. 4.2 договора заказчик обязан направлять в организацию до 28 числа каждого месяца включительно аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование от организации.

При этом пунктом 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Отсутствие оплаты оказанных услуг послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее -типовой договор).

Договор, заключенный истцом с ответчиком, согласован сторонами. В договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения договора, в материалы дела не представлено. Также материалами дела не подтверждается, что договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ «Об ОМС») указанный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации.

В силу ст. 37 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном данным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС»).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», п. 4.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).

Между истцом и ответчиком был заключен договор № 23/630146 от 01.01.2016г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В п. 4.1 договора указано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС».

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее также ОМС), в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Согласно ч. 10 ст. 36 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением КРТП между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Вышеуказанная комиссия согласно пп. 2 п. 4 Положения о КРТП распределяет объемы предоставления медицинской помощи до 01 января года, на который осуществляется распределение; решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые КРТП в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения).

Согласно с ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением КРТП. Аналогичная норма закреплена в п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования оплате подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

В соответствии с п. 4.1 типовой формы договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н) страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (объемы медицинской помощи фиксируются в приложении 1 к указанному типовому договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Согласно ч.1 ст.40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Во исполнение требований федерального законодателя приказом ФФОМС от 1 декабря 10 года № 230 утвержден Порядок, в приложении 8 к которому приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Пункт 9 Приказа №230, определяя цели медико-экономического контроля (МЭК), в подпункте 5 одной из целей МЭК установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом согласно той же норме при МЭК проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу 4.9-10 ст.40 Закона об ОМС, результаты медико-экономического контроля, оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом, и по результатам контроля применяются меры, предусмотренные ст.41 данного закона.

В соответствии со ст. 41 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления

медицинской помощи. Т.е. законодательно установлена императивная норма, запрещающая оплату медицинской помощи сверх установленных объемов.

Таким образом, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе.

При этом основания для отказа в оплате или уменьшения размера оплаты предусмотрены перечнем Приложения №8 к Приказу №230.

П.5.3 указанного перечня озаглавлен «Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС», частным случаем которых является п.5.3.2, устанавливающий такое нарушение, как предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до числа каждого месяца включительно.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и ТФОМС Самарской области по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

На основании вышеизложенного суд приходит к выводу, что отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, является правомерным.

Кроме того, в силу п.5.3.2 Приложения выявление предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, к ответчику применяются санкции в виде 100% отказа в оплате таких случаев.

В силу п.68 Приказа №230 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи.

Как следует из имеющихся в материалах дела актов МЭК, ответчик выявил случаи предъявление истцом к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии, т. е. именно нарушения, предусмотренные п.5.3.2 перечней нарушений, изложенных в Приложении №8 к приказу №230 и Приложения 15 к тарифному соглашению.

Указанные акты были подписаны ответчиком без замечаний и возражений.

Своим правом на обжалование актов МЭК путем подачи письменной претензии в ТФОМС Самарской области, предусмотренной ст.42 Закона об ОМС и нормами раздела XI приказа №230, истец не воспользовался.

Таким образом, ответчик исполнил все требования, императивно установленные нормами закона об ОМС и принятых во исполнение этого закона нормативно-правовых актов.

Довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полюсы обязательного медицинского страхования и вынужден оказать медицинскую помощь в объёме, превышающим установленный Комиссией противоречит действующему законодательству.

В силу пункта 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Судом установлено, что истцом допущено нарушение существенных условий договора, превышены как объемы оказания медицинской помощи, так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что истцом не представлено в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Статьей 307 Гражданского кодека Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс) установлено, что в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе.

В соответствии со статьёй 401 Гражданского кодекса, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и с требованиями закона, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иным обычно предъявляемым требованиям. Односторонний отказ от обязательств не допускается.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности, каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами, никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Согласно ст. 65 АПК РФ - каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

На основании вышеизложенного, у суда не имеется оснований для удовлетворения исковых требований в полном объеме.

Государственная пошлина подлежит распределению в порядке ст.110 АПК РФ.

Суд, руководствуясь ст.ст. 309-310, 779, 781 ГК РФ, ст.ст. 4, 65, 75, 110, 123, 137, 156, 170, 171, 176 АПК РФ,

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья О.А. Акименко