Решение от 23 октября 2025 г. по делу № А27-11547/2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

КЕМЕРОВСКОЙ  ОБЛАСТИ


Дело №А27-11547/2025



Р Е Ш Е Н И Е

именем Российской Федерации


24 октября 2025 г.                                                                                                   г. Кемерово

Резолютивная часть решения объявлена 13 октября 2025 г.

Решение в полном объеме  изготовлено 24 октября 2025 г.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи        Бородынкиной А.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем        Трифоновой Е.С., 

рассмотрел в открытом судебном заседании при участии:

представителя заявителя по доверенности от 26.05.2025 №18                         ФИО1, ФИО2 по доверенности от 06.10.2025,

ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса по доверенности от 06.07.2025 №8          ФИО3, ФИО4 по доверенности от 06.10.2025,

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» ФИО5 по доверенности от 10.12.2024,              

заявление общества с ограниченной ответственностью «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Кемерово

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Кемерово

о признании недействительным решения от 15.04.2025 №ИХ/1980,

заинтересованное лицо: общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Москва в лице Кузбасского филиала общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС»,

у с т а н о в и л:

В Арбитражный суд Кемеровской области 30.05.2025 поступило заявление общества с ограниченной ответственностью «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка (ООО «ЦОЗСР «Красная горка») о признании недействительным решения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (ТФОМС, Фонд) от 15.04.2025 №ИХ/1980 в части уменьшения соответствующих сумм выплат, подлежащих оплате за оказанную медицинскую помощь, на общую сумму 103 781,98 руб. в связи с неверным указанием диагноза болезни.

В обоснование своих требований заявитель указывает, что Фонд пришел к неверному выводу об ошибочном указании обществом диагноза пациентов, основным является тот диагноз, симптомы которого стали причиной обращения пациента за профильной медицинской помощью, что, в свою очередь, отражено лечащим врачом в медицинской документации каждого из 10 пациентов – это отсутствие наступление беременности в течение определенного периода. В спорных 10 случаях пациентов, нет оснований утверждать, что диагноз «N 97/8 Бесплодие женское, другие формы» является неверным, в то время как рекомендуемый страховой медицинской организацией и Фондом диагноз «Искусственное оплодотворение» фактически является методом лечения такого заболевания как бесплодие, а не диагнозом.

От ООО «АльфаСтрахование – ОМС», ТФОМС поступили отзывы, содержащие возражения на заявленные требования, основанные на том, что решение фонда основано на заключении квалифицированных экспертов, состоящих в реестре экспертов качества медицинской помощи, соответствующих всем квалификационным требованиям.

В настоящем судебном заседании представитель заявителя на требованиях настаивала по доводам, изложенным в заявлении.

Представители заинтересованных лиц возражали против заявленных требований по доводам, изложенных в отзывах.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей сторон, суд установил следующее.

Страховой медицинской организацией ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проведена экспертиза качества медицинской помощи, проводимой ООО «ЦОЗСР «Красная горка», по медицинским картам пациентов №№ 1182, 1074, 315, 543, 1268, 757, 1210, 989, 705, 1145, по результатам которой вынесено экспертное заключение (протокол) от 28.12.2024 и заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 31.03.2025 №5446580.

что приводит к уменьшению оплаты за оказанную медицинскую помощь на общую сумму 103 781,98 руб

В связи с несогласием с результатами указанной экспертизы качества оказания медицинской помощи ООО «ЦОЗСР «Красная горка» 21.02.2025 обратилось в Фонд с претензией № 8/2025. ТФОМС провел повторную экспертизу (экспертное заключение (протокол) от 31.03.2025), вынес заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 07.04.2025 № 03-060736.

На основании указанного заключения ТФОМС 15.04.2025 принято решение № ИХ/1980, в котором выводы Фонда совпали с экспертным заключением специалистов страховой медицинской организации, в частности, об обоснованности применения кода дефекта 3.1.1 (установление неверного диагноза) соответствующего раздела приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н.

Не согласившись с решением Фонда, ООО «ЦОЗСР «Красная горка» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение, или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом, в силу требований части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность по доказыванию соответствия ненормативного акта, действия (бездействия) по закону возлагается на орган, принявший акт, совершивший действие; обязанность по доказыванию нарушения прав и законных интересов возлагается на лицо, обратившееся в суд за признанием акта недействительным, действия (бездействия) незаконным.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации (часть 1 статьи 2 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС).

Статьей 9 Закона об ОМС установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

 В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля является обязанностью страховой медицинской организации.

Правоотношения ООО «ЦОЗСР «Красная горка» и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым на основании типовой формы, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н, а также нормативными актами в сфере обязательного медицинского страхования, в частности: Законом об ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок №231н).

В соответствии с п. 3 ч.2 ст. 20, п. 2 ч. 3 ст. 39 Закона об ОМС, п. 7.3 договора, п. 35 Порядка №231н страховые медицинские организации обязаны проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, а медицинские организации, соответственно, обязаны предоставлять страховым медицинским организациям (далее - СМО) и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2. ст. 40 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона об ОМС медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 6 статьи 40 Закона об ОМС экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно правовой позиции, изложенной в пункте 37 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024), правовая оценка акта экспертизы качества оказания медицинской помощи может быть дана арбитражным судом только при оспаривании решения или заключения территориального фонда, в основу которого положен указанный акт экспертизы. В случае, если предметом рассмотрения является именно законность акта экспертизы качества оказания медицинской помощи, то такой спор не подлежит рассмотрению в арбитражном суде. Вместе с тем при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда, в основу которого положен акт экспертизы качества оказания медицинской помощи, она вправе обжаловать это решение или заключение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона об ОМС).

В силу части 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В силу части 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая уплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО, Фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 147 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н, действовавших в спорный период, определен перечень обязательных сведений, которые должен содержать реестр счета на оплату медицинской помощи, а именно: в соответствии с подпунктом 6 - сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, включая основной диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ).

Как следует из материалов дела, между медицинской организацией, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ТФОМС заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 114 от 09.08.2024, согласно которому учреждение обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а СМО обязуется оплатить указанную медицинскую помощь (пункт 1.1 Договора).

Фонд, страховая медицинская организация вправе получать от медицинской организации сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, информацию о режиме работы Учреждения, видах оказываемой им медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены Договором, осуществлять проверку их достоверности (пункты 3.1, 4.1 Договора).

Также Фонд, СМО вправе при выявлении нарушений Учреждением обязательств, установленных Договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Учреждением медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств и уплаты Учреждением штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (пункты 3.3, 4.3 Договора).

В ООО «ЦОЗСР «Красная горка» в 2024 году застрахованные лица получали лечение по программе ОМС, а именно: высокотехнологичную медицинскую помощь с целью использования вспомогательных репродуктивных технологий (искусственное оплодотворение методом ЭКО), что следует из медицинских карт амбулаторных больных (пациенток) №№ 1182, 1074, 315, 543, 1268, 757, 1210, 989, 705, 1145. На протяжении всего периода лечения медицинской организацией пациенткам выставлен диагноз по МКБ-10: «N97.8 Другие формы женского бесплодия», пациентке (карта № 989) - «N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции».

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в установленном порядке проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой подготовлено 10 заключений, содержащих сведения о выявленном дефекте с кодом 3.1.1 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предусмотренного Порядком №231н, а именно: установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Не согласившись с выводами экспертизы по всем случаям лечения, ООО «ЦОЗСР «Красная горка» обратилось в Фонд с претензиями, по результатам рассмотрения которых Фондом в соответствии с положениями Порядка № 231н проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

Согласно Решению ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса от 15.04.2025 № ИХ/1980 заключения экспертов, привлеченных Фондом, после проведения повторной ЭКМП совпали с экспертными заключениями экспертов качества медицинской помощи, привлеченных страховой медицинской организацией, по всем случаям лечения, выявив код дефекта 3.1.1., предусмотренного Порядком № 231н, по которому к медицинской организации применена финансовая санкция в виде уменьшения размера оплаты с применением коэффициента неоплаты 0,1 в соответствии с Правилами ОМС (пункт 154, Раздел 3 «Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи» приложения №5).

Основным выводом экспертов послужило то, что выставленный в медкартах диагноз МКБ-10 N97 «Женское бесплодие» является неверным, в то время как верным является диагноз по МКБ-10 «Z31.1 Искусственное оплодотворение», поскольку именно указанный диагноз послужил основанием для обращения пациенток в данную медицинскую организацию.

В экспертных заключениях, в частности, указано следующее: «...Рубрикация диагноза не соответствует правилам формулировки заключительного диагноза. Основной диагноз - это нозологическая форма (единица), имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу которого проводится лечение. Не допускается указание в качестве основного заболевания тех нозологических единиц, которые были диагностированы на более ранних этапах лечебно - диагностического процесса, но которые не оказали влияния на текущей эпизод лечебно - диагностического процесса...».

С доводами заявителя суд не соглашается на основании следующего.

Согласно части 5 статьи 70 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием (часть 6 статьи 70 Федерального закона №323-ФЗ).

Согласно пункту 17  части 1 статьи 2 Федерального закона №323-ФЗ состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 55 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма.

Согласно пункту 8 Порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденного приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 803н (порядок ВРТ), базовой программой вспомогательных репродуктивных технологий является экстракорпоральное оплодотворение (программа ЭКО).

Согласно пункту 10 Порядка ВРТ показаниями для проведения программы ЭКО являются: а) неэффективность лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше; б) состояния, при которых эффективность лечения бесплодия при применении программы ЭКО выше, чем при применении других методов; в) наследственные заболевания, для предупреждения которых необходимо преимплантационное генетическое тестирование, независимо от статуса фертильности; г) сексуальная дисфункция, препятствующая выполнению полового акта (при неэффективности ИИ); д) ВИЧ-инфекция у дискордантных партнеров, независимо от статуса фертильности.

Суд соглашается с заявителем, что указанные нормы определяют ВРТ как методы лечения бесплодия женщин. В то же время, рекомендуемый диагноз с кодом МКБ-10 для искусственного оплодотворения Z31.1 используется для документирования случаев, когда пациентке проводится процедура искусственного оплодотворения, будь то экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), внутриматочная инсеминация (ВМИ) или другие методы.

Так, в соответствии с положениями Приказа Минздрава РФ от 27.05.1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра», органам и учреждениям здравоохранения с 01.09.1999 предписано осуществить переход на МКБ-Х, как единый международный нормативный документ для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра версия 2.27 от 02.09.2024 (МКБ-10) – это базовый справочник для учета причин обращений населения в медицинские учреждения, учета заболеваемости и причин смерти.

Исходя из самого терминологического определения МКБ-10, диагнозом может явиться не только болезнь, травма, внешняя причина, но и иные обстоятельства: состояние, фактор, обращение.

Так, диагноз Z31.1 «Искусственное оплодотворение» соотносится с рубрикой Z31 «Восстановление и сохранение детородной функции» блока Z30-Z39 «Обращения в учреждения здравоохранения в связи с обстоятельствами, относящимися к репродуктивной функции» класса XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения».

Искусственное оплодотворение (Z31.1) не является заболеванием, но является восстановлением детородной функции (Z31). Восстановление детородной функции, в свою очередь, является целью обращения в связи с обстоятельствами, относящимися к репродуктивной функции (Z30-Z39).

Как следует из примечаний к классу XXI МКБ-10 «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения», рубрики Z00-Z99 предназначены для тех случаев, когда в качестве «диагноза» или «проблемы» указаны не болезнь, травма или внешняя причина, относящиеся к разделам А00-Y89, а иные обстоятельства получения медицинской помощи.

С целью актуализации методологических подходов к оплате медицинской помощи за счет средств ОМС в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, Минздрав России совместно с Федеральным фондом ОМС разработал Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Данные рекомендации используются в практической деятельности организациями в сфере ОМС, в них освещены и разъяснены спорные и сложные вопросы по оплате медицинской помощи; Методические рекомендации ежегодно обновляются.

Так, в спорный период применялись положения Письма Минздрава России от 19.02.2024 № 31-2/200 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (вместе с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», утв. Минздравом России № 31-2/200, ФФОМС № 00-10-26-2-06/2778 19.02.2024).

Согласно разделу 2 «Основные подходы к оплате медицинской помощи по клинико-статистическим группам (КСГ)», установлено, что для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации.

В данных случаях поводом для обращения пациенток в медицинскую организацию явились не диагностика заболевания или состояния, а проведения искусственного оплодотворения, что соответствует МКБ Z31.1, и это должно было найти отражение в документации. Основной диагноз – это нозологическая форма (единица), имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, по поводу которого проводится лечение.

Как усматривается из медицинских карт пациенток, для того, чтобы получить услугу по проведению процедуры ЭКО за счет средств ОМС, пациентке нужно получить направление на данную услугу из Минздрава Кузбасса, а также собрать обширный перечень медицинских обследований и осмотров, лабораторных анализов. Во всех медицинских документах, собранных застрахованным лицом, на момент обращения пациента в ООО «ЦОЗСР «Красная горка» уже был указан диагноз по МКБ: «N97.8 Другие формы женского бесплодия».

Вместе с тем, поступая в медицинскую организацию, пациентка имеет конкретную и единственную цель – получение процедуры ЭКО, и в полном соответствии с разделами МКБ-10 является целью ее обращения в связи с обстоятельствами, относящимися к репродуктивной функции (Z30-Z39), а именно – восстановлением детородной функции (Z31), которым и является искусственное оплодотворение (Z31.1). Таким образом, в оцениваемом экспертами периоде с момента обращения пациентки в медицинскую организацию до её выписки целью обращения и соответственно диагнозом является  искусственное оплодотворение (Z31.1).

Возражения заявителя о том, что диагноз, выставленный застрахованному лицу единожды, не должен меняться на протяжении всего периода лечения и наблюдения,  опровергаются данными медицинских карт застрахованных лиц, исследованных судом в ходе судебного разбирательства, из которых усматривается, что диагноз у пациенток менялся в период пребывания в медицинской организации, например, словесное описание заключительного диагноза на момент окончания наблюдения пациенток было указано медицинской организацией как «Состояние после криопереноса в естественном модифицированном цикле»,  «Беременность раннего срока после криопереноса в естественном модифицированном цикле», «неудачная попытка после криопереноса».

Также в своих пояснениях заявитель указывал, что диагноз с кодом Z31.1 указывается медицинской организацией в случаях, указанных в подпунктах «в» и «д» пункта 10 Порядка ВРТ. Вместе с тем, положения указанного порядка не содержат указаний и разъяснений о том, что лишь в указанных случаях пациенткам в качестве диагноза должен быть указан код Z31.1.

Согласно ч.7 ст.40 Закона «Об ОМС» экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с представленными в материалы дела доказательствами, подтверждающими должный уровень квалификации экспертов, как привлечённых страховой медицинской организацией (ФИО6), так и ТФОМС (ФИО7), экспертизы качества медицинской помощи и заключения проведены опытными врачами, медицинскими специалистами высокой квалификации с большим опытом работы, обладающими специальными экспертными познаниями в области медицины профильного направления, в полном соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. Следовательно, сомневаться в правильности, полноте и достоверности экспертных выводов и заключений у суда нет оснований.

Заявителю в ходе судебного разбирательства разъяснено, что иным допустимым доказательством, опровергающим выводы представленной внесудебной экспертизы, может быть только иное заключение экспертов, полученное в ходе производства судебной экспертизы. Однако ходатайств о проведении судебной экспертизы ООО «ЦОЗСР «Красная горка» не заявлено.

Кроме того, суд соглашается с доводами заинтересованного лица о том, что неверное указание диагноза в медицинских картах пациентов в период нахождения на лечении в медицинской организации искажает достоверность медико-статистической информации.

Достоверные и корректные данные статистических показателей в медицине являются основой для подготовки управленческих решений по определению стратегии развития тех или иных отраслей здравоохранения в рамках Национальных проектов, в том числе, планирования бесперебойного и достаточного финансирования из средств ОМС необходимого количества процедур ЭКО.

С учетом изложенного суд приходит к выводу, что выводы ТФОМС о надлежащем, верном диагнозе не опровергнуты заявителем в ходе судебного разбирательства, соответственно, решение ТФОМС от 15.04.2025 №ИХ/1980 признано судом  соответствующим действующему законодательству, оснований для его признания незаконным и отмены оспариваемого решения не имеется.

Кроме того, расчет сумм к оплате оказанных медицинских услуг, расчет сумм финансовых санкций в виде уменьшения оплаты (неоплаты) в размере 103 781,98 руб., оплата медицинских услуг произведены страховой медицинской организацией, которая не является ответчиком по заявленному предмету требований. Обоснованность примененных финансовых санкций в виде уменьшения оплаты медицинской помощи не относится к предмету настоящего судебного разбирательства.

При таких обстоятельствах, заявленные требования удовлетворению не подлежат.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины при обращении в суд с настоящим заявлением суд относит на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180, 181, 199, 200, 201  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

В удовлетворении заявления отказать.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины отнести на общество с ограниченной ответственностью  «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка».

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.


Судья                                                                                                 А.Е. Бородынкина